城市醫(yī)療聯(lián)合體評價(jià)考核現(xiàn)狀、問題及思考

■ 周淑娟 韋 波②

圍繞構(gòu)建“整合型醫(yī)療服務(wù)體系”這一重要目標(biāo)，開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，不僅是應(yīng)對各種醫(yī)療問題及挑戰(zhàn)的有力措施，更是當(dāng)下各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的主流趨勢。城市醫(yī)聯(lián)體作為在城市實(shí)施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要載體之一，國內(nèi)外均已存在相關(guān)方面的研究與實(shí)踐。各地區(qū)在實(shí)際情況和環(huán)境因素各異的影響下，所建設(shè)的城市醫(yī)聯(lián)體可能存有相異之處，對應(yīng)設(shè)置的評價(jià)指標(biāo)、采用的評價(jià)體系也可能因研究需要和價(jià)值取向而有所差別，導(dǎo)致最終評價(jià)結(jié)果存在一定差異。因此，構(gòu)建適用于城市醫(yī)聯(lián)體的考核評價(jià)體系是準(zhǔn)確評判其運(yùn)行效率和實(shí)際效果的重要保障。本文就國內(nèi)外城市醫(yī)聯(lián)體的考核評價(jià)及相關(guān)實(shí)踐展開研究，為城市醫(yī)聯(lián)體考核評價(jià)體系的后續(xù)研究提供借鑒和指引。

1 城市醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)

醫(yī)療集團(tuán)是在城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。在設(shè)區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合若干城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級醫(yī)院、專業(yè)康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等），形成“1+X”模式[1]。通過城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人才培育支持、醫(yī)藥技術(shù)對口幫扶、診療結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)、服務(wù)銜接等互動合作，實(shí)現(xiàn)引領(lǐng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源自上而下流通，促進(jìn)區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升。

多個(gè)具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)院和多個(gè)投資、管理類機(jī)構(gòu)，通過合資、兼并、聯(lián)合、合并、重組或股權(quán)投資等合作形式，以牽頭醫(yī)院單位為核心，以財(cái)產(chǎn)所有權(quán)、資金關(guān)系、技術(shù)、運(yùn)營管理等為紐帶形成聯(lián)合體。可根據(jù)自身?xiàng)l件實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)籌配置、集中管理，或在不共同持有資產(chǎn)的前提下簽訂契約組建集團(tuán)，共享資源。

2 國外部分國家城市醫(yī)聯(lián)體評價(jià)實(shí)踐

醫(yī)聯(lián)體實(shí)際上屬于我國為構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系、助力分級診療而發(fā)展出特有的整合醫(yī)療資源形式。區(qū)別于國內(nèi)使用醫(yī)聯(lián)體這一表述，在大部分國家和地區(qū)及其學(xué)者的研究或?qū)嵺`中，普遍使用“醫(yī)療資源整合”這一概念。國外對于醫(yī)療資源整合評價(jià)的研究和實(shí)踐起步較早，在評估工具、評估方法及整合效果評價(jià)方面開展研究較多[2]?？傮w而言，各國構(gòu)建的評價(jià)體系或標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)存有差異，但通過評價(jià)體系或標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制衛(wèi)生費(fèi)用、優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)分級轉(zhuǎn)診的目的是一致的。

2.1 美國：以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)的評價(jià)體系

早在20世紀(jì)初，美國便已對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施相關(guān)評審工作，其成立的專業(yè)評定機(jī)構(gòu)、研制的一系列評價(jià)指標(biāo)體系或標(biāo)準(zhǔn)，在國際上獲得了較高的認(rèn)可度和使用率。

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）[3]于1988年設(shè)立國際聯(lián)合委員會（JCI），為全球范圍內(nèi)的國家或地區(qū)提供評審標(biāo)準(zhǔn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)突出以患者為中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理兩個(gè)部分，主要由200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)和168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，包含1000多個(gè)衡量要素，在審查、匯總、決策3個(gè)評審環(huán)節(jié)中，評審員不僅需要依照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，而且需要對給出的分?jǐn)?shù)予以合理說明[4]。因此，JCI標(biāo)準(zhǔn)具備鮮明的嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化、動態(tài)調(diào)整等特點(diǎn)，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面持續(xù)改進(jìn)，提供令患者滿意的醫(yī)療服務(wù)。

國際醫(yī)療質(zhì)量體系（IQIP)作為醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控性指標(biāo)體系，通過科學(xué)驗(yàn)證將250項(xiàng)有效指標(biāo)劃分為急性病治療、慢性病治療、精神病康復(fù)治療、家庭保健4個(gè)臨床范疇[5]。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行指標(biāo)選取，將指標(biāo)評價(jià)的相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)定期上傳至評價(jià)機(jī)構(gòu)獲得分析反饋報(bào)告。同時(shí)，受評醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，實(shí)時(shí)共享信息數(shù)據(jù)，以此促進(jìn)受評醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)。目前，在國際上已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可。

美國最佳醫(yī)院評價(jià)體系（America’s best hospitals)以美國醫(yī)院學(xué)會(AHA)年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫和美國醫(yī)保局的年度分析數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，從平衡角度出發(fā)，致力于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三位一體的維度框架來計(jì)算綜合指數(shù)值，即“醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)(the index of hospital quality，IHQ)”[5]。

2.2 英國：臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟評估體系和質(zhì)量與結(jié)果框架

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）所采取的評價(jià)體系為臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟評估體系。該評價(jià)體系既能與國民衛(wèi)生系統(tǒng)宗旨相呼應(yīng)，又能夠針對目前英國醫(yī)療資源供需矛盾緊張、候診時(shí)間冗長等問題，著重突出財(cái)務(wù)表現(xiàn)、生產(chǎn)效率、候診時(shí)間和臨床質(zhì)量四大維度，同時(shí)將管理運(yùn)行制度、體系運(yùn)行能力、服務(wù)效率評價(jià)納入體系。2004年，為完善相關(guān)激勵機(jī)制，NHS通過購買全科醫(yī)療服務(wù)的合同，初步構(gòu)建初級衛(wèi)生保健質(zhì)量與結(jié)果框架（quality and outcomes framework，QOF）并予以實(shí)施。根據(jù)每年工作量、疾病發(fā)病率、政策重點(diǎn)對具體的指標(biāo)數(shù)量、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容予以多次調(diào)整和修改。截至2014年， QOF僅包含2個(gè)領(lǐng)域（臨床、公共衛(wèi)生）的81項(xiàng)指標(biāo)、共計(jì)559分[6]。QOF不同于標(biāo)準(zhǔn)意義的醫(yī)療服務(wù)體系績效考核評估體系，其實(shí)質(zhì)上可歸屬于對提供了高質(zhì)量服務(wù)的全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵的激勵系統(tǒng)，即支付總額的75%仍然采取按人頭支付方式，余下的25%則是根據(jù)QOF計(jì)算結(jié)果獲得撥款，其中20%來自于績效工資，另外5%用于強(qiáng)化服務(wù)合同中提供更多的專科護(hù)理[7]。

2.3 日本：醫(yī)院質(zhì)量評審體系

日本政府主要通過以《醫(yī)療法》為基礎(chǔ)的法律體系對日本醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)管[8]。在日本醫(yī)療服務(wù)體系的評價(jià)方面，主要通過設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量評審的評價(jià)體系進(jìn)行相關(guān)績效評價(jià)。遵循“對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行學(xué)術(shù)、中立的評價(jià)”目的[8]，以書面審查與訪問審查相結(jié)合的形式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各方面功能、具體運(yùn)營情況，借助獲取的具體數(shù)據(jù)多角度進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的問題及不足，繼而有針對性地提出意見、制定解決方案。具體過程：首先，使用醫(yī)院調(diào)查表、各部門科室調(diào)查表、診治能力調(diào)查表、財(cái)務(wù)經(jīng)營調(diào)查表和出院患者調(diào)查表對醫(yī)院的現(xiàn)況進(jìn)行評價(jià)，反映所評價(jià)醫(yī)院的基本功能；第二，在充分尊重醫(yī)院自主權(quán)和充分肯定醫(yī)院自我發(fā)展能力的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院提出本院目前存在的問題及解決的對策；最后，評審調(diào)查者根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)、分析原始數(shù)據(jù)和自評結(jié)果客觀地進(jìn)行評價(jià)[4]。

3 國內(nèi)城市醫(yī)聯(lián)體評價(jià)實(shí)踐

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初顯成效，但總體上仍處于新興發(fā)展階段，因此醫(yī)聯(lián)體考核評價(jià)相關(guān)的研究文獻(xiàn)數(shù)量和研究深度亟需提升，而城市醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中不可缺少的實(shí)施載體之一，所對應(yīng)的評價(jià)研究同樣不足。現(xiàn)階段，我國對城市醫(yī)聯(lián)體所采用的績效評價(jià)方法主要來源于以往對公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、療養(yǎng)院等單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)方法和評價(jià)工具。常用的績效評價(jià)方法主要有平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、功能整合量表、臨床微系統(tǒng)評估工具、通用評估框架等[2]。雖然評價(jià)方法種類繁多，但城市醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)整體，其評價(jià)內(nèi)容和范圍不同于單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)，而應(yīng)涵蓋整體、內(nèi)部組織及成員多層次。通過參考、借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)方法能夠獲得一定的啟發(fā)，但是在實(shí)際運(yùn)用過程中適配性、可行性有限，需要有專家學(xué)者從中協(xié)助。除上述評價(jià)方法外，部分城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)單位在實(shí)踐中建立了與自身相匹配的考核評價(jià)方法和指標(biāo)體系，為構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體相關(guān)考核評價(jià)體系提供了有益的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.1 深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)

深圳羅湖區(qū)政府初步探索以健康價(jià)值為導(dǎo)向的城市醫(yī)療集團(tuán)績效考核評價(jià)指標(biāo)，共制定了健康、運(yùn)行、管理3個(gè)績效維度16個(gè)方面的指標(biāo)體系。通過信息中心采集獲取上述指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行不同時(shí)期對比，同時(shí)設(shè)置加減分項(xiàng)目，考核結(jié)果與薪酬、任命、財(cái)政補(bǔ)償?shù)葤煦^。該體系重點(diǎn)突出集團(tuán)內(nèi)部橫向錯(cuò)位發(fā)展和縱向分工協(xié)作，將功能從“疾病治療組織”向“健康維護(hù)組織”轉(zhuǎn)變[9]。

3.2 上海新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體

上海新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在2011年構(gòu)建的1．0版“以疾病治療為中心”松散型醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，于2018年1月通過建立“一核二翼三會一支撐”（即“1231”模式）的組織架構(gòu)，升級為“以健康為中心”的2．0版緊密型醫(yī)聯(lián)體，圍繞問題、需求、效果三大導(dǎo)向，實(shí)施以健康管理、分級診療、醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)保監(jiān)管4個(gè)維度為重點(diǎn)的績效管理[10]。績效考評的結(jié)果依據(jù)上述維度所含指標(biāo)得出，突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度的重要性。

3.3 湖州市城市醫(yī)聯(lián)體

浙江省湖州城市醫(yī)聯(lián)體立足于升基層、提效率、顯高峰和提升滿意度4個(gè)維度，構(gòu)建并完善包含20項(xiàng)城市醫(yī)聯(lián)體績效評價(jià)指標(biāo)的評價(jià)體系。遵循“兩結(jié)合兩掛鉤”原則，即積極推動醫(yī)聯(lián)體績效考評與三級醫(yī)院績效評估、社會及民眾評價(jià)分別相結(jié)合，考核結(jié)果既與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、財(cái)經(jīng)投付、醫(yī)保結(jié)算、榮譽(yù)評定掛鉤，又與管理者的薪酬獎罰、成員的工資獎金相掛鉤[11]。通過充分運(yùn)用績效考核結(jié)果進(jìn)行反饋，有利于促進(jìn)建設(shè)單位及時(shí)動態(tài)調(diào)整目標(biāo)、把握建設(shè)進(jìn)度、制定應(yīng)對措施。

4 我國城市醫(yī)療聯(lián)合體問題分析

4.1 評價(jià)主體的納入范圍較窄

目前，在包括城市醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的大部分醫(yī)療服務(wù)體系的考核評價(jià)中，評價(jià)主體一般包括政府、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、評審機(jī)構(gòu)或?qū)＜?，而醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的工作人員與患者作為評價(jià)主體參與相關(guān)評價(jià)的情況并不多見。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對所在的體系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的評價(jià)，在秉承國家指示精神的同時(shí)，往往圍繞體系或機(jī)構(gòu)的發(fā)展角度開展，評價(jià)過程具有主觀意動性，當(dāng)與內(nèi)部工作人員的溝通協(xié)調(diào)不順暢時(shí)，容易挫傷員工積極性、降低工作質(zhì)量和服務(wù)效率，相關(guān)評價(jià)指標(biāo)也失去原有價(jià)值，導(dǎo)致管理者與其關(guān)系緊張甚至引發(fā)嚴(yán)重內(nèi)部矛盾。

4.2 評價(jià)內(nèi)容的全面性有待提升

在考核對象設(shè)置方面，臨床科室與非醫(yī)學(xué)科室的考核關(guān)注程度不一致，優(yōu)勢學(xué)科、重點(diǎn)學(xué)科、特色學(xué)科、需扶持學(xué)科的考核評價(jià)未能充分體現(xiàn)，部分科室的歸類劃分缺乏科學(xué)性，整體上難以體現(xiàn)公平性。在評價(jià)指標(biāo)制定方面，過于理想化而未能考慮科室實(shí)際情況。城市醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)整體，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部門崗位眾多，所對應(yīng)的工作職能要求亦不相同。財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)之間缺乏有效衡量，未考慮各部門科室的差異性而使用相同的指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行衡量、指標(biāo)的遴選與權(quán)重的衡量過于籠統(tǒng)、指標(biāo)的數(shù)量與維度控制不當(dāng)?shù)葐栴}都將嚴(yán)重影響考核評價(jià)結(jié)果科學(xué)性與合理性，難以有效實(shí)現(xiàn)考核目的。

4.3 信息化平臺有待完善

一方面，城市醫(yī)聯(lián)體的各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位成員由于行政區(qū)劃、利益分配、機(jī)制體制等外部因素的影響，存在溝通不及時(shí)、利益協(xié)調(diào)難度大、協(xié)作配合度較低、無序競爭等問題。另一方面，各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息化水平參差不齊、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)手段支撐力度不足，信息在發(fā)送、傳遞、獲取的過程中存在延遲，導(dǎo)致相關(guān)評價(jià)工作難以有效實(shí)施，發(fā)現(xiàn)的問題或弊端未能充分解決，評價(jià)系統(tǒng)及其工具不能及時(shí)更新，成員的積極性受限，影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)度與滿意度。

5 對我國城市醫(yī)聯(lián)體考核評價(jià)的建議與思考

目前，國家在總結(jié)借鑒試點(diǎn)城市和典型案例經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，已出臺相應(yīng)考核文件，對城市醫(yī)聯(lián)體相關(guān)考核評價(jià)提出了明確的指導(dǎo)和要求。因此，可從以下方面進(jìn)一步推動城市醫(yī)聯(lián)體考核發(fā)展。

5.1 推動評價(jià)考核流程完整化

通過自查自評、數(shù)據(jù)報(bào)送、集中評價(jià)、結(jié)果反饋、敦促整改5個(gè)流程階段充分保障考核工作的科學(xué)性與考核結(jié)果的有效性，助力建設(shè)分級診療制度。第一，城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療單位就自身運(yùn)營情況、發(fā)展成效進(jìn)行自查評述和數(shù)據(jù)分析，形成總結(jié)評價(jià)報(bào)告和考核評價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)資料。第二，將上述考核評價(jià)報(bào)告與數(shù)據(jù)資料通過信息系統(tǒng)遞交至上級衛(wèi)生健康行政部門。第三，上級衛(wèi)生健康行政部門會同專家對受評單位提交的自評報(bào)告和考核數(shù)據(jù)信息進(jìn)行集中評價(jià)與現(xiàn)場抽查，充分保障數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和有效性。第四，立足集中評價(jià)，將最終考評結(jié)果以適當(dāng)?shù)男问接枰怨静⒓皶r(shí)反饋于受評單位。第五，受評單位在上級衛(wèi)生健康行政部門的指導(dǎo)與敦促下，依照考核結(jié)果認(rèn)真整改，推動城市醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)一步發(fā)展。

5.2 促進(jìn)評價(jià)考核體系全面化

貫徹落實(shí)國家指導(dǎo)文件，明確城市醫(yī)療聯(lián)合體考核評價(jià)的目標(biāo)和要求?？己嗽u價(jià)主體方面，在政府、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、評審專家為主的評價(jià)主體范圍之外適當(dāng)納入醫(yī)務(wù)人員與患者?？己藘?nèi)容方面，以考察牽頭單位醫(yī)療資源下沉情況和基層能力提升情況為核心，對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制建設(shè)、內(nèi)部分工協(xié)作、區(qū)域資源共享、技術(shù)輻射、可持續(xù)發(fā)展等情況開展相關(guān)考核工作；同時(shí)，以地方醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套政策落實(shí)情況、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效為重點(diǎn)，實(shí)施以統(tǒng)籌規(guī)劃、配套政策落實(shí)、居民健康改善、患者滿意度為主要內(nèi)容的考核工作[12]?？己酥笜?biāo)方面，科學(xué)劃分行政部門和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位考核標(biāo)準(zhǔn)，合理細(xì)化考核指標(biāo)體系等級，有序?qū)嵤┲笜?biāo)權(quán)重動態(tài)調(diào)整，建立明確的評分標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 增強(qiáng)信息化手段支撐力度

推動和加快信息化建設(shè)步伐，積極組織開展數(shù)字化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)建，鼓勵利用信息化手段采集評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)開展考核評估工作，拓展信息系統(tǒng)在城市醫(yī)聯(lián)體考核評價(jià)中的應(yīng)用范圍。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對信息平臺操作的培訓(xùn)，提高信息系統(tǒng)運(yùn)用熟練度，為城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部診療流程和各運(yùn)行關(guān)健節(jié)點(diǎn)提供保障。