從《傷寒論》四逆、理中異同解讀277條“四逆輩”

張鈺瑩 谷松

基金項(xiàng)目： 國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973”計(jì)劃)(2013CB532004)

作者單位： 110847 沈陽(yáng)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院[張鈺瑩(碩士研究生)]，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(谷松)

作者簡(jiǎn)介： 張鈺瑩(1997- )，2019級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：張仲景學(xué)術(shù)思想研究。E-mail：ZYUY1016@163.com

通信作者： 谷松(1964- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：張仲景學(xué)術(shù)思想研究。E-mail：songgu03@sohu.com

《傷寒論》[1]52277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！睏l文所言“輩”者，“類”也?！渡姓摵笃穂2]曰：“經(jīng)言輩字者，為藥性為類，惟輕重優(yōu)劣不同耳?！卞X潢《傷寒溯源集》[3]282釋為：“曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機(jī)，量其輕重以為進(jìn)退，無(wú)一定可擬之法也。若膠于一法，則非圓機(jī)矣?！?/p>

而所謂“四逆輩”者，歷代注家各執(zhí)己見(jiàn)，主要分為以下兩種觀點(diǎn)：一者認(rèn)為“四逆輩”主要是指四逆湯，如沈目南《傷寒六經(jīng)辨證治法》[4]中言“寒邪傳入太陰，必因脾腎陽(yáng)虛，以挾水寒上逆于脾，故顯自利不渴諸證，當(dāng)以四逆湯補(bǔ)陽(yáng)燥濕為主”；二者則認(rèn)為對(duì)此應(yīng)靈活看待，凡溫?zé)嶂畡┚蛇x用，不必拘泥于四逆湯專方。如桂林古本《傷寒雜病論》[5]作“宜服理中、四逆輩”，《醫(yī)宗金鑒》[6]80中則更為明確地提出“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也”。上述諸論皆持之有故，但綜觀《傷寒論》原文，四逆湯乃少陰之正藥，而此條論述太陰中焦之證，理應(yīng)以理中丸溫中散寒，對(duì)證施治，何以“宜服四逆輩”概之？既同屬溫?zé)嶂畡?，不曰理中輩而曰四逆輩也，其意又何在？仍需要更深層次的探討?/p>

本文認(rèn)為要理清上述問(wèn)題，必須首先辨清太陰病證機(jī)特點(diǎn)，并厘清四逆湯與理中丸二者異同及關(guān)系，故參《傷寒論》原文，試從理法方藥等方面展開(kāi)討論，茲述如下。

1 太陰病證機(jī)乃“臟有寒”，而未言及“虛”

太陰病篇于《傷寒論》一書(shū)中，雖條文篇幅最少，卻大有可觀之處。太陰為三陰之始，病變尚局限于中焦，若治療得當(dāng)，則可截?cái)嗉膊∵M(jìn)程，否則將傳入少陰、甚至厥陰，使疾病復(fù)雜難治。且太陰脾土，乃后天之本，如《金匱要略》所言：“四季脾旺不受邪?！盵7]1若太陰病不及時(shí)治療，易致百病從生。由此可見(jiàn)，太陰在疾病進(jìn)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸中都有不可忽視的重要地位，故辨析其證機(jī)，知曉治法層次至關(guān)重要。

太陰病提綱證言：“太陰之為病，腹?jié)M而痛，食不下，自利益甚。若下之，必胸下結(jié)硬”[1]52，醫(yī)家學(xué)者論其病機(jī)大多以虛寒相提并論。而任越庵《傷寒法祖》中指出：“五經(jīng)提綱皆是邪氣盛則實(shí)，惟少陰提綱是指正氣奪則虛。”[8]他認(rèn)為傷寒六經(jīng)除少陰外，皆是邪氣致病為主。通讀太陰病篇，的確并未言虛，且277條言“屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之”，被視為太陰病病機(jī)、治則之準(zhǔn)繩，亦只強(qiáng)調(diào)其“臟有寒”，理應(yīng)以溫散寒邪之法。病至少陰方才明言“虛”，如“自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救……以下焦虛有寒，不能制水故也”[1]52-53，至此陽(yáng)虛之證始見(jiàn)端倪。憑主觀臆斷籠統(tǒng)地以虛寒證概括太陰病病機(jī)，而不去推敲張仲景字句深意，所以產(chǎn)生“四逆輩”“理中輩”之疑惑。臨證不明虛寒當(dāng)分析而論，施治亦不分治法層次，則易致虛虛實(shí)實(shí)之變。如納涼飲冷，暴受寒侵者，實(shí)寒也，宜祛邪之法，溫而散之，強(qiáng)行補(bǔ)益則壅而無(wú)益；體虛夾寒者，虛寒也，宜扶正之法，溫而補(bǔ)之，過(guò)予辛散則更耗正氣。

2 四逆證屬陰寒凝結(jié)，理中證屬體虛夾寒

《傷寒論》條文的主體即證與方兩部分，故欲探究四逆、理中異同于何，首當(dāng)溯其源，從其論中所主之證講求。

2.1 四逆湯原文方證

呂震名《傷寒尋源》[9]中言：“四逆者，手足厥冷也。方以四逆名，用治三陰經(jīng)吐利厥逆之寒證也”，并稱此方為“三陰經(jīng)中之第一方也”。

少陰用之急溫，逐陰邪以救元海之陽(yáng)[10]。如323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”[1]58。雖僅言脈沉一癥，并參其提綱證“脈微細(xì)”，故知是在微細(xì)之脈的基礎(chǔ)上，加之沉伏，則陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微，不言而喻。故當(dāng)急溫散寒，以防陽(yáng)脫之虞。又324條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當(dāng)溫之，宜四逆湯?！盵1]58此濁陰上逆之征象，不可吐之更傷正氣，當(dāng)求本論治，以四逆湯散寒復(fù)陽(yáng)。

厥陰寒厥，陰寒之邪凝結(jié)，陽(yáng)氣因寒阻不達(dá)四末，亦非此祛散寒邪不能救也。如353條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆，而惡寒者，四逆湯主之”[1]60，354條“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”[1]60。

太陰用之者，是以其溫散臟中之寒也，即277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”[1]52。“自利”二字，魏荔彤注為：“未經(jīng)誤下、誤汗、誤吐而成者，故知其藏本有寒也?！盵6]80又口不渴，則寒濕內(nèi)?？芍?。以四逆湯溫?zé)嶂畡┥⑵渑K中之寒，無(wú)可非議。同時(shí)“益甚”二字，提示了太陰傳入少陰的發(fā)展趨勢(shì)。故雖尚未手足厥冷，陽(yáng)氣衰亡，而用四逆者，本文認(rèn)為，一方面是出于六經(jīng)傳變規(guī)律的考量，乃見(jiàn)微知著，防微杜漸之舉，以此截?cái)嗖〕痰睦^續(xù)進(jìn)展；另一方面參柯韻伯、吳謙等醫(yī)家的注解，認(rèn)為四逆湯有補(bǔ)火生土之效，故能并兼治太陰。如柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》中言：“姜、附、甘草，本太陰藥……后人加附子于理中，名曰附子理中湯，不知理中不須附子，而附子之功不專在理中矣。蓋脾為后天，腎為先天，少陰之火所以生太陰之土，脾為五臟之母，少陰更太陰之母，與四逆之為劑，重于理中也?！盵11]244-245同時(shí)體現(xiàn)出張仲景治太陰非專責(zé)脾臟的學(xué)術(shù)思想。

除此三陰證外，寒濕霍亂陰盛亡陽(yáng)，甚則陰寒內(nèi)盛，格拒陽(yáng)其于外者，病重且急，亦必以四逆湯祛逐寒邪，急救回陽(yáng)。故可見(jiàn)陰寒深切于里，真陽(yáng)虛衰欲亡諸證，皆用之。而陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)明、少陽(yáng)二者，絕無(wú)用四逆之法，唯太陽(yáng)有不得不用之時(shí)。如29條“若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”[1]21。又91、92兩條表里同病急救其里。

由此可見(jiàn)，四逆湯所主諸證，不論惡寒、身痛、嘔吐、下利清谷、手足逆冷、脈沉、甚則脈微欲絕，均是強(qiáng)調(diào)其陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微的病機(jī)特點(diǎn)，病勢(shì)大多危篤?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱……寒淫所勝，平以辛熱”[12]，故以此辛甘大熱之合劑，遣散凝結(jié)之陰寒，則陽(yáng)氣自復(fù)，其治療重點(diǎn)在于祛邪。

2.2 理中湯原文方證

159條言：“理中者，理中焦?！盵1]40此張仲景之明訓(xùn)。然三陰三陽(yáng)各經(jīng)病中除此條及277條“四逆輩”外，張仲景并未對(duì)其作詳盡論述，而是在《霍亂病篇》和《陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病篇》才明確提出其適證。

386條“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[1]63，此為在霍亂吐瀉交作的基礎(chǔ)上，又見(jiàn)明顯寒象而口不渴，與277條“自利不渴”類似，乃中陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)停也。但大吐大瀉勢(shì)必已經(jīng)損傷正氣，故證首當(dāng)屬虛證，即徐靈胎所言“土虛不能制濕，寒邪得以深襲腹中”[13]，故用理中丸意在使中焦陽(yáng)氣恢復(fù)，寒濕得以自去。396條“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”[1]64?！跋餐佟笔侵笗r(shí)時(shí)泛吐涎沫，所以然者，陳恭溥《傷寒論章句》中釋為：“脾寒不能為胃行其津液，胃中虛寒水從上溢，亦屬脾胃虛寒之因”[14]，體虛夾寒之證可知矣。但因此時(shí)為“大病差后”，亦首當(dāng)慮其體虛。所以不能用辛熱之品祛寒，恐其性燥烈病者不能耐受。故以理中溫補(bǔ)之，且以丸劑緩行之，足見(jiàn)張仲景立方之周全也。

張仲景于方后加減法中詳細(xì)論述吐多、下多、腹痛滿等兼證的治法，故太陰病篇雖未明確提及理中丸，后世醫(yī)家大多認(rèn)為腹?jié)M、下利、嘔吐、不欲飲食等中焦虛寒之證，皆可以此方溫補(bǔ)之。如錢潢《傷寒溯源集》[3]296中言此方：“參術(shù)甘草，補(bǔ)中氣而益脾，干姜溫?zé)?，守中而散寒，為足太陰之專藥，故能治理中焦而?qū)除陰慝，為脾胃虛寒之主劑也”。故條文雖言“四逆輩”，而理中必在此中，但其治療重點(diǎn)在于補(bǔ)虛而兼顧溫中。

從方證梳理來(lái)看，二者均可治療太陰自利之證，其不同之處在乎“理中只理中州脾胃之虛寒”[11]244-245，確為是證之方，但其證機(jī)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)虛而夾寒，補(bǔ)益為主而兼顧中寒；四逆雖主治少陰，但“能佐理三焦陰陽(yáng)之厥逆”[11]245，又能“鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中暖土之功”[6]86，亦可治療此證，但其證機(jī)重點(diǎn)在于寒邪偏盛，偏重于以姜附辛熱散寒。故277條所以言“以其臟有寒者，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”而非“以其臟有虛寒，當(dāng)溫補(bǔ)之，宜服理中輩”，突出強(qiáng)調(diào)其人臟有寒而未言正氣虛否，故曰“四逆輩”，是切中其寒勝之病機(jī)，此一脈相承，言簡(jiǎn)而意深矣。

另外從六經(jīng)傳變的角度而言，太陰證屬三陰諸證的起始階段，病情較輕，病勢(shì)較緩，病位局限，但若治療不能及時(shí)有效，病邪可以內(nèi)傳至少陰，則寒邪傷人的程度將加重，至此則必須四逆湯補(bǔ)火暖土，脾腎同治。如張志聰《傷寒論集注》[15]中所言：“元?dú)獍l(fā)原于下，從中上而達(dá)四肢，脈沉乃生氣不能從下而中，故下焦用附子，配中焦之炙草干姜；若中焦為病而生原無(wú)恙者，止用理中圓而不必附子?！惫室浴八哪孑叀苯y(tǒng)論，體現(xiàn)出張仲景重視臟腑間的相互聯(lián)系及六經(jīng)傳變規(guī)律的辨證論治思想，實(shí)乃“上工治未病”之舉[16]，彰顯其論治疾病非專責(zé)一臟，并兼慮其未病之臟的遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)。所以條文雖為太陰之病，卻并未明確指明系“脾臟寒”，正是出此考慮。在治療中又具體提出四逆湯之類的方劑，示人以法，亦示人以變，使治皆有所循[17]。

3 四逆功在溫?zé)嵘⒑?，理中功在溫中補(bǔ)虛

四逆湯與理中丸兩者均是針對(duì)里虛寒證而設(shè)，均為張仲景溫法的代表方劑。但由于寒邪侵犯的部位及程度不同，病變豐富，故溫法又有不同的層次的區(qū)分，如溫散、回陽(yáng)、溫補(bǔ)等[18]。故方有為一臟虛寒而設(shè)，有為通體陽(yáng)衰而立，或療陽(yáng)虛寒凝，或救亡陽(yáng)氣竭[19]。如程國(guó)彭所述：“醫(yī)家有溫?zé)嶂疁?，有溫存之溫。參、甘、歸、術(shù)，和平之性，溫存之溫也，春日煦煦是也。附子、姜、桂，辛辣之性，溫?zé)嶂疁匾玻娜樟伊沂且?。和煦之日，人人可近；燥烈之日，非積雪凝寒，開(kāi)冰解凍不可近也。”[20]此條論述，正是理中、四逆溫法鑒別的要點(diǎn)。

所謂“溫存之溫”即理中丸也，以甘溫之人參，主補(bǔ)臟腑，益氣和中[21]34；甘溫之白術(shù)，除濕利水道，進(jìn)食強(qiáng)脾胃[21]33；甘平之甘草炙用，和中健脾胃，緩急調(diào)諸藥[21]36。此皆和平補(bǔ)益之類也。又辛溫之干姜，則寒冷腹痛，霍亂脹滿皆可除。可見(jiàn)補(bǔ)脾虛與溫脾寒之比為3∶1，故理中丸是補(bǔ)虛為主兼佐溫中散寒，以療虛寒并見(jiàn)。而“溫?zé)嶂疁亍眲t為四逆也，用辛甘大熱之生附，除諸臟沉寒痼冷，回命門衰敗之火。雖亦用干姜、炙草，但姜附相伍，其溫?zé)崃χ逊抢碇兄?，又得甘草，通走四肢關(guān)節(jié)，逐陰回陽(yáng)以療厥逆，故非陰盛極而陽(yáng)欲衰亡不用也。其方后注又言強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)強(qiáng)壯者可加大藥量，亦說(shuō)明用四逆湯主要是用來(lái)祛邪的。

此外，本文認(rèn)為從寒邪侵襲及陽(yáng)氣虛損的因果之關(guān)系來(lái)看，四逆諸證是以邪氣為先，陰寒凝結(jié)，天日易霾，治療必以辛熱之品，蕩滌寒邪，驅(qū)逐冷積，則陽(yáng)氣自復(fù)，取溫即是補(bǔ)之意；理中諸證則是以不足為先，中陽(yáng)不足，寒氣因而乘之，宜先補(bǔ)中土之虛，使陽(yáng)氣化行，則陰邪自除，為溫之與補(bǔ)，兼而用之也。故提示臨證須辨清疾病是以虛為主還是以寒為主，治則各隨其宜，否則收效甚微。如以虛為主，大量散寒，辛散則更虛；以寒為主，大量補(bǔ)虛，則寒不祛，補(bǔ)而無(wú)益。

故本文認(rèn)為張仲景未將理中丸納入六經(jīng)病范疇，正是出此考慮，以傷寒六經(jīng)寒證多是邪實(shí)為主，治宜散寒祛邪；而理中丸所主之證虛甚于寒，其治當(dāng)屬溫補(bǔ)兼施也，且偏重于補(bǔ)益。同理，亦從方藥角度進(jìn)一步印證“以其臟有寒者，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”確為出于方證機(jī)制相應(yīng)的考究。

4 四逆、理中藥用有同，而方用各異

四逆湯與理中丸兩者都可以看成是由甘草干姜湯加味而來(lái)。甘草干姜湯雖藥僅兩味，卻是張仲景溫法諸方的基礎(chǔ)方劑。其主治有二：

一者，針對(duì)陰陽(yáng)兩虛表未解，誤用桂枝湯發(fā)汗而導(dǎo)致的變證，即29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)”[1]21。此為陰陽(yáng)兩虛情況下的回陽(yáng)之方。雖其證見(jiàn)手足厥逆，但非少陰病，是中陽(yáng)不達(dá)四末所致也，故只用干姜溫復(fù)中陽(yáng)，而無(wú)須附子救逆也。且甘草與干姜的比例為2∶1，說(shuō)明陽(yáng)以氣為根本，特別是中焦脾胃，先以氣為主，而后才有陽(yáng)，陽(yáng)氣才能得以升發(fā)。此辛甘化陽(yáng)，中陽(yáng)得復(fù)之意可知矣。其條文下文又曰“若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”[1]21，此時(shí)為一誤再誤，逆而再逆，病傳少陰，已非甘草、干姜所能勝，必加附子增其逐陰回陽(yáng)之功，此即四逆湯，為陽(yáng)衰陰盛情況下的回陽(yáng)之方。

二者，針對(duì)虛寒肺痿一證，即“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿、小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之”[7]18-19。魏荔彤《金匱要略方論本義》[22]言：“肺辛金也，實(shí)賴陽(yáng)明之暖土培之、溫之?！惫蚀俗C雖言肺中冷，其源不乏中陽(yáng)不足也，以甘草干姜湯溫之，亦是取其守中復(fù)陽(yáng)之用，振奮中陽(yáng)，培土以生金也。且考慮肺臟嬌嫩不耐寒熱，防止過(guò)于燥烈，故強(qiáng)調(diào)用炮姜，將其溫?zé)嶂员Ａ簦鴮⒏山锪抑造畛?。此舉與理中丸所主之大病瘥后喜唾一證，頗具異曲同工之妙。且后世醫(yī)家多謂甘草干姜湯“理中之半”，即理中去參、術(shù)。其所以雖亦有中陽(yáng)不足之證機(jī)，而不用此二味補(bǔ)之，汪石山《醫(yī)學(xué)原理》[23]中釋為：“蓋因邪客于中，不宜甘溫實(shí)補(bǔ)，必兼辛味。”指明甘草干姜湯證機(jī)是寒邪內(nèi)阻，必先散寒，否則補(bǔ)而無(wú)益也。以此反觀理中丸加入?yún)?、術(shù)，則知此應(yīng)是強(qiáng)調(diào)不足為主，散寒雖解能解決一時(shí)之需，然究其根本，仍當(dāng)使中陽(yáng)恢復(fù)，則寒邪無(wú)虛可乘。

上述甘草干姜湯的兩條適應(yīng)證，正是四逆、理中由此方加減演變的依據(jù)。四逆湯是在甘草干姜湯守中復(fù)陽(yáng)的基礎(chǔ)上加生附子一枚，增其祛散寒邪、回陽(yáng)救逆之力，走守相濟(jì)，共逐寒淫，挽救陽(yáng)氣；理中丸則是在甘草干姜湯溫中散寒的基礎(chǔ)上加參、術(shù)，以補(bǔ)脾土之不足，健脾氣之不運(yùn)，養(yǎng)正而邪自除。再一次印證277條“以其臟有寒者，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”乃方證機(jī)制相應(yīng)也。

5 小結(jié)

綜上所述，通過(guò)對(duì)四逆、理中二者理法方藥等層面的梳理,可知二者同治太陰自利之證，均為傷寒溫法的代表方劑，皆由甘草干姜湯加味而來(lái)。然四逆湯，是少陰之主方，“凡三陰一陽(yáng)證中，有厥者皆用之”[10]。其證以邪氣為先，陰寒凝結(jié)，天日易霾，故其治屬“溫?zé)嶂疁亍保接媒叫粤伊?，使蕩滌寒邪，?qū)逐冷積，則陽(yáng)氣自復(fù)，取溫即是補(bǔ)之意。而理中丸則為太陰之專方，中焦虛寒者俱宜用此。其證是以不足為先，寒氣乃趁虛而入，故其治屬“溫存之溫”，方用參術(shù)炙草性緩溫和之類，以補(bǔ)虛和中，陽(yáng)氣化行，則陰邪自除，乃溫補(bǔ)兼施之意?！秱摗?77條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，而非“理中輩”者，是從六經(jīng)疾病偏重邪實(shí)的統(tǒng)一性考究，寒而溫之，以“四逆輩”溫散寒邪，后語(yǔ)順承前言，切合方證機(jī)理統(tǒng)一之義。

同時(shí)以“四逆輩”概而論之，言簡(jiǎn)而意深，體現(xiàn)出張仲景論治疾病重視傷寒六經(jīng)的傳變規(guī)律，治中有防，截?cái)嗉膊∠蛳乱贿M(jìn)程發(fā)展。亦彰顯其治病非專責(zé)一臟的學(xué)術(shù)思想，重視臟腑間相互聯(lián)系，并病同治，示人以法，亦示人以變。因此對(duì)“四逆輩”的深刻理解，提示臨證之時(shí)首當(dāng)辨清疾病病機(jī)偏頗，虛實(shí)分析而論，調(diào)整治法，斟酌選方；并兼顧疾病進(jìn)展，加減用藥，圓活變化。不可“只知以藥性上論寒熱攻補(bǔ)，而不知于病機(jī)上分上下深淺也”[11]245。