超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯臨床應(yīng)用的研究進展

劉宇權(quán)，莫桂熙

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東湛江 524023；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524000）

胸橫肌平面（transversus thoracis muscle plane，TTMP）阻滯，于2015年由Ueshima等首次提出[1]。此種神經(jīng)阻滯技術(shù)主要對乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域肋間神經(jīng)進行阻滯，目前在乳腺手術(shù)、心臟手術(shù)當(dāng)中均有應(yīng)用，且被證實具有良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。TTMP具有神經(jīng)阻滯操作簡單，風(fēng)險小，可減少阿片類藥物用藥等優(yōu)勢，而且能夠為大劑量應(yīng)用阿片類藥物的全身麻醉（簡稱全麻）手術(shù)患者提供安全有效的鎮(zhèn)痛，具有良好應(yīng)用前景，在超聲可視化技術(shù)發(fā)展的背景下更凸顯出其應(yīng)用優(yōu)勢[3]。與椎管內(nèi)麻醉、胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）相比，超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯更具有安全性[4-5]。鑒于此，本研究收集大量國內(nèi)外相關(guān)研究資料，對超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯臨床應(yīng)用的研究現(xiàn)狀進行綜述，以全面了解目前研究現(xiàn)狀，為TTMP阻滯方案的進一步發(fā)展完善提供參考依據(jù)。

1 胸橫肌解剖學(xué)特點及超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯操作方法

胸橫肌為腹橫肌的延續(xù)，屬于呼吸肌，分布在胸廓內(nèi)側(cè)，起于胸骨下部，終于第2至6肋內(nèi)側(cè)肌肉，在胸骨體及肋軟骨后面[6]。胸橫肌主要受肋間神經(jīng)支配，具有降肋助呼吸作用，收縮狀態(tài)下拉動肋骨向下，促進有效呼氣[7]。

2015年，Ueshima等在實驗中，于胸橫肌及胸骨旁第3、4肋間進針，注射染料，發(fā)現(xiàn)染料擴散至第2肋和第5肋，包含第2到第6肋間神經(jīng)前皮支[8]。這一發(fā)現(xiàn)提示TTMP阻滯能夠獲得良好胸部神經(jīng)阻滯效果，有效鎮(zhèn)痛。超聲下直接識別胸骨外側(cè)邊緣胸橫肌難度高，但識別胸橫肌胸內(nèi)動脈和胸內(nèi)靜脈相對容易，可以作為TTMP識別的有效途徑[9]。

目前，超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯技術(shù)基本成熟，其具體操作方法如下：于第4和第5肋間放置超聲探頭，有效識別胸橫肌胸內(nèi)動脈和胸內(nèi)靜脈，確定TTMP。在第4和第5肋間應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進針。當(dāng)進針至針尖到達超聲圖像中TTMP位置時，回抽無血，注入試驗劑量局部麻醉（簡稱局麻）藥物（2 mL）。觀察局麻藥物擴散情況，如擴散到肋軟骨上方，證明局麻藥物進入肋間內(nèi)肌表面，持續(xù)注射局麻藥物，至擴散到肋軟骨，完成TTMP阻滯。另外，部分患者可能在肋間內(nèi)肌上方?jīng)]有顯著擴散，但胸膜向下移位，也表明能夠完成TTMP阻滯[10]。除在第4和第5肋間注射局麻藥物外，在第3和第4肋間注射藥物也能夠完成TTMP阻滯[11]，但局麻藥物擴散范圍相對較小，鎮(zhèn)痛的效果及阻滯平面的范圍也相對較差。因此，目前主要采用在第4和第5肋間注射藥物的方式。TTMP阻滯主要阻滯肋間神經(jīng)前皮支，阻止疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而實現(xiàn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

2 超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯應(yīng)用研究

超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯可用于乳腺手術(shù)、心臟手術(shù)等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[12]；與其他麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用還能夠為胸壁切口部位手術(shù)患者提供良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果[13]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯優(yōu)勢日益凸顯，越來越多地被應(yīng)用于臨床當(dāng)中，在乳腺外科、胸外科、心臟外科、急性及慢性疼痛管理中的應(yīng)用逐漸增多。以下結(jié)合國內(nèi)外研究情況，對目前的研究情況進行總結(jié)整理。

2.1 在乳腺外科手術(shù)中的應(yīng)用研究 乳腺癌具有高發(fā)病率，2020年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已經(jīng)發(fā)展為全球第一大癌癥[14]。手術(shù)是乳房良性腫塊、乳腺癌治療的主要方法，而隨著發(fā)病率的升高，行手術(shù)治療的患者逐漸增多[15]。目前，乳房手術(shù)患者術(shù)后疼痛問題尚未受到充分重視，據(jù)統(tǒng)計約有20%的患者術(shù)后存在慢性疼痛[16]。在既往臨床中，多采用胸壁神經(jīng)（PECS）阻滯方式進行局部神經(jīng)阻滯，以減輕術(shù)后疼痛[17]。然而，PECS阻滯范圍有限，僅能夠?qū)κ直奂扒氨蹆?nèi)側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)進行阻滯，不能對支配乳腺內(nèi)側(cè)的肋間神經(jīng)前皮支進行阻滯。唐曉等[18]研究顯示，在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中，應(yīng)用PECS聯(lián)合TTMP阻滯，可以進一步提升鎮(zhèn)痛效果，為患者提供全面、有效的鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后12 h、24 h的VAS評分，并減少芬太尼用量、氟比洛芬酯及托烷司瓊追加率，優(yōu)于單獨應(yīng)用PECS。王煜等[19]研究顯示，在乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯（TTMP-PECS），其效果優(yōu)于TPVB。Horiuchi等[20]報道了1例乳房手術(shù)應(yīng)用TTMP阻滯的案例，證實采用此種神經(jīng)阻滯方法后，患者術(shù)后疼痛程度輕。由此可見，TTMP阻滯可以應(yīng)用于乳腺手術(shù)當(dāng)中，可以單獨應(yīng)用，也可以與PECS阻滯聯(lián)合應(yīng)用，而聯(lián)合應(yīng)用更有助于完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

2.2 在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用研究 一些胸骨正中切開手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后疼痛明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后[21]。因此，胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛問題備受關(guān)注，相關(guān)鎮(zhèn)痛方法較多，包括豎脊肌平面（ESP）、前鋸肌平面（SAP）、PECS阻滯等。盡管這些局部鎮(zhèn)痛方式在胸外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，但是這些神經(jīng)阻滯方式在胸骨旁區(qū)域的阻滯效果有限，會影響鎮(zhèn)痛效果[22]。張樂寧等[23]研究顯示，在正中開胸胸腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期，應(yīng)用TTMP阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一神經(jīng)阻滯，能夠加快術(shù)后康復(fù)。Ali等[24]研究顯示，在小兒開放性雞胸手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯方法，可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，其效果可能優(yōu)于ESP、SAP、PECS阻滯。江山等[25]研究顯示，對于經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)患者，于全身誘導(dǎo)麻醉后予以TTMP阻滯，能夠提升圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，其效果優(yōu)于單獨全身誘導(dǎo)麻醉。由此可見，TTMP阻滯在胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛當(dāng)中也具有一定應(yīng)用價值，與其他神經(jīng)阻滯方式聯(lián)合應(yīng)用有助于提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進術(shù)后康復(fù)。

2.3 在心外科手術(shù)的應(yīng)用研究 有研究顯示，TTMP阻滯可用于心外科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛中[26]。張霄燕等[27]研究顯示，在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯+全麻，優(yōu)于單獨全麻，能夠減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物應(yīng)用量，并能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，安全性及有效性均較高。李晴晴等[28]研究顯示，兒童心臟外科手術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯，優(yōu)于不進行神經(jīng)阻滯，能夠提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短患兒術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、總住院時間，對于加快術(shù)后康復(fù)具有積極意義。Satoru等[29]研究顯示，在心臟手術(shù)后，予以患者超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯，可以有效改善術(shù)后疼痛，具有較高應(yīng)用可行性。由此可見，TTMP阻滯在心外科手術(shù)患者中具有良好的應(yīng)用價值，而且在成人手術(shù)、兒童手術(shù)中均有應(yīng)用，效果均較好，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。

2.4 在急性及慢性疼痛管理中的應(yīng)用 TTMP阻滯在急性和慢性疼痛管理中也有應(yīng)用。骨折后疼痛劇烈，不僅影響患者骨折康復(fù)，更會影響患者身心健康，其管理問題是臨床中的難點。以往臨床中多采用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物控制骨折后疼痛，約40%患者會被注射撲熱息痛、嗎啡、雙氯芬酸等鎮(zhèn)痛藥物[30]，但以上藥物存在諸多不良反應(yīng)，且患者的呼吸會受到不同程度的影響，導(dǎo)致呼吸淺快，甚至發(fā)展為呼吸性酸中毒。近年間出現(xiàn)了關(guān)于TTMP阻滯治療骨折后疼痛的報道，如Diwan等[31]報道了3例胸骨骨折/脫位后疼痛案例，均予以超聲引導(dǎo)雙側(cè)胸骨旁阻滯，阻滯位置與TTMP相同，經(jīng)治療3例患者的疼痛均明顯改善，效果良好。另外，Piraccini等[32]研究顯示，TTMP阻滯能夠改善內(nèi)乳疼痛綜合征，而PECS阻滯不能改善此種疼痛。上述研究資料表明，TTMP阻滯可以用于治療急性及慢性疼痛，有效改善患者疼痛。因此，對于急慢性疼痛患者，可以根據(jù)實際需要予以TTMP阻滯治療，以有效緩解疼痛。

超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯除了應(yīng)用于上述臨床中外，在經(jīng)乳腔鏡甲狀腺圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中也有應(yīng)用，吳鈿潔等[33]，程小玲等[34]的研究也證實其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯。綜合目前國內(nèi)外研究資料，可以發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯目前已經(jīng)應(yīng)用于心、胸手術(shù)患者當(dāng)中，并可以用于治療急性及慢性疼痛，對于減輕患者圍術(shù)期疼痛、緩解急性和慢性疼痛均有一定積極作用，應(yīng)用范圍廣闊，具有良好發(fā)展前景。

3 超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯并發(fā)癥

TTMP阻滯作為一種新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，目前已有許多國內(nèi)外研究者對其臨床應(yīng)用效果展開研究，但是，卻鮮有研究者對TTMP阻滯的并發(fā)癥問題展開研究。理論上，TTMP阻滯在實際操作過程中容易損傷胸膜、胸廓內(nèi)動脈及靜脈、肋間動脈及靜脈、心包等，從而引發(fā)一些并發(fā)癥，如感染、氣胸、局麻藥中毒、過敏性休克、阻滯失敗等。但是，目前仍缺乏針對TTMP阻滯會導(dǎo)致哪些具體并發(fā)癥的相關(guān)研究。搜索國內(nèi)外相關(guān)研究資料，只發(fā)現(xiàn)Ohgoshi等[35]在其研究中，對299例患者展開隨訪研究，發(fā)現(xiàn)2例TTMP阻滯后注射點感染病例，未見其他并發(fā)癥，對于注射點感染發(fā)生原因尚不明確，但均發(fā)生于心臟手術(shù)患者，可能與此類手術(shù)有較高感染風(fēng)險有關(guān)。除此之外，未見其他關(guān)于TTMP阻滯并發(fā)癥的相關(guān)報道，相關(guān)資料匱乏，對于TTMP阻滯并發(fā)癥種類、并發(fā)癥影響、并發(fā)癥預(yù)防方法均認(rèn)識不足。此種研究現(xiàn)狀可能與TTMP阻滯作為一種新型阻滯技術(shù)在臨床中應(yīng)用仍然較少、應(yīng)用時間較短、缺乏充足分析病例等因素有關(guān)。因此，關(guān)于TTMP阻滯的應(yīng)用安全性還有待于大量研究證實，今后研究者應(yīng)在總結(jié)分析大量臨床病例的基礎(chǔ)上，觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，為進一步提升TTMP阻滯應(yīng)用安全性提供參考。

4 總結(jié)與展望

目前，超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯逐漸受到越來越多研究者的關(guān)注，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)、胸外科手術(shù)、心外科手術(shù)當(dāng)中，在急性和慢性疼痛管理中也有應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果均良好。超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯的應(yīng)用優(yōu)勢得到諸多認(rèn)可，主要包括：可以提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、加快術(shù)后康復(fù)、穿刺部位淺、血腫發(fā)生率低等。但是，超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯過程中，也會造成穿刺、注射部位損傷，進而引發(fā)局部麻藥中毒、氣胸、過敏性休克等并發(fā)癥，而目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下連續(xù)TTMP阻滯及超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯并發(fā)癥的研究很少，相關(guān)認(rèn)識存在明顯不足。因此，本研究認(rèn)為，今后研究者應(yīng)重點關(guān)注超聲引導(dǎo)下連續(xù)TTMP阻滯及超聲引導(dǎo)下TTMP阻滯并發(fā)癥的研究，為此種神經(jīng)阻滯方式的安全應(yīng)用提供指導(dǎo)；另外，臨床中在進行超聲引導(dǎo)下連續(xù)TTMP阻滯操作時，也應(yīng)該規(guī)范操作，針對性預(yù)防并發(fā)癥，以進一步提升其臨床應(yīng)用效果。