肢體創(chuàng)面修復(fù)的外科策略

田文 楊勇

創(chuàng)面是機(jī)體在外界致傷因素或體內(nèi)疾患因素作用下導(dǎo)致的皮膚和軟組織缺損。創(chuàng)面形成后，皮膚構(gòu)成的人體天然屏障遭到破壞，人體組織可能受到細(xì)菌等微生物的侵襲，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的感染和組織損傷。此外，創(chuàng)面還會(huì)造成深部組織暴露壞死以及體液和營(yíng)養(yǎng)成分流失，大面積創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面可以導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重消耗。盡管創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域已經(jīng)取得了諸多的研究進(jìn)展[1-2]，然而復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)仍具挑戰(zhàn)。在創(chuàng)面修復(fù)的方式中，外科手術(shù)是重要手段之一。筆者結(jié)合近年來(lái)筆者的臨床實(shí)踐以及創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域新的觀(guān)點(diǎn)和技術(shù)，對(duì)相關(guān)的外科治療策略和進(jìn)展進(jìn)行以下介紹。

一、創(chuàng)面愈合的基本過(guò)程

創(chuàng)面形成后，機(jī)體將激活自身修復(fù)機(jī)制對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，通常需要經(jīng)歷炎癥期、肉芽期和瘢痕重塑期 3 個(gè)階段[3-4]。創(chuàng)面愈合過(guò)程中各個(gè)階段間并不是獨(dú)立的，而是相互交叉重疊，涉及多種炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì) ( extracellular matrix，ECM ) 等共同參與的結(jié)果[4-5]。創(chuàng)面愈合的方式可以分為兩種，即直接愈合和二期愈合。直接愈合是指無(wú)菌或清潔傷口，通過(guò)無(wú)張力縫線(xiàn)、訂皮機(jī)或膠水對(duì)合創(chuàng)口邊緣之后的愈合過(guò)程。直接愈合時(shí)，膠原結(jié)締組織持續(xù)補(bǔ)充修復(fù)，傷口達(dá)到順利愈合，直接愈合通常需要 1～2 周。二期愈合是指在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，由肉芽組織取代缺損組織，進(jìn)而創(chuàng)面獲得愈合。二期愈合過(guò)程中，肉芽組織轉(zhuǎn)變成瘢痕組織，并由上皮最終覆蓋。二期愈合的持續(xù)時(shí)間可能需要數(shù)周并取決于傷口缺損的范圍[6]。

創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：感染控制、創(chuàng)面床準(zhǔn)備、敷料應(yīng)用和手術(shù)。這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)可以單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行，最終實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的直接愈合或二期愈合。感染控制須根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，全身和局部應(yīng)用抗生素并清創(chuàng)去除壞死失活組織和定植在創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌。創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)，通過(guò)控制炎癥和感染，調(diào)整水分平衡和創(chuàng)緣上皮推進(jìn)，以達(dá)到創(chuàng)面床滲出最少、血管化良好的狀態(tài)。合理的應(yīng)用敷料可以調(diào)節(jié)傷口愈合環(huán)境，保持適宜溫度和濕度。手術(shù)能夠?qū)⑸掀み吘壷苯訉?duì)合，若不能直接閉合，則通過(guò)植皮或皮瓣的方式關(guān)閉創(chuàng)面。

二、創(chuàng)面愈合過(guò)程中常用的外科干預(yù)

針對(duì)不同類(lèi)型的創(chuàng)面，外科干預(yù)的策略存在差異。創(chuàng)面存在多種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常根據(jù)愈合時(shí)間及愈合情況將創(chuàng)面分為急性創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面和慢性難愈創(chuàng)面[2]。急性創(chuàng)面是指 1～2 周內(nèi)的新鮮創(chuàng)面，常由創(chuàng)傷和手術(shù)造成。該類(lèi)創(chuàng)面應(yīng)盡早修復(fù)，可以明確降低創(chuàng)面感染的概率，縮短住院時(shí)間[7-10]。慢性及慢性難愈創(chuàng)面是指未能實(shí)現(xiàn)正常愈合，不能及時(shí)有序修復(fù)且難以愈合的創(chuàng)面。治療急性創(chuàng)面與慢性創(chuàng)面的側(cè)重點(diǎn)顯著不同。急性創(chuàng)面注重選取最合適的方法并以最小的代價(jià)閉合創(chuàng)面，若治療方式選擇合理，急性創(chuàng)面相對(duì)容易閉合。而慢性創(chuàng)面，特別是慢性難愈創(chuàng)面，需要分析創(chuàng)面長(zhǎng)久不愈的原因，探究慢性創(chuàng)面形成的機(jī)制，通過(guò)治療和解決各種不利因素的影響，最終完成創(chuàng)面的愈合[2,11-13]。在創(chuàng)面修復(fù)中，須要外科手術(shù)干預(yù)的主要環(huán)節(jié)包括清創(chuàng)和關(guān)閉創(chuàng)面。

1. 常用清創(chuàng)方式：清創(chuàng)常用的 5 種方式分別為自溶清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、生物清創(chuàng)和手術(shù)清創(chuàng)[14-15]。 自溶清創(chuàng)依賴(lài)人體自身的蛋白水解酶和吞噬細(xì)胞進(jìn)行清創(chuàng)，溶解產(chǎn)物隨著滲出物從傷口中排出，該過(guò)程緩慢溫和，保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境有助于增強(qiáng)自溶清創(chuàng)的進(jìn)程，常用產(chǎn)品為水凝膠。酶清創(chuàng)術(shù)中，酶制劑僅分解創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，而不作用于健康的活性組織，因此適合早期選擇性的清除壞死組織，常用產(chǎn)品為植物酶。機(jī)械清創(chuàng)采用物理方式清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和碎屑，包括使用濕性和干性敷料以及生理鹽水和抗菌沖洗液沖洗創(chuàng)面。機(jī)械清創(chuàng)適用于存在大量失活組織的創(chuàng)面，臨床常用的裝置為醫(yī)用脈沖沖洗槍。生物清創(chuàng)是一種古老、快速、高選擇性的清創(chuàng)方法，通常使用滅菌蠅蛆在遠(yuǎn)離重要器官或深部創(chuàng)面內(nèi)清除壞死組織。研究表明，生物清創(chuàng)在治療壓力型創(chuàng)面、靜脈淤滯型創(chuàng)面和神經(jīng)型足部創(chuàng)面中均取得良好療效，但該清創(chuàng)方式的主要缺點(diǎn)為患者存在生理和心理的不適感。外科清創(chuàng)高效精準(zhǔn)，利用外科器械如手術(shù)刀和刮勺等清除創(chuàng)面內(nèi)壞死和感染組織。外科清創(chuàng)后，血小板激活凝血，從而啟動(dòng)傷口愈合的第一階段，即炎癥階段；同時(shí)外科清創(chuàng)能夠清除創(chuàng)面內(nèi)定植的細(xì)菌，進(jìn)而將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面，重啟創(chuàng)面愈合的生理過(guò)程。近年來(lái)，水刀系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，該系統(tǒng)通過(guò)高速高壓生理鹽水在創(chuàng)面內(nèi)精確切割壞死組織，并同時(shí)將清除的失活組織抽吸移除。

2. 創(chuàng)面修復(fù)的外科技術(shù)：創(chuàng)面修復(fù)的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的順利關(guān)閉，恢復(fù)體表皮膚的完整覆蓋[11,16]。目前，創(chuàng)面關(guān)閉最經(jīng)典的策略仍為“重建階梯”方案。1982 年，Mathes 和 Nahai 提出了創(chuàng)面修復(fù)的重建階梯治療策略，并針對(duì)不同類(lèi)型的創(chuàng)面提出了相應(yīng)的修復(fù)方案[17]。創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)采用最簡(jiǎn)單，同時(shí)也是最有效的方法。針對(duì)具體的創(chuàng)面條件和全身情況，注意控制局部感染、避免創(chuàng)口張力、改善局部血運(yùn)、糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)整血糖以及嚴(yán)密的傷口護(hù)理，最終確保創(chuàng)面的順利愈合。重建階梯方案中，常用的外科手段依次為：直接閉合、游離植皮以及皮瓣修復(fù)。

( 1 ) 直接閉合：對(duì)于沒(méi)有組織缺損的急性清潔傷口，可以進(jìn)行直接縫合修復(fù)。范圍較小不能直接閉合的創(chuàng)面可以通過(guò)二期愈合關(guān)閉。

( 2 ) 游離植皮：對(duì)于創(chuàng)面軟組織條件良好，并且沒(méi)有深部組織暴露的新鮮淺層創(chuàng)面以及面積較大的肉芽創(chuàng)面，可以采用植皮修復(fù)。植皮是覆蓋淺層創(chuàng)面的重要手段。根據(jù)皮片的厚度，可以分為全厚皮片、中厚皮片和韌厚皮片，其中韌厚皮片和中厚皮片屬于斷層皮片。全厚皮片包括皮膚表皮層和真皮層，皮片成活后質(zhì)地和色澤良好，但對(duì)受區(qū)條件要求較高，多適用于中小面積新鮮淺層創(chuàng)面。中厚皮片包括皮膚的表皮層和部分真皮層，主要用于條件相對(duì)較好的健康肉芽創(chuàng)面和大面積的新鮮淺層創(chuàng)面，成活后皮膚的攣縮程度和色素沉著相對(duì)較輕，也相對(duì)耐磨。韌厚皮片菲薄，僅包含表皮層，容易成活，常用于條件較差的肉芽創(chuàng)面，但成活后遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)攣縮和色素沉著并且耐磨程度較差。

( 3 ) 皮瓣：對(duì)于神經(jīng)、血管、肌腱以及骨關(guān)節(jié)等“白色”深部組織暴露的創(chuàng)面，需要行皮瓣、筋膜瓣或肌皮瓣等進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。按照重建階梯理論，手術(shù)由簡(jiǎn)單至復(fù)雜依次選擇局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣以及游離皮瓣或游離肌皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。局部皮瓣是將創(chuàng)面毗鄰的皮膚進(jìn)行移位覆蓋創(chuàng)面，常用的局部皮瓣包括局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y 推進(jìn)皮瓣等。遠(yuǎn)位皮瓣是將遠(yuǎn)離創(chuàng)面的皮膚進(jìn)行移位，臨床常用的遠(yuǎn)位皮瓣包括腹部皮瓣、髂腹股溝帶蒂皮瓣等。游離皮瓣或肌皮瓣是將身體其它部位的皮膚連同其血管蒂移位，移位后皮瓣或肌皮瓣的血管蒂需要和受區(qū)的血管進(jìn)行吻合，以保障皮瓣的血運(yùn)。局部皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣無(wú)須吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度相對(duì)較低；游離皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面需要手術(shù)醫(yī)師具備顯微外科技術(shù)，但其修復(fù)創(chuàng)面的方式靈活自由，因此在臨床上的應(yīng)用也很普遍。

三、創(chuàng)面修復(fù)重建階梯理論的變化

近年來(lái)隨著創(chuàng)面修復(fù)手段不斷增加和改進(jìn)，重建階梯理論也在調(diào)整和變化。一方面，隨著顯微外科技術(shù)的普及和穿支血管解剖研究的進(jìn)展，顯微外科手術(shù)的成功率進(jìn)一步提高，游離皮瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣等復(fù)雜手術(shù)被廣泛地應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，修復(fù)方式常常直接跨級(jí)采用重建階梯中最高層次的游離皮瓣或肌皮瓣。另一方面，隨著多種新技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用，包括負(fù)壓封閉引流技術(shù)、人工真皮、富血小板血漿、脂肪干細(xì)胞、皮膚擴(kuò)張技術(shù)、皮膚牽引技術(shù)等的不斷發(fā)展，使得原來(lái)需要復(fù)雜修復(fù)技術(shù)覆蓋的創(chuàng)面，可以采用更加簡(jiǎn)單安全的方式進(jìn)行治療。因此，創(chuàng)面修復(fù)方案的制訂應(yīng)當(dāng)根據(jù)創(chuàng)面的特點(diǎn)，依據(jù)重建階梯理論并結(jié)合術(shù)者具備的經(jīng)驗(yàn)和治療手段，進(jìn)而為患者選擇最為合理的治療方案。