腦卒中患者久坐行為現(xiàn)狀及其影響因素研究進(jìn)展

李星茹，張超

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)[1-2]。在我國成年腦卒中患者3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為10.9%、13.4%和14.7%[3]，其中74%的患者復(fù)發(fā)原因歸結(jié)于可改變的行為風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，包括久坐行為。2020年《中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》[5]提出，預(yù)防腦卒中等心血管疾病復(fù)發(fā)的重要基石是生活方式的轉(zhuǎn)變，包括久坐行為。減少久坐行為(Sedentary Behavior，SB)對腦卒中患者的預(yù)后具有積極意義，包括改善患者血壓水平、糖耐量、膽固醇等生理指標(biāo)，提高患者步行功能、平衡功能，改善患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)等[6-9]。為此，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)和美國卒中協(xié)會(American Stroke Association，ASA)制訂了預(yù)防腦卒中久坐行為的相關(guān)指南。即便如此，腦卒中患者久坐行為轉(zhuǎn)變狀況仍不理想，只有明確腦卒中患者久坐行為的相關(guān)影響因素，才能制訂出具有針對性的久坐行為干預(yù)措施，促進(jìn)疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。因此，本文對腦卒中患者久坐行為現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述，以期為制訂針對性腦卒中久坐行為干預(yù)方案提供參考。

1 久坐行為概況

1.1久坐行為定義 2017年，久坐行為研究組(Se-dentary Behavior Research Network，SBRN)對久坐行為的概念進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，久坐行為是指以坐姿或斜躺姿勢時(shí)能量消耗≤1.5 METs為特征的的任何清醒行為[10]，具有累積性和長時(shí)性特點(diǎn)。姿勢、能量消耗與肌肉活動構(gòu)成久坐行為的3個(gè)重要因素[11]，常見的久坐行為包括坐著看電視、閱讀、乘坐交通等。久坐行為區(qū)別于站立(能量消耗>2.0 METs)及其他中等或劇烈強(qiáng)度的身體活動，具有獨(dú)立的生理機(jī)制[12-13]，即使每天或每周滿足中度至高強(qiáng)度體力活動標(biāo)準(zhǔn)的人，仍有可能伴隨著嚴(yán)重的久坐行為。關(guān)于久坐行為與輕體力活動分界點(diǎn)在學(xué)界尚未達(dá)成共識，就時(shí)間維度而言，王慧敏等[14]在久坐行為與衰弱關(guān)系的研究中將6 h/d視為久坐行為分界點(diǎn)；Mackie等[15]在久坐時(shí)間與血壓的劑量-效應(yīng)關(guān)系的研究中將7 h/d視為久坐行為分界值；胡樹菁等[16]研究為7.5 h/d。就空間維度而言，Tudor-Locke等[17]和Matthews等[18]將<5 000步/d或<100步/min作為久坐行為最低閾值，但久坐行為研究工作組提出的能量消耗值仍是認(rèn)可度最高的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2久坐行為類型

1.2.1屏幕久坐行為與非屏幕久坐行為 屏幕久坐行為包含看電視(包括錄像機(jī)/光碟上的視頻)、玩電子游戲/視頻游戲、文書工作/用計(jì)算機(jī)工作(辦公、發(fā)郵件、收銀)、坐著打電話。非屏幕久坐行為包含坐著讀書/看報(bào)、坐著在收音機(jī)/磁帶/光碟上聽音樂、玩樂器、做藝術(shù)或工藝品、乘/開轎車/公交車/火車[19]。而屏幕久坐行為是最常見的久坐行為類型[20]。

1.2.2消極久坐行為與積極久坐行為 消極久坐行為又稱被動久坐行為，包括坐著看電視、辦公的行為。積極久坐行為又稱精神活躍的久坐行為，如使用電腦、閱讀書籍或報(bào)紙[21]。消極久坐行為和積極久坐行為在時(shí)間和能量消耗上可能相似，但對健康的影響具有特異性。被動久坐行為與抑郁癥狀嚴(yán)重程度及認(rèn)知損害密切相關(guān)。Hallgren等[22]在一項(xiàng)探索消極和積極久坐行為與抑郁癥的關(guān)系的研究中指出，3 h積極久坐行為與同等時(shí)間的消極久坐行為相比，罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。隨后，Lagerros[21]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究中表明，以積極的久坐行為代替消極久坐行為，患抑郁癥的概率降低了5%。因此，在某種程度上，積極的久坐行為代替消極的久坐行為可以改善抑郁情緒，但效果低于以輕度到高強(qiáng)度的體力活動代替久坐行為。

2 腦卒中患者久坐行為現(xiàn)狀

English等[23]對利用活動檢測器G73X+對腦卒中與非腦卒中患者的久坐時(shí)間進(jìn)行比較，腦卒中患者總久坐時(shí)間為10.9 h/d，站立時(shí)間僅為2.6 h/d，其中51.6%的患者久坐行為持續(xù)時(shí)間超過60 min。Tie-ges等[24]對96例急性腦卒中患者進(jìn)行隊(duì)列研究，于第1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示腦卒中患者平均每天81%的時(shí)間處于久坐狀態(tài)，1、6、12個(gè)月久坐時(shí)間的中位數(shù)分別為19.9、19.1、19.3 h/d。Sj?holm等[25]對瑞典醫(yī)院康復(fù)中心收治的104例腦卒中患者久坐行為的調(diào)查結(jié)果顯示，1 d中久坐患者占74%，久坐時(shí)間持續(xù)1 h的患者占44%，8:00～17:00的平均久坐持續(xù)時(shí)間為38 min。在挪威和澳大利亞的急性卒中單元中，腦卒中患者久坐時(shí)間分別占全天的77%和88%[26-27]。Prajapati等[28]的研究顯示，腦卒中患者每天的步數(shù)在亞急性期平均為5 535步，在慢性期平均為4 078步，遠(yuǎn)低于健康人群的平均步數(shù)。Ushio等[29]使用加速度器對45例短暫性腦缺血發(fā)作或輕微非心源性缺血性腦卒中的門診患者進(jìn)行調(diào)查，將3 METs作為輕度與中高強(qiáng)度身體活動分界線，研究提出腦卒中患者的身體活動水平有待提高。

在我國，楊樹前等[30]的研究顯示，43.3%的患者伴有久坐行為，且與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。馮騰宇[31]采用巢式病例對照研究方法對無癥狀腦梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者每日久坐時(shí)間多于對照組，且久坐時(shí)間與腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，體力活動是腦卒中患者的保護(hù)性因素。因此，更加提倡增加身體活動，減少久坐行為。

3 腦卒中患者久坐行為的影響因素

腦卒中患者久坐行為受諸多因素影響，主要?dú)w納為人口學(xué)因素、環(huán)境因素、疾病相關(guān)癥狀、心理狀態(tài)、行為改變動機(jī)及社會支持因素。

3.1人口學(xué)因素 影響腦卒中患者久坐行為主要的人口學(xué)因素包括性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入。年齡<30歲女性比男性更易久坐，>60歲者出現(xiàn)反轉(zhuǎn)[4]。可能是60歲后的男性處于退休狀態(tài)，而女性仍忙于家務(wù)勞動，久坐行為相對較少。就年齡而言，>60歲的腦卒中患者比40～59歲久坐行為更少[32]，超過60歲的腦卒中患者大多處于退休狀態(tài)，具備更多的時(shí)間進(jìn)行休閑娛樂活動。經(jīng)濟(jì)水平對久坐行為的影響尚無統(tǒng)一定論，低經(jīng)濟(jì)收入的腦卒中患者更多從事體力勞動，而經(jīng)濟(jì)水平較高的腦卒中患者傾向于進(jìn)入健身場所運(yùn)動，因而關(guān)于經(jīng)濟(jì)水平對腦卒中患者久坐行為的影響仍需進(jìn)一步探索。

3.2環(huán)境因素 腦卒中患者久坐行為與其所處環(huán)境存在關(guān)聯(lián)性。腦卒中患者在醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)環(huán)境中每天久坐行為時(shí)間分別占據(jù)清醒時(shí)間的94%、74%、75%[33]。由于醫(yī)院各類儀器的擺放、狹窄的空間環(huán)境及患者對陌生的環(huán)境適應(yīng)能力差，導(dǎo)致院內(nèi)久坐行為更加容易產(chǎn)生，而在康復(fù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)環(huán)境中，腦卒中患者更有機(jī)會進(jìn)行娛樂活動。在康復(fù)機(jī)構(gòu)的治療區(qū)與公共大廳區(qū)域的久坐行為也存在差異，前者環(huán)境產(chǎn)生的久坐行為更多[34]，治療區(qū)的腦卒中患者大多以坐、躺姿接受治療，而公共大廳區(qū)域是患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、休閑娛樂活動的主要場所，因而久坐行為相對較少。此外，不同的家庭環(huán)境也會使腦卒中患者的久坐行為產(chǎn)生個(gè)體差異，患者常常因不平整的地面而產(chǎn)生害怕摔倒的心理，選擇以久坐行為代替其他身體活動，而通過改善光線、張貼警示標(biāo)簽，能夠有效減少久坐行為。因此，護(hù)理人員及家庭照顧者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行針對性的家居設(shè)計(jì)及環(huán)境改造。

3.3疾病相關(guān)癥狀 運(yùn)動障礙是腦卒中最常見的后遺癥，發(fā)病率高達(dá)70%[35]。肢體功能障礙導(dǎo)致患者大部分時(shí)間處于久坐不動狀態(tài)，進(jìn)而降低肢體功能，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。此外，腦卒中患者疾病的嚴(yán)重程度、站立能力及步行功能不同，體力活動水平也會存在差異。伴有嚴(yán)重身體殘疾和較慢的步行速度的腦卒中患者則坐著的時(shí)間更長[36]。腦卒中患者由于疾病的特殊性，中高強(qiáng)度的體力活動容易產(chǎn)生卒中后疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致和加重久坐行為。因此，適合健康人群的身體活動方案對腦卒中患者具有挑戰(zhàn)性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者需求制訂腦卒中患者久坐行為干預(yù)方案。

3.4心理狀態(tài) 影響腦卒中患者久坐行為的心理狀態(tài)主要包括病恥感、焦慮、抑郁及跌倒恐懼。部分腦卒中患者因身體功能損傷而產(chǎn)生病恥感[37]，不愿參與社交活動。此外，有研究證實(shí)久坐行為水平與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)[30，38]。久坐時(shí)間越頻繁被打斷，抑郁癥狀發(fā)生概率越低，減少久坐行為、增加身體活動短期內(nèi)能夠改善卒中后抑郁癥狀。但也有研究表明，除年齡和病程外，腦卒中患者的久坐生活方式、卒中后靜止不動等因素均未導(dǎo)致抑郁發(fā)生[39]。這可能與各研究之間樣本量及評估工具的選擇有關(guān)。此外，Sánchez-Sánchez等[40]在一項(xiàng)關(guān)于身體活動與跌倒恐懼相關(guān)性的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，75%的腦卒中患者存在跌倒恐懼，且跌倒恐懼與久坐行為之間顯著相關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中患者心理狀態(tài)的評估，及時(shí)篩查并采取措施，保障患者安全活動。

3.5行為改變動機(jī) 腦卒中患者久坐行為改變動機(jī)因素主要包括疾病認(rèn)知程度、他人的鼓勵及社區(qū)活動。腦卒中患者參加身體活動的動機(jī)各不相同，因此積極性也各有差異。改變久坐行為的動機(jī)也因患者對久坐行為與健康關(guān)系的認(rèn)知程度不同而不同，Ezeugwu等[41]的研究顯示，腦卒中患者對久坐行為的認(rèn)知度嚴(yán)重不足，多數(shù)腦卒中患者將長期久坐行為視為正常現(xiàn)象；另有部分患者認(rèn)為閱讀等積極久坐行為屬于非久坐行為，還有些腦卒中患者認(rèn)為生活方式的改變對疾病的預(yù)后沒有效果。此外，腦卒中患者對建議的接受度不同，動機(jī)也會隨之不同，相比于家庭照顧者的鼓勵與建議，腦卒中患者更愿意接受醫(yī)護(hù)人員的建議[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)久坐行為相關(guān)知識普及，增強(qiáng)腦卒中患者健康素養(yǎng)，社區(qū)護(hù)理人員盡可能為腦卒中患者提供愉悅的、有意義的、引起興趣的、可實(shí)現(xiàn)的身體活動方案，促進(jìn)患者社區(qū)活動參與度，減少久坐行為。

3.6社會支持因素

3.6.1家庭支持 患者家庭照顧者的監(jiān)督與鼓勵影響著腦卒中患者的久坐行為。腦卒中患者的家庭照顧者認(rèn)為額外的站立和運(yùn)動會導(dǎo)致患者疼痛與不適；也有照顧者表示，對于患者久坐行為的監(jiān)督會影響與患者之間的家庭關(guān)系，因而產(chǎn)生過度保護(hù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對腦卒中患者的家庭照顧者做好健康行為相關(guān)宣傳教育，告知其久坐行為的嚴(yán)重性和易感性，促進(jìn)其對患者的久坐行為進(jìn)行有效監(jiān)督。

3.6.2醫(yī)務(wù)人員支持 腦卒中患者的久坐行為受到醫(yī)務(wù)人員支持因素的影響，由于醫(yī)務(wù)人員時(shí)間限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源分配不足、久坐行為干預(yù)方案設(shè)計(jì)欠妥、社區(qū)工作開展不完善等因素，尚不能有效促進(jìn)腦卒中患者久坐行為改變。在以往的研究中，已有學(xué)者利用訪談、健康教育等方式對腦卒中患者久坐行為進(jìn)行干預(yù)，English等[7]對35例腦卒中患者召開4次會議，并進(jìn)行動機(jī)性訪談，鼓勵其以站立等輕體力活動代替久坐行為，結(jié)果表明患者參與度和依從性較差，研究者無法獲得患者久坐行為的實(shí)時(shí)反饋，提示教育可能對改變久坐行為有效性有待考證。將行為改變理論融入健康教育是患者行為改變的核心[42]，久坐行為干預(yù)方案的設(shè)計(jì)應(yīng)有科學(xué)的理論基礎(chǔ)作為支持。此外，隨著科學(xué)技術(shù)、數(shù)字智能技術(shù)的發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)App、微信平臺的延續(xù)性護(hù)理逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)鍛煉計(jì)劃中，但鮮見將其應(yīng)用于久坐行為的干預(yù)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用智能技術(shù)對腦卒中患者的久坐行為開展延續(xù)性護(hù)理。

4 小結(jié)

腦卒中患者的久坐行為十分普遍，成為腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，直接或間接影響患者身心健康；其影響因素較多，研究者應(yīng)綜合考慮患者個(gè)人情況，制訂個(gè)性化干預(yù)措施。同時(shí)，我國針對腦卒中患者久坐行為的研究起步較晚，測評工具有待規(guī)范，久坐行為現(xiàn)狀及影響因素還有待進(jìn)一步深入探討，以切實(shí)減少患者久坐行為、保障其安全活動，促進(jìn)康復(fù)。