韓為針藥結合治療中風后陰虛風動型痙攣性偏癱的經驗擷要

童婷婷，韓 為，張國慶，張利達，張 玲，張君宇，蔣雷雷，張笑顏，舒云峰，羅佛賜，徐志新

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院(安徽 合肥 230012)

2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(安徽 合肥 230061)

韓為主任醫(yī)師為安徽中醫(yī)藥大學博士生導師，第6批安徽省學術和技術帶頭人，安徽第13批“115”產業(yè)創(chuàng)新團隊帶頭人，全國名老中醫(yī)學術經驗繼承人。從事中醫(yī)針灸臨床工作20余載，在臨床上擅長針藥結合治療神經系統(tǒng)疾病。近年來全球腦卒中的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢，在美國的疾病死亡率中位居第五[1]，是美國導致長期殘疾的主要原因[2]，腦卒中已成為我國成人致死、致殘的首位病因[3]，具有復發(fā)率高、后遺癥多、社會經濟負擔重等特點[4]。痙攣性偏癱是指在腦卒中后恢復期，由于上運動神經元受損引起緊張性牽張反射亢進，造成一側上下肢肌張力增高、肌肉短縮疼痛、關節(jié)攣縮及變形等一系列臨床癥狀，直接導致患者運動功能障礙[5-6]。痙攣性偏癱已成為卒中后致殘的主要原因，是阻礙患者運動功能恢復和影響生活質量的重要因素[7]。經過長期的臨床觀察，韓主任發(fā)現(xiàn)結合中藥治療本病優(yōu)于單純針灸治療，可陰陽并調、內外同治、標本兼顧。筆者現(xiàn)將韓為主任“通督調神”針法結合增液柔筋湯治療中風后痙攣性偏癱證屬陰虛風動型臨床經驗總結如下。

1 勤求古訓，病知其源

臨證治病須知“病知其源”是“方對其證”的重要前提。歷代醫(yī)家認為中風后痙攣性偏癱應歸屬“痙證”“筋病”范疇。早在《黃帝內經》中已明確記載：“手屈不能伸者，其病在筋?！薄短绞セ莘健ぶ物L四肢拘攣諸方》中也記載：“夫風四肢拘攣不得屈伸者，皆由身體虛，腠理開，風邪在于筋故也……肝主通諸筋，王在春，其經若虛，春又遇于風邪，則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸也”。宋代醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方論·料簡類例》中指出“四肢拘攣者，以中風冷，邪氣入于肝臟，使諸筋攣急，屈不可伸也……”，《景岳全書·非風》曰：“凡非風口眼歪斜，半身不遂，及四肢無力，掉搖拘攣之屬，皆筋骨之病也”。可見，古代醫(yī)籍雖無此病病名及專著，但關于本病的癥狀特點闡述頗多，并已明確認識到中風后痙攣性癱瘓的病因病機在于正損邪襲，其病位在筋。

2 凡治病施治，必先審陰陽

痙攣性偏癱多發(fā)生在中風恢復期，主要表現(xiàn)為本虛或虛實夾雜，因此治療上須重視扶正，調陰陽、和氣血。對于中風后痙攣性偏癱的治療，需要從陰陽角度把握其總的綱領，即所謂“治病必求于本”“凡治風須分陰陽”(《張氏醫(yī)通》)。韓師認為，陰陽失調是中風病總的病機特點，尤以陰虛者居多，如《素問·陰陽應象大論篇第五》曰：“年四十而陰氣自半也”，張景岳在《類經》中對此注解到：“夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也……故凡治類風者。專宜培補真陰以救根本。則風燥自除矣”。《張氏醫(yī)通》中更是多篇幅提及中風后須以養(yǎng)陰為本，如“火之有余，水之不足也”“故中風又當以真陰虛為本”“內傷者，由于七情，故多陰虛”“此五臟之類風，未有不由陰虛而然者”?？v使陰虛多見，然陽氣終為萬物生之本、病之源,陽氣得以充盈且不妄動，一切生命活動所需的精微物質方可不斷化生,筋脈故而得以滋養(yǎng)[8]，《黃帝內經》有云“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”；此外，陽氣不足，則其溫煦和衛(wèi)外的功能不足，恐致寒邪痹阻筋脈。因此，對于中風后痙攣性偏癱證屬陰虛，治療上也要顧及陽氣的顧互、通調，陰陽并調方可收效顯著。

罹患中風多為高齡人群，年老體衰，臟腑生成運化功能下降，加之勞累、生活張弛失度等導致?lián)p耗過多，從而導致肝腎虧虛。肝腎陰液虧少,水不涵木，虛風內生，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢”。張景岳曰：“偏枯拘急萎弱之類，本由陰虛……然血氣本不相離……筋急者，當責其無血”，可見對于中風后痙攣性偏癱的治療，由燮理陰陽進一步細化則是氣與血的調和。

氣屬陽，血屬陰?！妒備洝ぶ酗L四肢拘攣不得屈伸》載：“正氣不能榮養(yǎng)諸筋，故為四肢拘攣，不得屈伸”,即氣有柔和肢體筋脈的作用,故中風后久病損耗正氣可能為恢復期發(fā)生痙攣性偏癱的重要發(fā)病機制；丹溪云“血不能養(yǎng)筋，故為攣”“氣虛則痿，血虛則痙”，亦有《景岳全書》云：“偏枯拘急……氣中無血則病為抽掣拘攣”，血虛致筋脈失榮者有三：一則屬病因病機者居多；二則一旦虛風妄動，血易受其所耗；三則風藥性燥，多用恐耗血動血。韓師認為，人之正常生命活動、臟腑功能運作、四肢百骸筋骨舒利未有不依賴于氣血的，《景岳全書·論治血氣》載：“……精血虧損，不能滋養(yǎng)百骸，故筋有緩急之病”；《景岳全書·非風》進一步論述：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣?！睔馀c血是一陰一陽，相互維系的關系，臨床中治療疾病時須知氣血不可相離，氣無血則不化，血無氣易難行。

3 針以通其陽，藥以資其陰

《千金要方》云:“湯藥攻其內,針灸攻其外,則病無所逃矣?！彼未t(yī)家林億序《千金要方》時亦有載：“茍知藥而不知灸，未足以盡治療之體；知灸而不知針，未足以極表里之變。”明代針灸學家楊繼洲則總結到：“針、灸、藥者，醫(yī)家之不可缺一者也”(《針灸大成·諸家得失策》)。諸如此類之論，不一而足，韓師習古人之道教導學生針灸臨床中不可廢棄方藥，要客觀認識到針灸治病的優(yōu)勢和局限性所在，師其長技，但須用藥時必得用藥，切勿一葉障目。

治療中風后痙攣性偏癱證屬陰虛風動型，據(jù)韓師長期臨床經驗，其驗方增液柔筋湯對此證型頗有佳效?！毒霸廊珪份d“凡屬陰虛血少不能養(yǎng)營筋脈致搐攣僵仆者”強調了陰虛血少是肢體痙攣不用的重要病因，增液柔筋湯方用玄參、生地、麥冬主在滋養(yǎng)陰津，輔以炒白芍、雞血藤補血活血，方中一派祛風舒筋之藥自不必說，加入鹿角片溫腎陽、強筋骨為此方精妙之處，炙甘草調和諸藥。全方既著手于滋陰補血以治本，其祛風通絡之效亦強，標本兼顧。針灸治療主穴選用安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院全國名老中醫(yī)張道宗教授提出的“通督調神”針法，選穴以督脈腧穴為主?！氨碁樘栔?，督脈為諸陽之綱”(《傷寒直指》)，可主一身之陽,與所有的臟腑、經脈都有著密切聯(lián)系[9]。針刺督脈腧穴，可通調督脈經氣，以及陰陽諸經；中風病位在腦，腦之病多歸咎于陽氣與陰精的失衡[10]，腦居人體之巔，而腎居于下焦，腦與腎之間卻存在密切的關聯(lián)[11]，腦腎之間的聯(lián)系正是通過督脈聯(lián)絡的陰精與陽氣的調和，張錫純道：“腦為髓?！瓕嵞四I中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦”，可見“通督調神”針法可補益腎氣、填精益髓、上充于腦，是腦腎同治、從腎治腦的特色針法?！鹅`樞·根結》曰:“用針之要，在于知調陰與陽”，陰陽二者之間具有互相依存、資助、轉化的特殊關系，陽虛會損及陰，陰虛亦可損及陽，如《素問·陰陽應象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏”，亦如“孤陰不生、獨陽不長”，故臨證往往不能單純地補陰或補陽，即王冰注《素問·生氣通天論》所言：“陽氣根于陰，陰氣根于陽。無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。

4 病案舉隅

患者陳某，男，68歲，2020年8月10日初診。主訴:左側肢體活動不利6月，6月前于家中無明顯誘因突發(fā)左側肢體活動不利，行走不穩(wěn)，跌倒在地，伴言語欠利，口角流涎，就診于安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，頭顱MRI：橋腦、右側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗死；腦白質變性。治療4周后逐漸出現(xiàn)左上肢屈曲緊張、伸展活動受限，左下肢呈伸直狀態(tài)僵直?？滔掳Y:左上肢屈曲痙攣，左下肢屈曲困難，左踝關節(jié)外翻，行走困難，納眠可，二便調，舌紅體瘦無苔、脈弦細弱。既往史:高脂血癥，動脈粥樣硬化病史6年，吸煙飲酒史30年余。神經系統(tǒng)查體:左側上下肢肌力均為3級，肌張力呈折刀樣增高(改良的Ashworth量表評級上肢為Ⅳ級、下肢為Ⅲ級，臨床痙攣指數(shù)(SCI)12分，膝反射(+++)，踝反射(+++)，左側巴氏征(+)；右側肢體肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

中醫(yī)診斷:中風病恢復期(陰虛風動證)。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥期，腦卒中后痙攣性偏癱。針灸治療：主穴選用百會、風府、大椎、至陽、腰陽關；配穴上肢選用：極泉、尺澤、內關，下肢選用：委中、陽陵泉、三陰交。主穴進針得氣后留針30 min(針刺風府穴時注意針尖向下頜方向進針13～20 mm)，四肢配穴針刺時采用淺刺、斜刺或平刺，留針30 min，1次/d，4～5次/周，連續(xù)針刺4周。方用增液柔筋湯，1劑/d，早晚分服，15劑后，下肢肌張力稍降低，踝關節(jié)外翻癥狀改善，舌紅苔前光，脈細澀，效不更方，繼續(xù)服用15劑。4周后療效：患者肌張力增高狀態(tài)明顯改善(改良的Ashworth量表評級為1級，SCI 7分，肌力亦有所恢復，左上肢肌力4級弱，左下肢肌力4級，膝反射(++)，踝反射(++)，左側巴氏征(+)。舌質紅、體稍大、苔薄，脈細。

按本案例患者已至中風病恢復期，患者舌紅體瘦無苔、脈弦細弱，提示真陰恐損。肝主風而藏血，水不足何以涵木，故風陽亢動，《幼科釋謎》有載“風盛則筋急”，陰津虧虛亦會導致經筋失養(yǎng)，故癥見舌體顫抖、偏身肢體麻木拘急。方藥中未用龍骨、牡蠣諸類鎮(zhèn)肝潛陽之品，玄參30 g,生地30 g(先煎),麥冬20 g,炒白芍30 g,雞血藤30 g，全蝎5 g，伸筋草10 g，豨薟草15 g，桑枝15 g，秦艽15 g，鹿角片5 g(先煎)，炙甘草3 g。此方以增液湯為基礎方，生地、玄參、麥冬皆為大劑量，生地甘寒，入腎經，可滋陰補腎；玄參麥冬三者共奏滋陰生津之效以濡養(yǎng)筋脈；《馮氏錦囊》一書載：“養(yǎng)血溫經，使陽氣以和柔之，陰津以灌溉之”，《傅氏雜方》曰：“然筋之舒，在于血和……故治筋必須治血”，肝藏血、主筋，肝血弱則不足以養(yǎng)筋，故方中用生地、白芍滋養(yǎng)陰血，柔肝緩急；生地、雞血藤補血亦活血，使補而不滯，且有“治風先治血，血行風自滅”(《醫(yī)宗必讀》)之功，并有朱丹溪言:“治風之法,初得之即當順氣,及日久即當活血……”，與豨薟草合用使活血舒筋通絡之效增；全蝎、秦艽、桑枝、豨薟草、伸筋草祛風通絡、通利關節(jié)，秦艽被稱為“風藥中的潤劑”，其作為風藥卻不會過于溫燥而耗傷精血；與眾滋陰藥中加入鹿角片以溫補腎陽、強筋骨，《本草分經》記載其有“益腎強骨生精血，能通督脈……”之效，此為“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”(《景岳全書》)。

針刺選穴方義如下：百會，又稱“三陽五會”，是手足三陽經與督脈的交會處，風府是督脈與陽維脈的交會穴，大椎是手足六陽經與督脈的交會穴，《黃帝內經》曰：“頭為諸陽之會,精明之府”,頭部乃陽經氣血匯聚之處；至陽、腰陽關有溫補腎陽的功效，主穴上下合用可調一身之陽，是補腎陽、益腦髓、調神志的要穴。中風后痙攣性偏癱在上肢主要表現(xiàn)為屈肌肌群拘攣，伸肌肌群馳緩，而在下肢則主要為伸肌肌群痙攣，相對的屈肌肌群弛緩，這與《難經·二十九難》中“陽緩而陰急”的論述相吻合，上下肢痙攣的肌群都位于肢體的陰部，故四肢配穴主要選用陽經腧穴，以調節(jié)經脈陰陽之氣；其中陽陵泉為八會穴之筋會，《針灸大成》載陽陵泉有“主膝伸不得屈”之功效。四肢腧穴采用淺刺、斜刺或平刺，主要基于筋經理論的指導?！端貑枴ゐ舨　吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關也”，可見經筋具有約束骨骼、主司關節(jié)運動的功能，正如張景岳《類經·十二經筋結支別》載：“經筋聯(lián)綴百骸，故維絡周身，各有定位……”，而“經筋所行之部，多與經脈相同”(《類經》)，然經筋居于表淺處，因此淺刺、斜刺或平刺可使針尖或針身朝向、到達病所，即所謂“針至病所”。

吾師韓為主任尊崇古代醫(yī)家學術思想，博采眾長，在治療中風后痙攣性偏癱一病時，推崇以“調陰陽”為根本，“和氣血”為精要，謹遵辨證論治，對于中風后痙攣性偏癱擅用針藥結合，增液柔筋湯法滋陰，而針刺主穴選用“通督調神”針法補陽，針藥結合使陰陽氣血得以兼顧。