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    肝移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔患兒的護理

    2022-12-31 03:36:34鮑謝雨盧芳燕
    護理與康復 2022年5期
    關(guān)鍵詞:管管腸穿孔克莫司

    鮑謝雨,盧芳燕

    浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

    兒童肝移植手術(shù)是目前治療患兒終末期肝病、肝功能衰竭及常規(guī)治療無效的肝臟惡性腫瘤的最佳手段之一[1]。隨著肝移植技術(shù)的不斷進步,移植后1年生存率達90%,15~20年生存率達75%[2]。術(shù)后早期消化道穿孔的發(fā)生率低,但病死率高,尤以胃腸道穿孔為主,其發(fā)病率為6.4%~20.0%,死亡率為30%~50%[3]。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,且存在表達與溝通障礙,護理難度較成人更大。肝移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔早期診斷、及時處理是挽救患兒生命的關(guān)鍵,手術(shù)修補是最主要的治療方式之一。2020年10月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肝移植科收治1例先天性膽道閉鎖患兒,行背馱式肝移植術(shù)后突發(fā)腸穿孔,經(jīng)急診手術(shù)探查修補及護理后患兒胃腸功能恢復,康復出院?,F(xiàn)將護理體會報告如下。

    1 臨床資料

    患兒,足月生,女,年齡8個月1 d,體質(zhì)量4.4 kg,身高54 cm。因確診先天性膽道閉鎖,于2020年10月13日收治入浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院。入院后經(jīng)過評估及完善術(shù)前檢查,于10月14日在全身麻醉下行背馱式肝移植手術(shù)。手術(shù)歷時5.5 h,術(shù)后入住肝移植監(jiān)護室,機械通氣時間18 h。術(shù)后醫(yī)囑予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利奈唑胺注射液抗感染,更昔洛韋注射液抗病毒,肝素鈉、華法林抗凝,他克莫司膠囊聯(lián)合激素抗排異治療。每日動態(tài)監(jiān)測移植肝B超、肝功能及凝血功能實驗室檢查指標。術(shù)后第7天患兒突然發(fā)熱,最高體溫40.1℃,伴嘔吐,腹腔穿刺引流管引流出200 mL淡黃色混濁液體,降鈣素原>100 ng/mL,白細胞計數(shù)15.7×109/L,予急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部近屈氏韌帶約5 cm處后壁可見一穿孔破口,大小約0.5 cm。予修剪十二指腸穿孔處組織,6-0縫合絲線修補穿孔,放置腹腔雙套管。手術(shù)結(jié)束后返回肝移植監(jiān)護室,予心電監(jiān)護,呼吸機壓力控制模式輔助機械通氣,腹腔雙套管持續(xù)0.9%NaCl注射液加溫低負壓沖洗引流,免疫抑制劑抗排斥,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。患兒修補術(shù)后第3天體溫波動在37.5~38.0℃,白細胞計數(shù)15.7×109/L,降鈣素原85 ng/mL,超敏C反應蛋白56.1 mg/L。術(shù)后第7天拔除口插管改為雙鼻塞吸氧(氧流量3 L/min),血氧飽和度維持在95%以上。術(shù)后第10天體溫波動在37.0~37.4℃,腹腔引流液兩次細菌培養(yǎng)無細菌生長。術(shù)后第12天停腹腔沖洗。術(shù)后第14天予拔除腹腔雙套管后加強腹部切口換藥,白細胞計數(shù)5.7×109/L,降鈣素0.24 ng/mL,超敏C反應蛋白19 mg/L。術(shù)后第15天轉(zhuǎn)普通病房進一步治療。術(shù)后第23天康復出院。

    2 護理

    2.1 腹腔雙套管低負壓沖洗

    據(jù)報道,患兒肝移植術(shù)后初次腸穿孔死亡率為50%,再次并發(fā)腸穿孔的死亡率為78%[4]。剖腹探查行腸穿孔修補和腹腔沖洗,及時終止腸液對腹膜的刺激,控制感染,對腸穿孔的治療較為重要。腹腔雙套管持續(xù)沖洗可以稀釋漏出的消化液,減少瘺液對腹腔臟器的腐蝕,避免壞死組織及腸內(nèi)容物阻塞引流管,確保引流管通暢[5]?;純盒扪a術(shù)后第1天采用0.9%NaCl注射液以30 mL/min的速度用輸液泵均速腹腔沖洗,加溫器加溫37~38℃,吸引壓力設置在20 kPa行低負壓引流,沖洗量控制在700~750 mL/d,每4 h記錄沖洗出入量及顏色,24 h更換吸引裝置及輸液管道。沖洗術(shù)后第1~5天分別引流出705~785 mL澄清液體。修補術(shù)后第10天患兒體溫波動在37.0~37.4℃。術(shù)后第12天停止腹腔沖洗,體溫正常,腹部觸診柔軟。術(shù)后第14天拔除腹腔雙套管,加強切口換藥,降鈣素由85 ng/mL降至0.24 ng/mL,白細胞計數(shù)由15.7×109/L降至5.7×109/L。

    2.2 嬰幼兒人工氣道管理

    肝移植術(shù)后肺部感染率約為8%~23%,病死率>50%[6]?;純河捎谛g(shù)中長時間全身麻醉,術(shù)后使用免疫抑制劑,術(shù)后第2天患兒肺部CT影像學資料顯示肺部感染,極易導致呼吸機相關(guān)性肺部感染的發(fā)生。本例患兒遵醫(yī)囑采用布地奈德氣霧劑霧化吸入聯(lián)合呼吸機壓力控制模式輔助通氣,潮氣量6~8 mL/kg,呼吸頻率25~30次/min,壓力設置15~18 cmH2O。給予布地奈德氣霧劑1 mg+0.9% NaCl注射液5 mL霧化吸入,床頭抬高30~45°,氣囊壓力維持在20~25 cmH2O。霧化前協(xié)助患兒側(cè)身,對患兒背部進行由下至上、由外至內(nèi)的叩擊并遵循無菌原則吸痰。結(jié)束后采用棉球或小兒護理棒擦洗患兒口腔后固定口插管。于術(shù)后第7天拔除患兒氣管插管,改成雙鼻塞吸氧,血氧飽和度維持在95%以上。

    2.3 住院期間用藥護理

    2.3.1免疫抑制劑藥物的護理

    肝移植術(shù)后患兒需長期服用免疫抑制劑預防排異反應。他克莫司膠囊(FK506)是目前抗排斥反應核心藥物之一,提倡免疫抑制劑使用劑量最小化,降低術(shù)后感染,減少并發(fā)癥[7]。本例患兒他克莫司血藥濃度術(shù)后3個月維持在8 ng/mL左右。由于患兒食管括約肌壓力低,賁門括約肌發(fā)育較差,胃呈水平位且容量小,容易出現(xiàn)惡心嘔吐,免疫應答較成人更強烈,且目前尚缺乏患兒專用型排異藥劑量,為確保排異藥用藥準確性,護理人員采用患兒專用刻度注藥器溫水稀釋全藥量,完全溶解后取相應藥量通過胃管管飼。本例患兒術(shù)后12 h開始胃管管飼,他克莫司膠囊0.25 mg 每12 h一次。服藥前2 h和服藥后1 h嚴格禁食。用藥期間嚴密觀察患兒精神狀態(tài)、體溫、腹脹、腹痛及尿色等急性排異反應癥狀。術(shù)后1個星期內(nèi)每日監(jiān)測他克莫司血藥濃度?;純盒g(shù)后2 d內(nèi)他克莫司血藥濃度波動在6~7 ng/mL,遵醫(yī)囑改劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼他克莫司膠囊。術(shù)后第3天管飼他克莫司膠囊結(jié)束30 min患兒嘔吐一次,遵醫(yī)囑給予0.25 mg他克莫司膠囊重新管飼后未發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。遵醫(yī)囑繼續(xù)予他克莫司膠囊劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼?;純盒g(shù)后第6天血藥濃度最高至17.0 ng/mL,精神較軟,醫(yī)囑予晚上暫停服一頓。術(shù)后第7天查他克莫司血藥濃度10.0 ng/mL,繼續(xù)予他克莫司膠囊0.5 mg每12 h一次胃管管飼,患兒未發(fā)生惡心嘔吐等反應。術(shù)后第13天拔除胃管,使用注藥器抽取相應藥量誘導患兒吮吸,結(jié)束后再入2 mL溫水沖管,確保藥物劑量準確。本例患兒住院期間他克莫司血藥濃度維持在6.0~11.0 ng/mL,未出現(xiàn)急性排異反應。

    2.3.2抗凝藥物的護理

    移植術(shù)后肝動脈及門靜脈血栓是移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一,及早使用肝素鈉、華法林可預防血栓形成。本例患兒術(shù)后12 h肝斷面引流管引出淡血性液體25 mL,遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝治療。初始肝素鈉注射液劑量為1 500 U加入0.9%NaCl注射液稀釋至總量50 mL,以1 mL/h持續(xù)靜脈微量泵注射給藥。術(shù)后第7天遵醫(yī)囑改用華法林胃管管飼,初始劑量0.3 mg/d。根據(jù)患兒凝血功能指標調(diào)整,抗凝全程國際標準化比值目標為2.0~2.5,活化部分凝血活酶時間40~60 s。每4~8 h行凝血功能檢查,關(guān)注血漿凝血酶原時間,觀察凝血酶時間、患兒肝斷面引流管引流液情況、胃管內(nèi)是否有血性液體引出、暗血便等情況,及時評估患兒頸內(nèi)置管處及動脈穿刺點有無滲血,口腔及痰液分泌物,皮膚黏膜有無出血點,監(jiān)測肝臟B超、肝動脈、肝靜脈、門靜脈血流和血管內(nèi)徑變化等。本例患兒抗凝期間,未發(fā)生栓塞及出血等。

    2.4 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

    本例患兒由于肝移植術(shù)后腸道愈合能力弱又并發(fā)腸穿孔,且受到激素等免疫抑制劑的影響,禁食時間較普通患兒長,禁食期間實施胃腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予20%脂肪乳1~3 g/( kg·d)、5% 18種復方氨基酸1.5~3.0 g/ (kg·d)、50%葡萄糖6~8 g/(kg·d) 以及10% NaCl,總熱卡為50~90 kcal/(kg·d), 勻速10 mL/h在24 h內(nèi)輸液泵經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注。患兒術(shù)后第1天的體質(zhì)量指數(shù)為13.71~13.89 kg/m2。術(shù)后第8天遵醫(yī)囑予5%葡萄糖液經(jīng)胃腸營養(yǎng)輸注泵胃管勻速滴入,起始速度10 mL/h,患兒胃排空好,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分(無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴音正常),腹軟。術(shù)后第9天改特殊醫(yī)學配方奶粉1勺化入溫開水30 mL持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵20 mL/h胃管管飼。胃管管飼期間患兒嘔吐1次,為白色胃內(nèi)容物約20 mL,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分7分,予減慢胃管管飼速度至15 mL/h后未發(fā)生嘔吐、腹瀉等不適情況。術(shù)后第10天改特殊醫(yī)學配方奶粉1勺化入溫開水30 mL,持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵30 mL/h胃管管飼并停胃腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分。術(shù)后第11天開始配方奶60 mL每4 h一次經(jīng)口喂養(yǎng),暫停胃管管飼,喂奶期間暫停胃腸減壓,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分。術(shù)后第13天拔除胃管,按需配方奶喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)期間患兒排便正常,無腹瀉、嘔吐等現(xiàn)象。住院期間營養(yǎng)風險篩查評分2~5分,住院30 d體質(zhì)量由4.4 kg增至4.8 kg,體質(zhì)量指數(shù)升至14.05 kg/m2。

    3 小結(jié)

    肝移植術(shù)后發(fā)生腸穿孔的原因復雜,既有手術(shù)技術(shù)因素,也有感染等全身因素。該例患兒術(shù)后并發(fā)腸穿孔,經(jīng)過腹腔雙套管持續(xù)沖洗、人工氣道有效管理、免疫抑制劑及抗凝藥物的合理使用及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應用,有效促進了患兒的康復。

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