以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)的晶狀體病教學(xué)方法的探討

彭亞軍 沈 煒 趙佳瑋 高廣平

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院眼科，上海 200433）

晶狀體病是眼科教學(xué)中比較重要的一個章節(jié)[1]，由于此章節(jié)中涉及的眼科教學(xué)重點(diǎn)疾病-白內(nèi)障也是臨床防盲治盲工作中的主要疾病，所以教學(xué)效果上的要求不同于眼科學(xué)中的其他章節(jié)，此章節(jié)的教學(xué)效果要求做到學(xué)生必須弄懂且確保掌握[2]。如何保證教學(xué)效果？本研究根據(jù)以往的教學(xué)經(jīng)驗，創(chuàng)造出以學(xué)生比較熟悉的解剖結(jié)構(gòu)為先導(dǎo)，順其自然地導(dǎo)入需要學(xué)生掌握的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，用這種教學(xué)方法取得了比較好的效果。具體做法如下：

1 以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)講授白內(nèi)障定義，緊扣臨床防盲工作

白內(nèi)障是一種常見的眼病。目前，我國防盲治盲的重點(diǎn)工作還是白內(nèi)障的復(fù)明手術(shù)，而且白內(nèi)障是眼科學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)章節(jié)。所以，在講授白內(nèi)障章節(jié)時，要做到讓學(xué)生領(lǐng)悟深刻和透徹，掌握好其定義、機(jī)制和原則[3-4]，并能和未來的臨床防盲治盲工作相銜接，做到不讓課堂上的醫(yī)學(xué)知識和未來臨床工作相脫節(jié)。

采取了以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)的教學(xué)方法，在講授白內(nèi)障的定義之前，先回顧復(fù)習(xí)有關(guān)晶狀體的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和生理功能，特別是針對晶狀體的眼球居中位、雙凸面、有彈性、透明、透光、無血管、無神經(jīng)支配的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和聚焦調(diào)焦的生理功能進(jìn)行復(fù)習(xí)，然后在此基礎(chǔ)上，再引入白內(nèi)障的概念和定義：即晶狀體由透明透光的正常狀態(tài)變成不透明混濁而阻擋光線進(jìn)入眼內(nèi)的病理狀態(tài)，由于晶狀體在解剖結(jié)構(gòu)上并沒有感覺神經(jīng)纖維支配，所以，晶狀體這個由透明透光變成混濁不透光的病變過程，是一個無痛性的病變過程?；仡櫷昊A(chǔ)知識，接下來開始和未來的臨床防盲治盲工作緊緊相銜接，提出“是否晶狀體內(nèi)任一部位的混濁在臨床上都一樣重要嗎？”的問題。特別強(qiáng)調(diào)：在解剖結(jié)構(gòu)上，實際上只有瞳孔區(qū)域內(nèi)的晶狀體部分參與了對入射到眼內(nèi)的光線進(jìn)行聚焦和調(diào)焦的過程，其他部分的晶狀體由于在解剖結(jié)構(gòu)上處在虹膜后方，其前方入射至眼內(nèi)的光線被虹膜遮擋而未能參與對光線的聚焦過程。所以說，當(dāng)混濁出現(xiàn)在瞳孔區(qū)內(nèi)的晶狀體部分和瞳孔區(qū)外的晶狀體部分特別是赤道部時，對視力的影響程度是不盡相同的，其臨床意義也完全不同。因此，在白內(nèi)障的防盲治盲工作上只關(guān)注瞳孔區(qū)域內(nèi)的晶狀體混濁部分。這樣以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)的白內(nèi)障定義的講述就和未來的白內(nèi)障防治工作同步了，做到了白內(nèi)障的理論課講授與將來的臨床實踐工作不脫節(jié)。

2 強(qiáng)調(diào)前房角解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，講透皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期誘發(fā)青光眼機(jī)制

年齡相關(guān)性白內(nèi)障即老年性白內(nèi)障是白內(nèi)障中最重要的一種類型。把年齡相關(guān)性白內(nèi)障各個時期的臨床表現(xiàn)癥狀和發(fā)生機(jī)制講深講透，是在晶狀體病教學(xué)中的重點(diǎn)。而皮質(zhì)性白內(nèi)障是年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見的類型，皮質(zhì)性白內(nèi)障在其疾病發(fā)展的初發(fā)期、膨脹期、成熟期和過熟期4個階段分期中，膨脹期和過熟期可能會誘發(fā)青光眼。

首先，在講解皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期誘發(fā)青光眼發(fā)病機(jī)制之前，先對正常狀態(tài)下眼內(nèi)的眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和房水循環(huán)進(jìn)行個復(fù)習(xí)。用眼球模型展示加動畫視頻的方式，清楚展示眼前節(jié)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：角膜、虹膜、鞏膜、前房角、鞏膜靜脈竇、瞳孔、睫狀體突等；再將房水自眼內(nèi)生成到排出眼外的路徑交待清楚：房水由睫狀體上睫狀突上皮細(xì)胞分泌出來，穿過懸韌帶入后房，繞過瞳孔進(jìn)入前房，經(jīng)前房角穿過小梁網(wǎng)滲入鞏膜靜脈竇內(nèi)，再入眼外靜脈回流入體循環(huán)靜脈系統(tǒng)內(nèi)。然后強(qiáng)調(diào)在這個房水循環(huán)過程中，前房角的夾角開放程度直接影響著房水的濾出效率，也直接影響到眼內(nèi)壓的高低走向。

而在年齡相關(guān)性白內(nèi)障的皮質(zhì)性白內(nèi)障類型中，由于晶狀體纖維蛋白變性出現(xiàn)混濁而使得體積增大，整個晶狀體也因此發(fā)生膨脹而進(jìn)入皮質(zhì)性白內(nèi)障的膨脹期。此時由于晶狀體的體積變大而導(dǎo)致晶狀體把虹膜向角膜方向前推，使得晶狀體虹膜隔往前移，這會直接導(dǎo)致虹膜周邊部的位置發(fā)生變化，周邊部的虹膜更向前方的角膜更靠攏而導(dǎo)致前房角趨向更狹窄更容易關(guān)閉。如果發(fā)生前房角一定范圍的急性關(guān)閉，就很容易誘發(fā)出因前房角的急性關(guān)閉而導(dǎo)致的閉角型青光眼的急性大發(fā)作。這就是臨床實踐中對于已影響到視力、處于膨脹期的年齡相關(guān)性白內(nèi)障的皮質(zhì)性白內(nèi)障要盡早手術(shù)的原因，盡早手術(shù)可以解除因晶狀體膨脹、前房角關(guān)閉誘發(fā)閉角型青光眼急性大發(fā)作的隱患。

3 以房水循環(huán)解剖路徑為主導(dǎo)，講解皮質(zhì)性白內(nèi)障過熟期誘發(fā)青光眼機(jī)制

用這種以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)的教學(xué)方法，詳細(xì)回顧了相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能以及對皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期易誘發(fā)閉角型青光眼急性大發(fā)作的透徹講解之后，對皮質(zhì)性白內(nèi)障另一個時期過熟期也會出現(xiàn)青光眼發(fā)作情況的講授就顯得輕而易舉了。

雖然皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期和過熟期出現(xiàn)青光眼的發(fā)病機(jī)制都牽涉到房水循環(huán)，特別是都牽涉到房水的排出障礙，但在障礙產(chǎn)生的機(jī)制上還是有所不同的：在皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期時，影響到的是前房角的開放和關(guān)閉；在皮質(zhì)性白內(nèi)障的過熟期，由于太長時間的晶狀體囊膜和晶狀體皮質(zhì)纖維蛋白的變性，晶狀體皮質(zhì)已逐漸出現(xiàn)了乳糜化改變，囊膜也變得容易發(fā)生自發(fā)性破裂，一旦前囊膜發(fā)生破裂，乳糜狀的晶狀體皮質(zhì)顆粒進(jìn)入前房內(nèi)，隨房水流動到前房角內(nèi)的小梁網(wǎng)上，這些顆粒不能通過小梁網(wǎng)進(jìn)入鞏膜靜脈竇，而呈機(jī)械性地阻塞著小梁網(wǎng)，使得正常的房水不能自小梁網(wǎng)排入鞏膜靜脈竇而排出到眼球外入靜脈循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致眼內(nèi)壓力不斷升高，出現(xiàn)青光眼的癥狀。

4 借用解剖復(fù)位的理念，多維度講授白內(nèi)障吸除+人工晶體手術(shù)

我國防盲治盲的重點(diǎn)工作還是白內(nèi)障的復(fù)明手術(shù)，也是眼科比較重要的一個手術(shù)。所以，在晶狀體病的教學(xué)目的中，要求做到：讓學(xué)生熟悉白內(nèi)障手術(shù)治療的步驟過程、了解目前常規(guī)手術(shù)治療的不足和改善空間、手術(shù)新技術(shù)的研發(fā)方向，以激發(fā)學(xué)生未來臨床研究探索的興趣。鑒于學(xué)生多數(shù)都已完成了外科學(xué)特別是骨科學(xué)的教學(xué)，才進(jìn)入眼科學(xué)教學(xué)階段，所以我們借用了骨科學(xué)教學(xué)中骨折修復(fù)評價的解剖復(fù)位和功能復(fù)位的概念，類比用于白內(nèi)障手術(shù)治療的教學(xué)過程里。在骨折復(fù)位的評價中，如果骨折復(fù)位后修復(fù)得完好如初，即結(jié)構(gòu)修復(fù)后完全達(dá)到了骨折前的解剖位置、結(jié)構(gòu)的修復(fù)完全滿足各項功能之用，這被稱之為骨折的解剖復(fù)位；如果骨折復(fù)位修復(fù)后并沒有完全恢復(fù)到骨折前的解剖位置以及結(jié)構(gòu)狀態(tài)，但已滿足了各項功能的運(yùn)用，這被稱之為骨折的功能復(fù)位。

實際教學(xué)中，首先利用圖示、動畫加手術(shù)錄像視頻[5]，向?qū)W生展示白內(nèi)障超聲乳化吸除結(jié)合人工晶體植入手術(shù)的整個手術(shù)步驟和過程，然后又以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人自身晶狀體的解剖位置居中、質(zhì)地透明透光和聚焦調(diào)焦的生理功能。據(jù)此為基點(diǎn)，用以比較手術(shù)后人工晶體替代手術(shù)前人自身晶狀體的解剖和生理功能修復(fù)狀態(tài)，類比于骨折中的解剖復(fù)位和功能復(fù)位評價，讓學(xué)生自然而然得出目前的白內(nèi)障超聲乳化吸除結(jié)合人工晶體植入手術(shù)，還只能是一個部分的功能性修復(fù)手術(shù)：在人工晶體植入手術(shù)后，人工晶體替代了原有的人自身晶狀體，恢復(fù)了透明、居中的解剖特點(diǎn)和聚焦的功能，但是并沒有恢復(fù)調(diào)焦能力。

針對目前白內(nèi)障超聲乳化吸除結(jié)合人工晶體植入手術(shù)的不足和可改善空間，隨之引出和介紹了新的技術(shù)研究發(fā)展方向。有在人工晶體的焦點(diǎn)設(shè)計上做文章的，力圖解決人工晶體的調(diào)焦功能：設(shè)計出雙焦點(diǎn)人工晶體、三焦點(diǎn)人工晶體和多焦點(diǎn)人工晶體等；有在利用剩余晶狀體囊袋和懸韌帶做文章的，如可調(diào)節(jié)性人工晶體。但即使是這樣，也沒有完全恢復(fù)到原有的人自身晶狀體的完好如初的解剖修復(fù)狀態(tài)。通過這種結(jié)合研究進(jìn)展的講授，可以極大地激發(fā)學(xué)生的探索興趣和未來投入眼科臨床工作的激情。

5 以懸韌帶解剖結(jié)構(gòu)為引導(dǎo)，講析晶狀體脫位性病變

晶狀體病的病變類型除了白內(nèi)障之外，還有一個大類就是晶狀體的位置出現(xiàn)了異常，也即臨床上說的晶狀體的脫位性病變，有晶狀體半脫位和全脫位之分。在講述晶狀體脫位性疾病之前，仍然是以解剖結(jié)構(gòu)為先導(dǎo)，首先向?qū)W生回顧性講述：透明透光的晶狀體既沒有血管的供應(yīng)也沒有神經(jīng)的支配，而卻能完完全全地保持居中位置，恰好位于光學(xué)視軸的中央，關(guān)鍵在于有一個360°全周的密集的懸掛式纖維牽拉，纖維的一端牽附在晶狀體的赤道部，另一端牽附在睫狀體睫狀突的上皮上，靠眾多的懸韌帶既牢牢地固定住晶狀體，又因懸韌帶的放松啟動晶狀體變凸產(chǎn)生調(diào)節(jié)能力。

而一旦這個懸韌帶有了病變，比如因為外傷而斷裂、因為變性而松弛失去張力和牽拉力量（常見有馬凡氏綜合征Marfan's syndrome）等，由于懸韌帶全周對晶狀體牽拉的力量不等或完全缺如，導(dǎo)致的晶狀體位置不能居中，各種各樣的情況出現(xiàn)了：可能會出現(xiàn)晶狀體一部分被固定牽附，另外一部分甚至晶狀體完全一周卻沒有被固定住，而出現(xiàn)偏位、脫位甚至是全脫位游離的病態(tài)。在講述相應(yīng)的臨床表現(xiàn)之前，再重申晶狀體的居中、透明透光的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和聚焦調(diào)節(jié)生理功能，自然而然地引導(dǎo)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：雖然此時晶狀體還保持著透光透明的狀態(tài)，但是由于懸韌帶的各方向作用力量的不均等或完全缺如，調(diào)節(jié)能力受到影響或消失，導(dǎo)致晶狀體沒有居中在視軸中央，所以會出現(xiàn)因聚焦的不準(zhǔn)導(dǎo)致視力的下降、出現(xiàn)復(fù)視等現(xiàn)象。

總之，從學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)過的眼解剖學(xué)內(nèi)容中，提取出與晶狀體病緊密相關(guān)的部分，容易帶入，容易理解，容易記住，加上使用圖示、模型、動畫、模擬視頻和手術(shù)錄像等多媒體形式，演示和強(qiáng)化這些關(guān)聯(lián)度比較大的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[6-9]，自然引導(dǎo)出晶狀體病相應(yīng)的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方法以及治療效果等教學(xué)內(nèi)容，能夠做到透徹的講析。有了這些解剖學(xué)為主導(dǎo)的講述，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容易學(xué)易懂易掌握，保證了教學(xué)效果，不失為一種好的教學(xué)方法。

也正因為如此，筆者建議在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)解剖學(xué)課程教學(xué)時，能夠重點(diǎn)要求學(xué)生掌握晶狀體的眼球居中位、雙凸面、有彈性、透明、無血管、無神經(jīng)支配的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和聚焦調(diào)焦的生理功能，并在眼科學(xué)教學(xué)開始的眼解剖學(xué)回顧中再次得到溫習(xí)，這樣，以解剖結(jié)構(gòu)為主導(dǎo)的教學(xué)方法就能更有序有效地展開了。