經(jīng)食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸鑲嵌手術(shù)治療新生兒危重肺動(dòng)脈瓣狹窄及閉鎖

趙婉玉，吳臣玉，李維君，鐘德琳，趙思玲，邱 紅

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650102)

新生兒室間隔完整的危重肺動(dòng)脈瓣狹窄(critical pulmonary stenosis，CPS)及危重肺動(dòng)脈閉鎖(critical pulmonary atresia，CPA)為動(dòng)脈導(dǎo)管依賴的先天性心臟病，可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥及心功能不全。常規(guī)外科手術(shù)需心臟停跳及轉(zhuǎn)體外循環(huán)，對(duì)于新生兒風(fēng)險(xiǎn)較大，

X線下經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張成形術(shù)存在輻射及造影劑損傷風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)不斷有研究探索外科雜交鑲嵌技術(shù)治療CPS/CPA[2-4]，即經(jīng)右室流出道插管行瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)，已取得較好臨床效果。本研究利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)術(shù)中全程引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下，實(shí)施經(jīng)胸球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(transthoracic balloon pulmonary valvuloplasty，TBPV)，其中共實(shí)施CPS 2例、CPA3例，總結(jié)該技術(shù)的方法學(xué)，安全性、可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

自2017年8月-2022年3月連續(xù)收集云南省阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的5例CPS及CPA危重新生兒，其中男3例(60%)，女2例(40%)，年齡4～28(11.60±8.50)d，體重2.3～4.2(3.30±0.72)kg。5例CPS患兒均存在氧飽和度低，波動(dòng)在40%～87%之間，其中2例診斷為CPS，3例診斷為CPA，5例新生兒的診斷、入院基本情況見(jiàn)表1。

表1 5例新生兒的診斷、入院基本情況

GPS及CPA納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差(pressure gradient，PG)≥40 mm Hg或肺動(dòng)脈閉鎖；(2)告知家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺動(dòng)脈瓣下漏斗部狹窄；(2)先天性瓣下或瓣下狹窄；(3)合并需要外科手術(shù)處理的疾病[5]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

Philips7 PQC彩色多普勒超聲診斷儀，配備新生兒食道超聲探頭S8-3t探頭，頻率1.7～10.0 mHz。

1.2.2 操作方法

常規(guī)麻醉、氣管插管，胸骨正中切口，在右室流出道縫荷包，植入動(dòng)脈鞘管后，分別在以下超聲不同切面監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張。

術(shù)前TEE檢查：采用TEE40°大動(dòng)脈短軸切面，評(píng)估肺動(dòng)脈瓣葉增厚情況，瓣葉活動(dòng)度及反流，測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑及其跨瓣壓差，評(píng)估主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈發(fā)育情況、右室流出道有無(wú)梗阻，評(píng)估三尖瓣反流程度，評(píng)估左、右室功能及右室發(fā)育情況。

術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)：采用TEE40°大動(dòng)脈短軸切面，監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲進(jìn)入肺動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入球囊，選擇球囊直徑一般為肺動(dòng)脈瓣環(huán)的1.2～1.5倍，定位導(dǎo)管的位置，即球囊中部位于肺動(dòng)脈瓣口，在TEE監(jiān)測(cè)下充盈球囊，擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣，評(píng)估肺動(dòng)脈瓣口血流變化情況及肺動(dòng)脈壓差變化，是否出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流及三尖瓣反流，肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差低于30 mmHg認(rèn)為擴(kuò)張成功，如多次擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣壓差仍然保持在30～40 mmHg，觀察是否存在右室流出道激惹、痙攣，操作方法見(jiàn)圖1。

隨訪：出院后在門(mén)診復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，瓣膜返流程度以及有無(wú)其它并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

3例患兒術(shù)前TEE顯示肺動(dòng)脈膜性閉鎖，2例患兒術(shù)前TEE顯示肺動(dòng)脈瓣增厚，測(cè)量球囊擴(kuò)張前肺動(dòng)脈瓣峰值壓差為81～108(94.5±13.5)mmHg，肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑7.0～9.0(8.40±0.80)mm，三尖瓣不同程度反流，右室發(fā)育正常，均無(wú)右室流出道明顯梗阻，無(wú)肺動(dòng)脈瓣反流，無(wú)主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈發(fā)育不良。所有患兒均成功實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中使用球囊直徑8.0～10.0(9.60±0.80)mm，球瓣比均為1.1～1.2，術(shù)中TEE全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，術(shù)后即刻評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈跨瓣壓差，擴(kuò)張后下降至8～31(15.40±8.52)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流均為少中量以內(nèi)，三尖瓣反流明顯減少。1例患兒因合并壞死性小腸結(jié)腸炎家屬?zèng)Q定放棄治療，其余均順利出院，見(jiàn)表2。

圖1 術(shù)中經(jīng)食管超聲引導(dǎo)及評(píng)估CPS瓣膜球囊擴(kuò)張

注：A：血流通過(guò)狹窄的肺動(dòng)脈瓣口進(jìn)入主肺動(dòng)脈后呈五彩鑲嵌色；B：球囊導(dǎo)管通過(guò)肺動(dòng)脈瓣口；C：球囊充盈；D：球囊擴(kuò)張術(shù)后肺動(dòng)脈前向血流通暢；E：球囊擴(kuò)張術(shù)后肺動(dòng)脈瓣少量反流；F：肺動(dòng)脈瓣前向血流速度減低，峰值壓差減低(*球囊；→導(dǎo)絲)

表2 5例新生兒的手術(shù)情況

2.2 隨訪情況

4例患兒均在門(mén)診隨訪，1例失訪，隨訪時(shí)間16～225(78.60±80.33)d，患兒均存活。肺動(dòng)脈跨瓣壓差9～16(9.09±5.14)mmHg，仍明顯低于術(shù)前，接近術(shù)后即刻(與術(shù)前相比P<0.001，與術(shù)后即刻相比P>0.05)，RV/LV橫徑由術(shù)前(0.56±0.11)增高至(0.63±0.04)(P<0.05)，證明肺動(dòng)脈瓣狹窄改善后促進(jìn)右室發(fā)育，見(jiàn)表3。

表3 4例新生兒的隨訪結(jié)果

3 討論

介入和外科治療相互鑲嵌治療模式開(kāi)始應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[6-9]。手術(shù)實(shí)施過(guò)程中完全超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，是一種相對(duì)安全的手術(shù)方式，尤其對(duì)新生兒更加適合。本研究完全TEE引導(dǎo)新生兒CPS/CPA的鑲嵌手術(shù)有效降低了肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，研究認(rèn)為該手術(shù)是安全、有效的。

在TBPV操作中，術(shù)前TEE需評(píng)估肺動(dòng)脈瓣增厚程度、瓣葉活動(dòng)度及是否伴有反流。手術(shù)操作重點(diǎn)是多次詳細(xì)評(píng)估肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小，測(cè)量跨瓣壓差，評(píng)估右室流出道是否肥厚、梗阻，評(píng)估三尖瓣反流。其中球囊大小尺寸選擇依據(jù)超聲測(cè)量瓣環(huán)大小，多項(xiàng)研究認(rèn)為球瓣比為1.2～1.4，此范圍即可有效擴(kuò)張瓣膜，有可預(yù)防瓣膜反流[10，11]。存在明顯右室流出道肥厚及梗阻是手術(shù)的禁忌癥，尤其術(shù)中容易導(dǎo)致右室流出道激惹或痙攣，超聲引導(dǎo)中準(zhǔn)確定位球囊中段位于瓣口中央亦是關(guān)鍵點(diǎn)，有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于新生兒球囊上2/3位于瓣口，擴(kuò)張球囊盡量離開(kāi)右室流出道可減少流出道撕裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究中CPS選擇的球瓣比均為1.1或1.2 手術(shù)壓差下降明顯。

手術(shù)實(shí)施過(guò)程中可實(shí)施多次球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張次數(shù)以瓣口壓差降低至30 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)[12，13]，當(dāng)獲得較好的壓差減少即可減少三尖瓣的反流[14，15]。本研究患兒球囊擴(kuò)張次數(shù)平均2～3次，均表現(xiàn)手術(shù)即刻三尖瓣反流明顯減少。

超聲心動(dòng)圖在經(jīng)胸肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療新生兒CPS、CPA中起著重要作用，參與了術(shù)前病例評(píng)估、術(shù)中實(shí)時(shí)全程引導(dǎo)監(jiān)測(cè)和術(shù)后療效評(píng)價(jià)。且圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，中期隨訪再狹窄發(fā)生率低，避免放射線危害。因此，純超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)是治療新生兒CPS、CPA安全有效的方法。

由于開(kāi)展樣本量少，經(jīng)驗(yàn)尚不足，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步累計(jì)經(jīng)驗(yàn)及其不足。雖然如此，超聲引導(dǎo)雜交手術(shù)中肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張對(duì)于危重新生兒具有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為瓣膜微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用于臨床。