腰硬聯(lián)合麻醉對老年泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)患者低溫的影響

李涵 張敏 謝海嬌 郟麗萍 王飛

1.浙江省臺州醫(yī)院手術(shù)室，浙江臺州 317000；2.浙江省臺州醫(yī)院藥劑科，浙江臺州 317000

泌尿外科手術(shù)患者多為中老年人群，且近年來受飲食、生活習(xí)慣及工作壓力等影響，老年泌尿外科疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，主要包括輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤等疾病[1,2]。研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病治療中，尤其適合老年泌尿外科疾病治療[3]。但老年泌尿外科手術(shù)患者受身體免疫力降低、器官功能衰退等影響，導(dǎo)致機(jī)體對手術(shù)、麻醉的耐受能力降低，且多數(shù)老年患者合并多種心腦血管疾病，在臨床治療中選擇療效好、安全性高及對生理功能干擾較小的麻醉方法對改善低體溫等并發(fā)癥具有重要意義[4]。受患者年齡影響，圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率隨之升高。腰硬聯(lián)合麻醉作為臨床中較為安全的麻醉方法，在老年泌尿外科手術(shù)術(shù)前麻醉效果良好，但有關(guān)其對老年手術(shù)患者低體溫發(fā)生情況的影響尚不明確[5,6]。本研究主要探討腰硬聯(lián)合麻醉對老年微創(chuàng)手術(shù)患者低體溫情況的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年1 月至2021 年1 月浙江省臺州醫(yī)院收治的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的老年泌尿外科患者88 例為研究對象，按照手術(shù)前麻醉方式的不同分為對照組（氣管插管全身麻醉）、觀察組（腰硬聯(lián)合麻醉），每組44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①年齡≥65歲；②術(shù)前體溫正常；③1h ≤手術(shù)時間≤3h；④均接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①合并心肺等臟器功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病等慢性疾??；③既往顱腦外傷、腦血管病史者；④術(shù)前常規(guī)心電圖異常者；⑤長期服用鎮(zhèn)靜劑等精神藥物者；⑥中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；⑦語言、意識障礙者；⑧存在用藥禁忌者。對照組中，男25 例，女19 例，年齡67～75 歲，平均（71.00±3.40）歲；觀察組中，男22例，女22 例，年齡65～79 歲，平均（72.00±5.95）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號：K20220605 號）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前8h 禁食水、鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開通其靜脈通路，實(shí)時監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征及動態(tài)心電圖。對照組給予氣管插管全身麻醉，術(shù)前靜脈注射3～5μg/kg 芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2ml:0.1mg）、丙泊酚4～6mg/（kg·h）（生產(chǎn)廠商：Corden Pharma S.P.A.，注冊證號：H20171277，規(guī)格：20ml:200g）、0.04mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H10980025，規(guī)格：2ml:10mg）、阿曲庫銨0.15～0.25mg/（kg·h）（生產(chǎn)廠商：GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA，注冊證號：國藥準(zhǔn)字 HJ20181158，規(guī)格：5ml:10g）、右美托咪定0.2～0.4μg/（kg·h）（生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2ml:0.2mg）進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。待患者肌肉松弛、意識消失后，連接麻醉機(jī)并予以氣管插管，間歇機(jī)械正壓通氣模式控制呼吸。術(shù)中芬太尼1～2μg/kg、丙泊酚4～6mg/（kg·h）、阿曲庫銨0.15～0.25mg/（kg·h）、右美托咪定0.2～0.4μg/（kg·h），以維持麻醉。術(shù)中對患者血流動力學(xué)變化進(jìn)行密切監(jiān)控，根據(jù)其情況變化對麻醉維持劑量進(jìn)行調(diào)整，術(shù)畢前30min 停注阿曲庫銨，術(shù)畢前10min 停注右美托咪定，所有麻醉藥物于術(shù)畢前5min 停注，待患者清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。

觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位，頭高腳底，選擇L3～4/L2～3行硬脊膜外腔穿刺，成功后置入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針，待腦脊液流出，注射0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10ml:100mg）10～15mg 于蛛網(wǎng)膜下腔，注藥20s，控制麻醉平面在T10 以下，置入硬膜外腔導(dǎo)管。術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min，維持血氧飽和度＞95%，收縮壓波動幅度＜20%。手術(shù)結(jié)束測試麻醉平面。拔除硬脊膜外腔導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期情況和體征指標(biāo) 對比兩組患者圍手術(shù)期情況、體征及血?dú)庵笜?biāo)變化情況，圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、麻醉蘇醒時間；體征指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、心率，血?dú)庵笜?biāo)包括pH 值、乳酸含量。

1.3.2 認(rèn)知功能評估 采用簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評分于術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后2d 對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，MMSE 評分共包含記憶力、注意力及重復(fù)能力4 個維度，共計(jì)30 小項(xiàng)，總分0～30 分，MMSE 得分與患者認(rèn)知功能呈正比。

1.3.3 溫變化及低溫發(fā)生情況評估 利用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測溫控探頭于術(shù)前、術(shù)中30min、術(shù)后10min對患者體溫變化進(jìn)行監(jiān)測，體溫＜36℃即可判定為低體溫。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)變化比較

觀察組患者術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量均少于對照組，手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉期指標(biāo)變化比較（ ）

表1 兩組患者麻醉期指標(biāo)變化比較（ ）

2.2 體征、血?dú)庵笜?biāo)變化比較

觀察組患者舒張壓、收縮壓、pH 值、乳酸含量均低于對照組，心率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者體征、血?dú)庵笜?biāo)變化比較（ ）

表2 兩組患者體征、血?dú)庵笜?biāo)變化比較（ ）

注：1mmHg=0.133kPa

2.3 認(rèn)知功能評分比較

術(shù)前兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后2d 的MMSE 評分均有所降低，觀察組患者術(shù)后6h、術(shù)后2d的MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較[（ ），分]

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較[（ ），分]

2.4 圍手術(shù)期體溫變化及低體溫、寒顫等發(fā)生情況比較

術(shù)前兩組患者體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)中30min、術(shù)后5min 體溫有所降低，觀察組患者術(shù)中30min、術(shù)后5min 體溫降低幅度低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期體溫變化及低溫、寒戰(zhàn)等發(fā)生情況比較

3 討論

老年泌尿外科疾病患者多伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，極大地限制麻醉方式的選擇。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腰硬微創(chuàng)治療在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用日漸成熟，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，使患者更易接受[9]。研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉作用下，可阻滯患者神經(jīng)傳入、傳出沖動，進(jìn)而影響溫度，致使機(jī)體無法正常調(diào)節(jié)體溫變化，使低體溫發(fā)生風(fēng)險增加[10]。

本研究顯示，對老年泌尿外科手術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉患者血壓、心率、血?dú)庵笜?biāo)等情況優(yōu)于氣管插管全身麻醉，且對患者認(rèn)知功能影響較小，由此表明腰硬聯(lián)合麻醉對患者血液循環(huán)、認(rèn)知功能影響較小，安全性更高。研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉直接作用于神經(jīng)根，可完全阻滯，同時腰硬聯(lián)合麻醉為一次性給藥，極少需要追加硬膜外麻藥用量[11,12]。相關(guān)研究顯示，泌尿系統(tǒng)神經(jīng)支配范圍較為廣泛，以胸段脊神經(jīng)至骶段神經(jīng)為范圍，而腰硬聯(lián)合麻醉采用兩個麻醉間隙有效克服這一弊端。同時腰穿針較細(xì)不會對硬膜和蛛網(wǎng)膜造成明顯損害，極大降低了腰麻并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，相比氣管插管全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量較少，手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間較短，體征、血?dú)庵笜?biāo)變化幅度較低，表明腰硬聯(lián)合麻醉對患者血液循環(huán)影響較小，可極大提高手術(shù)治療的安全性。同時，通過對患者認(rèn)知功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉對老年泌尿外科手術(shù)患者認(rèn)知功能影響相對較小，對降低患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率具有重要意義。對其原因進(jìn)行分析，認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉起效快、麻醉范圍大，對呼吸循環(huán)危害較小，極大地避免了因生理功能紊亂對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的影響，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14,15]。

本研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中30min、術(shù)后5min 體溫變化明顯優(yōu)于氣管插管全身麻醉，且其低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率較低，由此推測腰硬聯(lián)合麻醉可影響老年泌尿外科手術(shù)患者低體溫發(fā)生。低體溫作為外科手術(shù)常見并發(fā)癥，多發(fā)生于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、經(jīng)尿道等離子電切術(shù)、輸尿管鏡碎石等泌尿外科手術(shù)中，但腰麻微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中需要大量灌注液沖洗，導(dǎo)致心肺負(fù)荷增加，可致使低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險增加[16,17]。相關(guān)研究指出，低體溫在影響患者循環(huán)、神經(jīng)、消化、血液系統(tǒng)功能的同時，可增加氧耗量、切口感染率及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥物的敏感性[18]。對老年患者而言，全身麻醉藥物可促進(jìn)全身血管擴(kuò)張，與肌肉松弛劑協(xié)同作用，對機(jī)體寒顫反應(yīng)產(chǎn)生抑制，使寒顫閾值升高，同時環(huán)境變化極易引發(fā)低體溫[19]。本研究結(jié)果顯示，對老年泌尿外科手術(shù)患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率，提高臨床治療療效。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對老年泌尿外科手術(shù)患者機(jī)體健康影響較小，減少術(shù)中出血量、術(shù)中低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，安全性更高，是老年泌尿外科手術(shù)患者較為合適的麻醉手段。但本研究納入病例數(shù)較少，術(shù)后觀察時間較短，需進(jìn)一步加大樣本量，對患者低體溫發(fā)生情況進(jìn)行深入研究，明確腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用價值，為老年泌尿外科手術(shù)治療麻醉方式選擇提供新的理論依據(jù)。