老年性聾時(shí)域間隔感知能力特征分析

任曉倩蘭蘭于瀾王洪陽(yáng),4王秋菊,4*

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

2解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京 100853）

3國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（北京 100853）

4解放軍醫(yī)學(xué)院（北京 100853）

2021年世界聽(tīng)力報(bào)告顯示，60歲以上的成年人中，超過(guò)65%患有聽(tīng)力損失，老年性聾（presbycusis,PC）全球患病人數(shù)約為4.3億[1]。PC又稱年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失，是由外周和中樞聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)退行性病變導(dǎo)致，主要臨床表型為雙耳高頻聽(tīng)力損失和言語(yǔ)識(shí)別障礙[2]。言語(yǔ)交流依賴于一系列涉及聽(tīng)力和認(rèn)知功能的神經(jīng)機(jī)制，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)PC和認(rèn)知障礙從而限制老年人的日常交往。此外，PC與社會(huì)孤立和抑郁相關(guān)，并被認(rèn)為是癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[3,4]。聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲信號(hào)良好的時(shí)間整合能力是言語(yǔ)識(shí)別和理解的基礎(chǔ)，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人時(shí)間處理能力的研究甚少，國(guó)外對(duì)該領(lǐng)域多集中于基礎(chǔ)研究。本研究擬評(píng)估PC患者的時(shí)域間隔感知能力，并分析其與非老年感音神經(jīng)性聾和聽(tīng)力正常青年的差異以及影響因素，為其臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究組：隨機(jī)選取2015年12月～2022年5月就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科的38例（76耳）PC患者。其中男21例，女17例，年齡60～85歲。0.5k、1k、2k、4k Hz平均聽(tīng)閾（4FPTA）為（45.61±13.16）dB HL，0.125k、0.25k、0.5k、1k、2k、4k、8k Hz平均聽(tīng)閾（7FPTA）為（43.95±12.47）dB HL，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示兩種PTA不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.797,P＞0.05）。所有對(duì)象均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡≥60歲；②60歲及以后出現(xiàn)明顯聽(tīng)力下降，且近半年內(nèi)未出現(xiàn)明顯波動(dòng)；③雙耳PTA均≥20dB HL，PTA耳間差值≤15dB HL，同側(cè)耳氣骨導(dǎo)差≤10dB HL，符合雙耳對(duì)稱性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失；④既往無(wú)中耳炎、梅尼埃病等耳科相關(guān)疾病史；⑤可使用普通話聽(tīng)說(shuō)。

1.1.2 對(duì)照組：本研究共設(shè)置兩組對(duì)照組，分別為非老年的感音神經(jīng)性聾（sensorineural hearing loss,SNHL）患者和聽(tīng)力正常（normal hearing,NH）青年。SNHL組為雙側(cè)對(duì)稱性感音神經(jīng)性聾患者15例（30耳），男10例，女5例，14～58歲，4FPTA為（44.04±16.22）dB HL，7FPTA為（40.86±15.14）dB HL，已排除頭顱占位性病變、傳導(dǎo)性聾、混合性聾、頭部外傷史及其他神經(jīng)和精神疾病史。NH組受試者要求0.125k～8k Hz各個(gè)頻率的聽(tīng)閾均＜20dB HL，共33例（66耳），男13例，女20例，年齡17～28歲，4FPTA為（5.02±4.88）dB HL，7FPTA為（5.82±4.45）dB HL，無(wú)耳科疾病既往史。

三組受試者的基本情況以及聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response,ABR）潛伏期以單耳I-V波間期≤4.4ms為正常標(biāo)準(zhǔn)，雙耳I-V波間期差≤0.2為對(duì)稱標(biāo)準(zhǔn)[6]。取三組受試者各頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾的中位數(shù)繪制各組的聽(tīng)力曲線圖見(jiàn)圖1。經(jīng)Kruskal-Wills非參數(shù)檢驗(yàn)，PC和SNHL組的7FPTA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.315,P＞0.05）。

表1 三組受試者基本情況以及聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果Table 1 Basic information and audiological test results of the three groups

圖1 三組受試者的中位數(shù)氣導(dǎo)聽(tīng)閾曲線圖Fig.1 Median air conduction threshold curves of the three groups

1.2 測(cè)試方法

1.2.1 最大言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試

采用Madsen conera純音聽(tīng)力計(jì)（版本號(hào)4.82.00）根據(jù)GB/T 16296.3-2017方法檢測(cè)雙耳PBmax，使用TDH-39頭戴式耳機(jī)，測(cè)試強(qiáng)度為閾上30dB HL，播放材料為郗昕編制的《普通話言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)：?jiǎn)我艄?jié)識(shí)別率測(cè)試》中的音頻文件[7]，每份單音節(jié)詞表為25個(gè)單音節(jié)詞。

1.2.2 聽(tīng)覺(jué)時(shí)域間隔感知閾值測(cè)試

在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)使用曾凡鋼等研發(fā)的時(shí)域間隔感知能力公共評(píng)估軟件（https://healthaffairs.uci.edu/hesp/webtest/gapdetection/gapdetectionmain.htm）進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試聲信號(hào)為覆蓋20～14000Hz的白噪聲，時(shí)長(zhǎng)500ms，通過(guò)插入式耳機(jī)傳遞給受試者。測(cè)試強(qiáng)度為受試者測(cè)試耳的舒適聆聽(tīng)強(qiáng)度[8]。測(cè)試開(kāi)始后，軟件系統(tǒng)會(huì)依次播放三段刺激聲，而其中有且僅有一段包含中斷間隔，同時(shí)系統(tǒng)界面有三個(gè)按鈕分別對(duì)應(yīng)以上三段刺激聲。播放結(jié)束后，受試者需自行判斷并記錄其認(rèn)為包含中斷間隔的刺激聲按鈕。測(cè)試過(guò)程中軟件系統(tǒng)會(huì)根據(jù)受試者的選擇正確與否按照“降二升一”的自適應(yīng)測(cè)試步驟自動(dòng)調(diào)節(jié)中斷間隔的時(shí)長(zhǎng)，且包含中斷間隔的刺激聲出現(xiàn)順序隨機(jī)，最終測(cè)得受試者達(dá)到70.7%正確率的中斷間隔時(shí)長(zhǎng)即為TGDT閾值。TGDT總測(cè)試時(shí)長(zhǎng)約為10～15min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于本研究采集的PTA、PBmax和TGDT閾值不完全符合正態(tài)分布，應(yīng)用Kruskal-Wills非參數(shù)檢驗(yàn)分析其差異性，且用Bonferroni法多重比較組間差異。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)PC組TGDT閾值與其他因素的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者PBmax和TGDT閾值的差異性

PC、SNHL、NH組的PBmax結(jié)果（Md(QR)）分別為 86（20）%、96（16）%、100（0）%，TGDT 閾值結(jié)果（Md(QR)）分別為 4.00（3.90）ms、3.50（2.40）ms、3.30（1.38）ms。多組獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PBmax及TGDT閾值的各組間差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=79.767/9.163,P＜0.01）。多重比較結(jié)果見(jiàn)圖2，可見(jiàn)在PBmax水平，PC和SNHL組均與NH組有顯著差異（H=-70.057/-49.770,P＜0.01），但該兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=-20.288,P＞0.05）；在TGDT閾值水平，PC組分別與SNHL和NH組有差異（H=19.267/24.470,P＜0.05），但SNHL和NH組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=5.203,P＞0.05）。

圖2 三組PBmax及TGDT閾值的四分位圖及多重比較結(jié)果注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。Fig.2 Quartile plots of PBmax and TGDT thresholds and multiple comparison results of the three groupsNote:*means P＜0.05,**means P＜0.01.

2.2 PC組TGDT閾值與其他因素的相關(guān)性

PC組TGDT閾值與年齡、4FPTA、7FPTA、PB-max的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。可見(jiàn)PC組TGDT閾值與年齡、4FPTA、7FPTA均呈正弱相關(guān)（rs=0.235/0.268/0.281，P＜0.05），與PBmax的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（rs=-0.215,P＞0.05）。

表2 PC組TGDT閾值與其他因素的相關(guān)性Table 2 Correlation between TGDT thresholds and other factors in PC group

2.3 PC組不同年齡段及聽(tīng)力損失程度的TGDT閾值差異

不同年齡、不同聽(tīng)力損失程度PC組的TGDT閾值見(jiàn)表3。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同年齡段的TGDT閾值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=8.961,P＜0.05），多重比較后發(fā)現(xiàn)60～69歲組與≥80歲組、70～79歲組與≥80歲組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=-20.750/-20.812,P＜0.05），而60～69歲組與70～79歲組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=0.062,P＞0.05）。

表3 不同年齡、不同聽(tīng)力損失程度PC組的TGDT閾值比較（ms，Md(QR)）Table 3 Comparison of TGDT thresholds in PC groups of different ages and degrees of hearing loss(ms,Md(QR))

不同聽(tīng)力損失程度的TGDT閾值存在顯著差異（H=10.021,P＜0.01），多重比較后發(fā)現(xiàn)輕度組與中度組、輕度組與中重度及以上組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=-19.846/-17.912,P＜0.05），而中度組與中重度組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=1.934,P＞0.05）。

3 討論

3.1 老年性聾的聽(tīng)覺(jué)時(shí)域間隔感知能力

閾上聽(tīng)覺(jué)功能障礙又可分為時(shí)域間隔感知障礙、精細(xì)結(jié)構(gòu)感知障礙、時(shí)域包絡(luò)信息感知障礙等[9]。本文結(jié)果顯示，PC組的TGDT閾值顯著高于SNHL組和NH組，提示PC患者的時(shí)域間隔感知能力明顯退化。有學(xué)者指出隨年齡增長(zhǎng)，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元數(shù)量減少，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，神經(jīng)同步性減弱等現(xiàn)象，這可能是導(dǎo)致老年人時(shí)域信息處理能力退化的主要原因[9,10]。Altschuler等[11]在UM-HET4小鼠中發(fā)現(xiàn)識(shí)別間隙能力減退的現(xiàn)象，他認(rèn)為原因可能涉及外周變化和中樞聽(tīng)覺(jué)通路變化，但識(shí)別間隙能力減退與外毛細(xì)胞喪失無(wú)明顯相關(guān)性，且這種能力的退化會(huì)早于感覺(jué)細(xì)胞喪失和ABR閾值升高。提示監(jiān)測(cè)老年人的時(shí)域間隔感知能力或許可以篩查和預(yù)警PC的發(fā)生。Trujillo等[12]發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)的聽(tīng)皮層神經(jīng)元減少導(dǎo)致其時(shí)頻處理能力快速降低，這可能為之后探索PC的具體病變部位提供了新方向。Moore等[13]研究發(fā)現(xiàn)感音性聾的精細(xì)結(jié)構(gòu)信息處理能力降低，時(shí)域處理能力不受影響或增強(qiáng)，這可能是本研究中SNHL患者時(shí)域間隔感知能力與正常聽(tīng)力青年無(wú)差異但最大言語(yǔ)識(shí)別能力明顯下降的原因。

3.2 年齡、聽(tīng)力損失程度對(duì)老年性聾時(shí)間處理的影響

本研究結(jié)果顯示，年齡和聽(tīng)力損失程度是PC患者時(shí)間間隔感知能力的影響因素。60～69歲與70～79歲老年性聾TGDT閾值無(wú)明顯差異，但≥80歲組比前兩組閾值明顯升高，提示老年人在80歲前對(duì)于聲信息的時(shí)間處理雖退化但相對(duì)穩(wěn)定，而在80歲以后出現(xiàn)大幅度減退，可能與聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)衰老速度加快或認(rèn)知障礙有關(guān)。Land學(xué)者通過(guò)比較聽(tīng)力正常和聽(tīng)力損失老年小鼠的下丘時(shí)間靈敏度，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)損組間隙閾值明顯升高，提出年齡相關(guān)的聽(tīng)力損失是間接導(dǎo)致時(shí)間分辨率下降的關(guān)鍵因素，原因可能是影響下丘中神經(jīng)元活動(dòng)的信噪比[14]。經(jīng)進(jìn)一步分組比較后，我們發(fā)現(xiàn)輕度聽(tīng)力損失組TGDT閾值明顯小于中度和中重度及以上組，而中度和中重度及以上組無(wú)明顯差異，說(shuō)明PC外周聽(tīng)力損失達(dá)到中度后時(shí)間間隔感知能力減退更甚但趨于穩(wěn)定。可能由于中度及以上聽(tīng)力損失會(huì)累及中樞或內(nèi)毛細(xì)胞突觸傳入通路，久之中樞的整合分析能力明顯減弱影響患者的時(shí)域分辨力[15]。

3.3 TGDT在老年性聾中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)PBmax測(cè)試與TGDT對(duì)老年性聾和非老年感音神經(jīng)性聾的敏感度不同，具體表現(xiàn)為PC與SNHL相比PBmax無(wú)明顯差異，而TGDT閾值顯著升高。提示聯(lián)合兩項(xiàng)檢測(cè)可以從不同維度評(píng)估患者的聲信息處理能力，有助于PC的鑒別診斷。PC病變部位復(fù)雜，影響因素甚多，對(duì)其聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能的精細(xì)評(píng)估一直是業(yè)內(nèi)重難點(diǎn)。TGDT操作快速簡(jiǎn)便，老年患者的接受度和配合度高，因此可廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究出發(fā)點(diǎn)在于關(guān)注到大量PC患者存在聽(tīng)覺(jué)處理障礙，而目前缺乏相應(yīng)精細(xì)化檢測(cè)手段和臨床依據(jù)，嚴(yán)重影響其干預(yù)方式和效果。因此本研究通過(guò)特殊聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)手段TGDT聚焦PC的中樞時(shí)間分辨力，為其臨床平均水平提供參考標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)比常規(guī)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果反映TGDT在PC精準(zhǔn)評(píng)估和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，這在國(guó)內(nèi)外研究中甚少。而局限在于TGDT的測(cè)試軟件未進(jìn)入聽(tīng)力計(jì)設(shè)備導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)專業(yè)型聽(tīng)力耳機(jī)給聲，希望未來(lái)該測(cè)試的臨床價(jià)值可受到關(guān)注并規(guī)范化應(yīng)用于臨床。此外，研究方法中缺少聽(tīng)力正常老年人的對(duì)照，無(wú)法獨(dú)立分析外周聽(tīng)力損失對(duì)老年人時(shí)域處理能力的影響，且缺乏直觀客觀的聽(tīng)覺(jué)分辨能力評(píng)估指標(biāo)，機(jī)制研究較少。在下一步研究中，計(jì)劃繼續(xù)優(yōu)化研究方案，納入聽(tīng)力正常老年人、擴(kuò)大樣本量并開(kāi)展老年人聽(tīng)覺(jué)皮層和影像學(xué)研究，多維度規(guī)范化探尋PC言語(yǔ)分辨力下降的敏感指標(biāo)和致病因素。

4 結(jié)論

老年性聾的時(shí)域間隔感知能力較非老年感音神經(jīng)性聾和正常人降低，其年齡和外周聽(tīng)力損失均為影響因素。通過(guò)將TGDT與言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試相結(jié)合，可有效提高老年性聾的檢出率，為其精細(xì)評(píng)估和鑒別診斷提供參考依據(jù)。