CO2激光在耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用

曾楠嚴(yán)尚張略楊瓊★

1華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科（深圳 518053）

2深圳市兒童醫(yī)院耳鼻喉科（深圳 518028）

耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)自上世紀(jì)九十年代引入國內(nèi)以來，已開展近30年，耳內(nèi)鏡廣角和多角度的視野盡可能地減少了對(duì)健康組織結(jié)構(gòu)的損傷，達(dá)到耳部功能保護(hù)的作用，使耳外科手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)。但耳內(nèi)鏡單手操作也給術(shù)者帶來了困難，尤其表現(xiàn)在出血及持物方面，耳內(nèi)鏡操作空間小，鏡面抵近術(shù)區(qū)，加上有時(shí)需越過正常結(jié)構(gòu)去除深部病變時(shí)，器械難以同時(shí)配合，使操作難度增加[1]。近幾年隨著激光技術(shù)的發(fā)展，CO2激光的應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)已經(jīng)在喉顯微外科和鐙骨手術(shù)獲得安全、肯定的療效。本研究回顧性分析CO2激光在不同類型耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2020年1月以來在華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科接受CO2激光輔助下耳內(nèi)鏡外科手術(shù)治療的患者。分別為外耳道病變（耳道腫物）、鼓膜病變（肉芽性鼓膜炎、不張性中耳炎）、困難鼓膜置管、內(nèi)耳病變（耳硬化癥）患者。

1.2 手術(shù)材料

手術(shù)均采用STORZ 3mm0°高清內(nèi)鏡經(jīng)耳道完成。CO2激光系統(tǒng)為DEKA手術(shù)激光系統(tǒng)，與蔡司手術(shù)顯微鏡相耦合，600μm直徑手持光纖，Diode模式，激光產(chǎn)生模式為CW，發(fā)射模式為Single。不同疾病采用不同功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以表示，兩組間聽力情況采用χ2檢驗(yàn)。r＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療外耳道病變

2.1.1 手術(shù)方法

常規(guī)消毒后，外耳道腫物局部用1%利多卡因+1:200000腎上腺素的麻藥局部浸潤(rùn)注射，采用手持CO2激光治療，輸出功率控制在5-10w，每次照射時(shí)間＜2s，逐步沿腫物根蒂進(jìn)行炭化切割治療，同時(shí)止血。術(shù)后創(chuàng)面用抗生素紗條填塞，手術(shù)全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進(jìn)行。

2.1.2 結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)口服抗生素治療，2周后取出填塞物，創(chuàng)面少量滲出，隨訪至半年可見外耳道腫物無復(fù)發(fā)，形態(tài)正常，外耳道皮膚完整（圖1）。

圖1 a：術(shù)前外耳道口可見廣基底腫物；b：術(shù)后半年外耳道腫物無復(fù)發(fā)，形態(tài)正常，外耳道皮膚完整Fig.1 a:A broad basal mass at the outer ear crossing before surgery;b:Six months after surgery,the mass had no recurrence,and the shape of external auditory canal was normal,and the skin was intact.

2.1.3 討論

外耳道良性腫物目前臨床上多采用手術(shù)切除、冷凍、激光等手段。但常規(guī)手術(shù)切除，因外耳道狹長(zhǎng)，不易完全暴露病變，手術(shù)器械易損傷外耳道皮膚及病變深處鼓膜，常需做耳道內(nèi)切口以擴(kuò)大術(shù)野，同時(shí)需保證操作范圍稍大于腫瘤根蒂才可以盡可能避免復(fù)發(fā)。且術(shù)后在狹長(zhǎng)的外耳道內(nèi)無法完成縫合，因此有術(shù)后導(dǎo)致瘢痕形成外耳道狹窄、耳廓畸形、影響美觀等風(fēng)險(xiǎn)[2]。外耳道的血供主要有頸外動(dòng)脈的分支顳前動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈等，其間有諸多吻合支，因此常規(guī)的手術(shù)操作也容易造成出血較多而影響手術(shù)視野的情況。CO2激光有方向性好，高能量特性，可以聚集成小光斑，沿腫物根蒂完整切除，盡可能保留正常組織，且切除同時(shí)止血也有利于保持術(shù)野清晰。CO2切割能力腔穿透能力差，可減輕術(shù)后水腫，促進(jìn)愈合。

2.2 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療肉芽性鼓膜炎

2.2.1 手術(shù)方式

全麻后常規(guī)消毒，用手持CO2激光于鼓膜表面肉芽處進(jìn)行燒灼（輸出功率3-4w，接近而不接觸，單次輸出時(shí)間約0.1s），確認(rèn)鼓膜表面肉芽清除干凈且無鼓膜穿孔后，鼓膜表面覆蓋抗生素藥膏填塞外耳道，術(shù)后抗感染治療。

2.2.2 結(jié)果

經(jīng)此方法治療肉芽性鼓膜炎的患者僅1例，為我院耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)后患者，患者術(shù)后不干耳，鼓膜愈合但上皮化不良，在排除手術(shù)因素后于門診反復(fù)給予局部及全身抗炎、抗過敏及激素對(duì)癥治療后仍未完全上皮化，與病人充分溝通后采用CO2激光輔助燒灼鼓膜表面肉芽。術(shù)后3周取出耳道填塞物，見鼓膜完整略水腫發(fā)白。隨訪至近2個(gè)月鼓膜完整上皮化，肉芽消失無滲液，聽力明顯改善（圖2）。

圖2 a:術(shù)前鼓膜愈合但上皮化不良；b:術(shù)后2個(gè)月鼓膜完整，肉芽消失，無滲液Fig.2 a:The tympanic membrane was intact but had poor epithelialization before operation;b:Two months after the operation,the tympanic membrane was intact and the granulation disappeared without exudation.

2.2.3 討論

慢性化膿性中耳炎常見的影響術(shù)后干耳的因素有手術(shù)因素、術(shù)前是否干耳、咽鼓管功能狀態(tài)、術(shù)后是否伴有真菌感染等[3]。本病例在明確排除上述可能原因之外，曾考慮過敏因素、感染因素及胃食道反流等可能原因，并給予對(duì)癥治療，仍上皮化不良。參考無中耳炎手術(shù)史的慢性肉芽性鼓膜炎治療方案，也給予抗炎及激素治療，仍不奏效[4]。CO2激光快速氣化、切割病灶組織，熱致副損傷小，形成微小熱損傷區(qū)，通過周圍存在的細(xì)胞遷移使表皮細(xì)胞迅速修復(fù)。且CO2激光具有非侵襲性治療副作用小，恢復(fù)時(shí)間短，止血效果好，在每個(gè)熱損傷區(qū)周圍形成環(huán)形組織凝固，產(chǎn)生多中心的微小收縮，進(jìn)而很好的凝固止血[5]。因此，病人達(dá)到很好的上皮化。

2.3 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療不張性中耳炎

2.3.1 手術(shù)方式

常規(guī)消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因進(jìn)行表面麻醉，采用CO2激光治療，輸出功率控制在2-3w，每次照射時(shí)間＜1s，采用接近而不接觸方式進(jìn)行萎縮瘢痕處激光治療，同時(shí)鼓膜前下象限行鼓膜置管術(shù)，手術(shù)全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進(jìn)行。

2.3.2 結(jié)果

術(shù)后患者耳悶明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至1個(gè)月見鼓膜表面血痂脫落，鼓膜形態(tài)恢復(fù)，通風(fēng)管在位無明顯滲出，無積血堵塞。隨訪至1年通風(fēng)管在位，無脫落，鼓膜無明顯內(nèi)陷（圖3）。

圖3 a:耳內(nèi)鏡下見鼓膜緊張部后方內(nèi)陷與砧鐙關(guān)節(jié)相貼，內(nèi)可見積液，松弛部?jī)?nèi)陷；b:術(shù)后1個(gè)月鼓膜形態(tài)及位置恢復(fù)正常。Fig.3 a:The posterior part of the tympanic membrane was observed retracted and in contact with the incudostapedial joint,with middle ear effusion and the invagination of the pars flaccida;b:The shape and position of tympanic membrane returned to normal 1 month after operation.

2.3.3 討論

不張性中耳炎中耳不張的狀態(tài)時(shí)一種因?yàn)楣哪なフ］喞蛷椥?，而?dǎo)致其離開正常位置的狀態(tài)，鼓膜主動(dòng)或被動(dòng)原因失去原有的張力而塌陷，其固有層被破壞而形成鼓膜內(nèi)陷袋[6]。不張性中耳炎雖然是耳科常見疾病，但由于其發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，目前仍無統(tǒng)一有效的治療手段。大部分學(xué)者認(rèn)為，在疾病發(fā)展的早期應(yīng)給予積極處理，在未形成粘連時(shí)，應(yīng)及早改善中耳腔通氣功能和咽鼓管功能，以預(yù)防中耳不張[7]。Ryan[8]對(duì)43例60耳患者行激光鼓膜成形術(shù)，該研究認(rèn)為激光鼓膜成形術(shù)治療鼓膜不張使用手持式柔性纖維CO2激光是可行的，可以立即和長(zhǎng)期改善聽力。

2.4 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療困難鼓膜置管

2.4.1 手術(shù)方式

常規(guī)消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因進(jìn)行表面麻醉，采用CO2激光治療，輸出功率控制在10-15w，每次照射時(shí)間＜1s，于鼓膜前方切開直徑約1.5mm孔洞，同時(shí)行鼓膜置管術(shù)，手術(shù)全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進(jìn)行。

2.4.2 結(jié)果

術(shù)后患者耳悶明顯好轉(zhuǎn)，聽力提升，氣骨導(dǎo)差減少。隨訪至2周見通風(fēng)管在位無明顯滲出，無積血堵塞。多數(shù)病例術(shù)后1年左右拔除通風(fēng)管后鼓膜愈合完整，無內(nèi)陷，患者無耳悶，聽力恢復(fù)（圖4a，b），1例病例拔除通風(fēng)管后鼓膜未愈合（圖4c，d）。

圖4 a:激光打孔后置入通風(fēng)管；b:拔除通風(fēng)管后鼓膜愈合完整；c:激光于移植軟骨片打孔；4d:拔除通風(fēng)管后遺留小穿孔。Fig.4 a:Laser perforation and ventilation duct placement;b:Tympanic membrane healing was complete after ventilation tube removal;c:The grafted cartilage was perforated by laser;d:Small perforation remained after the ventilation duct was removed.

2.4.3 討論

對(duì)于用大片軟骨及軟骨膜修復(fù)鼓膜大穿孔的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥患者，若術(shù)后出現(xiàn)聽力再次下降或耳悶不適，耳內(nèi)鏡檢查鼓膜內(nèi)移活動(dòng)度差，純音聽閾提示氣骨導(dǎo)差較之前增大，顳骨CT提示中耳腔含氣減少，排除膽脂瘤復(fù)發(fā)的情況下，可行鼓膜切開置管術(shù)。耳內(nèi)鏡下利用耳屏軟骨重建鼓膜或上鼓室外側(cè)壁具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]，但仍有部分患者發(fā)生內(nèi)陷，大量學(xué)者總結(jié)出鼓膜再次不張可能與以下因素有關(guān)：咽鼓管功能異常、乳突氣房受損抗負(fù)壓能力減弱、中耳腔黏膜損傷導(dǎo)致術(shù)腔黏連等[10-12]。常規(guī)鼓膜切開置管顯微器械在切開移植軟骨時(shí)，力度及深度不夠，由于炎性病變，常常出現(xiàn)表面鼓膜切開易出血而影響術(shù)野，多次操作也容易增加病人痛苦；且軟骨剛性高彈性小，切開的裂縫難以通過鼓膜通風(fēng)管，甚至出現(xiàn)軟骨夾閉硅膠通風(fēng)管造成通氣不佳；軟骨層厚不透明，不能在操作同時(shí)窺及深處鼓室腔情況而容易造成聽骨鏈或鼓室黏膜損傷；最后，傳統(tǒng)顯微器械行鼓膜切開術(shù)由于鼓膜愈合快，沒有足夠的中耳通氣引流的時(shí)間，也容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[13]。因此，亟待一種簡(jiǎn)單有效且痛苦小的方法治療中耳炎術(shù)后鼓膜內(nèi)移造成的困難切開。CO2激光能準(zhǔn)確定位穿孔部位，減少手術(shù)時(shí)間[14]，通過光熱作用進(jìn)行切割和氣化，能量密度高，2-3次即可形成與鼓膜通風(fēng)管直徑匹配的孔洞。激光照射可在穿孔邊緣形成炭化[15]，延長(zhǎng)鼓膜上傷口愈合的時(shí)間，能更好的恢復(fù)咽鼓管和中耳的通氣功能。激光的熱效應(yīng)同時(shí)止血也有利于保持術(shù)野清晰[16]，激光是一種非侵入性非接觸性的技術(shù)，可以保護(hù)中耳腔及相關(guān)結(jié)構(gòu)免受損傷[17]。

2.5 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療耳硬化癥

2.5.1 手術(shù)方式

全麻后常規(guī)消毒，耳道周圍用1%利多卡因+1：200000腎上腺素的麻藥浸潤(rùn)注射，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道內(nèi)切口進(jìn)入鼓室腔，清楚暴露鐙骨底板、面神經(jīng)水平段、錐隆起及鐙骨上結(jié)構(gòu)。以手持CO2激光離斷鐙骨肌腱及鐙骨后弓（輸出功率4-5w，接觸時(shí)間約0.1s），分離砧鐙關(guān)節(jié)，折斷鐙骨前弓取出鐙骨上結(jié)構(gòu)，用手持CO2激光于鐙骨底板開窗（輸出功率20w，接觸時(shí)間約0.3-0.5s，直徑約0.6mm），人工鐙骨植入固定砧骨長(zhǎng)腳后，確認(rèn)位置正確且活動(dòng)良好，復(fù)回外耳道-鼓膜皮瓣，填塞外耳道，術(shù)后抗感染治療（圖5）。

圖5 a：術(shù)前左耳中度傳導(dǎo)性聽力下降；b:激光離斷鐙骨肌腱；c:激光離斷鐙骨后弓；d:激光于鐙骨底板打孔；e:植入人工鐙骨；f:術(shù)后3個(gè)月聽力明顯恢復(fù)Fig.5 a:Moderate conductive hearing loss in the left ear;b:Severe the stapes tendon with laser;c:Break the posterior stapes arch with laser;d:Perforate the stapes floor with laser;5e:Artificial stapes was implanted;f:Hearing recovery was evident 3 months after operation.

2.5.2 結(jié)果

所有經(jīng)耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下人工鐙骨植入術(shù)患者術(shù)后無明顯不適，未發(fā)生持續(xù)性眩暈及感音神經(jīng)性耳聾，無面癱，術(shù)后3天出院。術(shù)后3周取出耳道填塞物，見鼓膜完整，自覺聽力明顯提高，無耳鳴不適。隨訪至6個(gè)月聽力穩(wěn)定，言語頻率（0.5、1、2、4 kHz）平均氣導(dǎo)閾值（術(shù)前32.27±9.66 dB，術(shù)后12.55±7.37 dB,t=5.39，P＜0.01）及平均氣骨導(dǎo)差（術(shù)前29.09±8.46 dB，術(shù)后9.36±6.74 dB,t=6.05，P＜0.01）明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.5.3 討論

耳硬化癥是一種特發(fā)于內(nèi)耳骨迷路的骨代謝疾病，由于骨質(zhì)不斷的再吸收和再沉積，最終導(dǎo)致鐙骨足板固定，臨床表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，疾病進(jìn)展后可累及耳蝸，發(fā)展為混合性聾。手術(shù)一直是耳硬化癥的首選治療方法[18]。傳統(tǒng)三棱針手動(dòng)鉆孔在鐙骨底板開窗及骨折前后足弓時(shí)容易出現(xiàn)底板浮動(dòng)、骨折、下沉等并發(fā)癥[19]，國內(nèi)王正敏教授[20]最早將CO2激光用于處理鐙骨相關(guān)結(jié)構(gòu)，隨后使用CO2激光鐙骨足板開窗輔助人工鐙骨植入術(shù)已取得良好的效果[21]。大量研究證實(shí)CO2激光與傳統(tǒng)鐙骨切開術(shù)的整體手術(shù)效果相當(dāng)，無顯著差異[22-23]。但CO2激光術(shù)后并發(fā)癥明顯較少，尤其在面神經(jīng)低垂、鐙骨足板增厚等特殊情況下，手鉆開窗風(fēng)險(xiǎn)較高，CO2激光通過高能量密度，可做到精確定位、創(chuàng)傷小等效果，從而明顯減輕對(duì)前庭及面神經(jīng)水平段的影響，減少術(shù)后面癱及眩暈的并發(fā)癥[24]。

3 討論

耳內(nèi)鏡外科手術(shù)自上世紀(jì)90年代引入國內(nèi)以來，已廣泛應(yīng)用于外耳、中耳及部分內(nèi)耳手術(shù)[25]。但由于耳內(nèi)鏡外科手術(shù)需經(jīng)過狹長(zhǎng)的外耳道，止血要求高，常規(guī)電凝止血較為困難，在一些手術(shù)中無疑延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[26]，因此耳內(nèi)鏡外科的發(fā)展亟需一種簡(jiǎn)單高效的輔助設(shè)備。

20世紀(jì)70年代我國第1臺(tái)用于耳、鼻、喉疾病治療的CO2激光器誕生于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，CO2激光開始應(yīng)用于耳、鼻、喉疾病的治療[27]；2006年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦了T1聲門癌的激光手術(shù)，并認(rèn)為其可以作為開放手術(shù)的替代治療[27]，國內(nèi)王正敏教授[20]也較早將CO2激光用于處理鐙骨相關(guān)結(jié)構(gòu)，隨后使用CO2激光鐙骨足板開窗輔助人工鐙骨植入術(shù)已取得良好的效果[21]。大量的臨床實(shí)踐正式，CO2激光具有方向性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、切割精準(zhǔn)的特性，已經(jīng)成為耳鼻喉科療效較好的微創(chuàng)治療方式。

本研究進(jìn)一步擴(kuò)展了手持CO2激光在耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中對(duì)于外耳、中耳及內(nèi)耳手術(shù)的輔助作用：①在外耳道病變的治療中，手持CO2激光可以減少病人術(shù)后植皮及長(zhǎng)期換藥風(fēng)險(xiǎn)，病人接受程度高，同時(shí)可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后耳道瘢痕狹窄的幾率。②手持CO2激光在治療不同中耳病變時(shí)也有明顯優(yōu)勢(shì)：對(duì)肉芽性鼓膜炎表面肉芽組織快速氣化、切割，熱致副損傷小，通過周圍存在的細(xì)胞遷移使表皮細(xì)胞迅速修復(fù)[5]，可避免病人鼓膜再次穿孔及全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于早期不張性中耳炎患者，使用手持CO2激光“接近而不接觸”行鼓膜成形術(shù)使鼓膜收縮，可以立即和長(zhǎng)期改善聽力[8]；對(duì)于耳內(nèi)鏡下采用大片軟骨移植行鼓室成形術(shù)后鼓膜內(nèi)移的患者，常規(guī)顯微器械切開鼓膜及移植軟骨形成裂隙，不易植入通風(fēng)管，且出血較多，CO2激光能準(zhǔn)確定位穿孔部位，減少手術(shù)時(shí)間[14]，在穿孔邊緣形成炭化[15]，延長(zhǎng)鼓膜上傷口愈合的時(shí)間，能更好的恢復(fù)咽鼓管和中耳的通氣功能，CO2激光的熱效應(yīng)同時(shí)止血也有利于保持術(shù)野清晰[16]。③在治療內(nèi)耳疾病時(shí)，手持CO2激光可避免傳統(tǒng)三棱針手動(dòng)鉆孔時(shí)出現(xiàn)的底板浮動(dòng)、骨折、下沉等并發(fā)癥[19]，精確定位、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，也可以減輕對(duì)前庭及面神經(jīng)水平段的影響，減少術(shù)后面癱及眩暈的并發(fā)癥[24]。

手持CO2激光在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和推廣尚需一定的軟硬件條件，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備CO2激光手術(shù)設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者；CO2激光儀器精密，模式繁多，連接復(fù)雜，可以結(jié)合不同的設(shè)備根據(jù)不同的疾病將各個(gè)模式、輸出功率、接觸時(shí)間標(biāo)注，避免不可逆轉(zhuǎn)的損傷；

手術(shù)操作時(shí)，增加持鏡及手持激光的穩(wěn)定性，避免光纖遠(yuǎn)端擺動(dòng)；操作結(jié)束后，及時(shí)將光纖遠(yuǎn)端碳化部分及時(shí)平整切割，避免再次使用時(shí)能量分散。根據(jù)患者自身不同的情況，實(shí)施不同的手術(shù)方案，盡量減少患者手術(shù)中的痛苦。

4 結(jié)論

CO2激光應(yīng)用在耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中，可彌補(bǔ)耳內(nèi)鏡手術(shù)中單手止血操作的不足，對(duì)于常規(guī)耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中一些位置深在病變的切除，手持CO2激光纖細(xì)柔性的光纖可進(jìn)行精準(zhǔn)切割機(jī)止血，不僅安全便捷易操作，而且高度精確，適合在耳內(nèi)鏡外科手術(shù)中使用。