王好古六合湯治療妊婦傷寒、內(nèi)傷病的方藥經(jīng)驗(yàn)探討*

劉舒悅，李 媛，焦 媛，張若詩，徐世杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

王好古，字進(jìn)之，號海藏，易水學(xué)派的代表醫(yī)家之一。歷代醫(yī)家論治傷寒、內(nèi)傷病證各有發(fā)揮，王好古則繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中傷寒傳變之說，認(rèn)為傷寒指的是冬傷于寒后伏藏，至春夏外感風(fēng)寒后引出內(nèi)邪而發(fā)病者，且外感病與內(nèi)傷病可相互傳變、相互影響，內(nèi)傷病則多由脾胃內(nèi)傷所致。然妊婦體質(zhì)異于常人，鮮有醫(yī)家對妊婦傷寒病的治療加以闡述。王好古善用名方進(jìn)行加減，論治該病使用六合湯。六合湯是在四物湯基礎(chǔ)上外加2味藥物所組成的方劑，因其總由6味藥物組成得名。此法獨(dú)具特色，因此本文著重對六合湯治療妊婦傷寒、內(nèi)傷病的方藥特色進(jìn)行探討。

1 組方立法來源

1.1 內(nèi)外一統(tǒng)論

王好古論治傷寒雜病主要以內(nèi)外一統(tǒng)論學(xué)說為主。內(nèi)外一統(tǒng)論是王好古繼承張仲景六經(jīng)辨證法和易水之學(xué)的再發(fā)揮。張元素為易水學(xué)派的開山人物，其在《金匱要略》《中藏經(jīng)》的基礎(chǔ)上形成了一套以虛實(shí)寒熱為綱、理法方藥完備的臟腑辨證理論；李東垣繼承先師但更重視脾胃內(nèi)傷；王好古盡得張潔古、李東垣真?zhèn)?，且深受李東垣脾胃學(xué)說的影響。如其在《醫(yī)壘元戎·內(nèi)傷論》(以下簡稱《元戎》)提到：“內(nèi)傷者，先傷胃足陽明也。[1]3”其次，王好古認(rèn)同《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人傷于寒而傳為熱”的觀點(diǎn)，認(rèn)為外感病與內(nèi)傷雜病可以相互引發(fā)，如《元戎·傷寒之源》中曰：“先外傷后內(nèi)傷，外就內(nèi)而合病，先內(nèi)傷后外傷，內(nèi)就外而合病。[1]1”因而在治療上創(chuàng)造性地以張仲景傷寒論為源，提出將傷寒雜病統(tǒng)歸于六經(jīng)的內(nèi)外一統(tǒng)論，提倡使用六經(jīng)辨證原則對雜病進(jìn)行治療。根據(jù)六經(jīng)經(jīng)絡(luò)所屬臟腑，因女子以肝為先天，他將四物湯證歸于厥陰篇中進(jìn)行論述。

1.2 病因病機(jī)

關(guān)于傷寒病與內(nèi)傷病的病因病機(jī)，王好古提出：“傷寒，冬傷于寒也?！薄耙延卸埃魞?nèi)傷喚出舊邪，便見太陽證也”?！皟?nèi)傷，先傷胃，或上熱下冷，傷食病也”[1]。他指出風(fēng)寒和飲食內(nèi)傷為外感內(nèi)傷病的首要病機(jī)，但其界限并不絕對，二者可先后傳變并同時出現(xiàn)。王好古在傷寒之源篇發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，認(rèn)為傷寒病多由人體正氣不足而致邪氣內(nèi)侵，或因冬季感邪后伏邪至春夏發(fā)為熱病，抑或因春夏復(fù)感風(fēng)寒后內(nèi)外并病所致。其將飲食內(nèi)傷作為首要病機(jī)，是因王好古深諳脾胃內(nèi)傷學(xué)說，認(rèn)為飲食不節(jié)者或饑或飽，或食冷硬之物，若有邪氣外侵則邪氣內(nèi)并，內(nèi)外同病也，故有“霧露入腹，雖不飲冷，與飲冷同；內(nèi)傷飲冷，雖非霧露，與霧露同”[2]之見。

另外，王好古提出婦人與男子尚有生理差異，其所異者“以其沖任盛而有子，月事行有期”，可見他深知婦女因月事及妊娠所致特殊生理情況尚需額外注意。陳自明云：“氣血者，人之神也。然婦女以血為基本，茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庖诵?，其神自清，月水如期，血凝成孕。[3]”婦女受孕后陰血需集中于沖任以濡養(yǎng)胞胎，導(dǎo)致妊婦處于陰血不足而陽氣偏于亢盛的生理狀態(tài)，因此妊婦還具有氣血虛弱的基本病機(jī)。

2 臨證用藥特色

2.1 順應(yīng)四時之氣

王好古論治妊婦傷寒、內(nèi)傷病，用藥重視順應(yīng)四時之氣，該思想主要來源于易水學(xué)派對五運(yùn)六氣學(xué)說的發(fā)揮。張元素進(jìn)一步發(fā)展了劉河間的“六氣病機(jī)論”，將方劑和中藥以六氣進(jìn)行歸類，補(bǔ)充了五臟苦欲補(bǔ)瀉理論，結(jié)合藥物的性味歸經(jīng)調(diào)治臟腑疾病，并以此為臨證用藥的基本原則；李東垣繼承張潔古先師的五臟苦欲補(bǔ)瀉理論，且以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，提出用藥“應(yīng)從《素問·臟氣法時論篇》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳”[4]，倡導(dǎo)用藥外應(yīng)四時升降浮沉。王好古吸收二師所授并將五運(yùn)六氣學(xué)說融入其所創(chuàng)的陰證學(xué)說中，如其在《陰證略例》中載神術(shù)湯六氣加減例：“太陽寒水司天，加桂枝、羌活；陽明燥金司天，加白芷、升麻等。[2]51，52”其重視四時之氣的例子在其著作中屢屢可見。

對于六合湯，王好古在《元戎》四物湯例中指出：“若婦人嘗服，春倍川芎脈弦頭痛；夏倍芍藥，脈洪飧泄；秋倍地黃，脈澀血虛；冬倍當(dāng)歸，脈沉寒而不食。若春則防風(fēng)，四物加防風(fēng)，倍川芎；若夏則黃芩，四物加黃芩，倍芍藥；若秋則門冬，四物加天門冬，倍地黃；若冬則桂枝，四物加桂枝，倍當(dāng)歸。[1]280”蓋春為陽氣始發(fā)、風(fēng)邪盛行之季，此時肝絡(luò)易受邪氣侵?jǐn)_。川芎為少陽本經(jīng)藥，《珍珠囊》曰：其能“散肝經(jīng)之風(fēng)”，因此王好古倍用川芎，選加防風(fēng)，以防風(fēng)邪侵?jǐn)_。夏季易中暑熱暑濕，因而脈象多洪，易發(fā)飱泄。王好古于其《湯液本草》[5]58，67(以下簡稱《湯液》)中指出，芍藥為補(bǔ)津液停濕之劑，黃芩可去諸熱、利小腸。夏為心之所主，心與小腸互為表里，故倍芍藥以通調(diào)水道，選加黃芩清熱燥濕。秋季燥盛易傷津燥血，且肺為嬌臟易受燥邪侵犯，蓋倍用地黃、天門冬滋陰補(bǔ)血潤燥。此處未選用麥門冬，是因《湯液》中載天門冬為陽中之陰、氣薄味厚之品，能保肺氣；麥門冬則為陽中微陰也，更長于治肺熱之功，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?。最后王好古指出：“冬脈沉寒而不食。”蓋冬季寒氣凜冽易致氣血凝滯不行，故倍用當(dāng)歸溫經(jīng)活血補(bǔ)血。另可選加桂枝溫陽和營，以防外寒侵襲?！稖骸份d桂枝“能護(hù)榮氣實(shí)衛(wèi)氣也”[5]79,96，由此可見，王好古在對妊婦外感傷寒、內(nèi)傷病的治療上重視因時制宜。

2.2 重視藥物歸經(jīng)

中藥歸經(jīng)理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但張元素首創(chuàng)藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報使學(xué)說，提出選擇藥物還應(yīng)注重歸經(jīng)選擇作用，同時認(rèn)為藥物不但可以作用于本身所屬之經(jīng)，還能引領(lǐng)其他藥物進(jìn)入其經(jīng)而發(fā)揮藥效。如其《醫(yī)學(xué)啟源·各經(jīng)引用》中載：“太陽經(jīng)，羌活；在下者，黃柏，小腸、膀胱也。少陽經(jīng)，柴胡；陽明經(jīng)，升麻、白芷……以上十二經(jīng)之藥也。[6]”張潔古先師歸納的十二經(jīng)引經(jīng)藥物，成為后世醫(yī)家所常用的引經(jīng)報使藥。

王好古繼承張潔古先師的理論思想，認(rèn)為用藥應(yīng)取藥性之長，各行其經(jīng)，使得藥效卓著。如其《元戎》中四物湯一方，方中熟地入肝腎二經(jīng)，長于補(bǔ)血填精，為滋陰壯水要藥；白芍入肝脾二經(jīng)，功能酸斂養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸入肝脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)、潤腸通便之功；川芎入肝脾經(jīng)，有活血化瘀、行氣止痛之效。此處，王好古據(jù)其所倡的歸經(jīng)思想指出：“熟地黃補(bǔ)血，如臍下痛，非此不能除，乃通于腎經(jīng)之藥也。當(dāng)歸治風(fēng)泄肝木也，如血虛頭痛，非此不能除，乃通肝經(jīng)之藥也。芍藥和血理脾，如腹中虛痛，非此不能除，乃通脾經(jīng)之藥也。川芎和血，如血刺痛，非此不能除，刺如刀刺，乃通腎經(jīng)之藥也。[1]279”血?dú)獾恼＿\(yùn)行是維持女子生理功能的基礎(chǔ)，四物湯中藥物主要入肝脾腎三經(jīng)，肝藏血，腎藏精，精血本同源，脾統(tǒng)血且為生化之源，王好古繼承張潔古先師藥物歸經(jīng)學(xué)說，將四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛的功用主治簡明扼要闡述明了。

3 組方配伍特點(diǎn)

3.1 重視妊婦體質(zhì)

王好古在《元戎·少陽證》[1]97論男子婦人傷寒同一法篇引《活人書》：“婦人傷寒，治法與男子不同，舉男子調(diào)氣，女子調(diào)血……仲景不分男女，良以此歟”，并答以“此論然當(dāng)，猶也未也”，他認(rèn)為世醫(yī)皆知男女有別而張仲景男女同診的觀點(diǎn)為偏頗之論。如其舉麻黃、白術(shù)為例，發(fā)“麻黃、防風(fēng)雖為之發(fā)汗，本治乳子余疾，非血藥如何”“白術(shù)、人參皆以為氣劑，本草言能利腰臍間血，非血藥乎”之問，認(rèn)為麻黃雖是太陽病本經(jīng)藥、白術(shù)是補(bǔ)益中氣藥，但麻黃本可治療乳疾，白術(shù)還可利腰臍間血。《名醫(yī)別錄》中便有記載：“麻黃主五臟邪氣緩急，風(fēng)脅痛，字乳余疾。白術(shù)，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷嗜食。[7]19,100”可見王好古通過藥物考證認(rèn)為，張仲景深知其理只是未將男女治療明確分別。并宗張仲景之淵，提出治療婦女傷寒“在妊孕不得不保，在經(jīng)血不得不調(diào)”，又引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞亦無殞也”，強(qiáng)調(diào)張仲景未言男子、婦女、妊婦有異，但動血藥、發(fā)散藥、瀉下藥等并非必不能用，應(yīng)在顧護(hù)婦女、妊婦氣血的前提下從輕使用。由此可知，王好古在六合湯中以四物湯為基礎(chǔ)方加味使用，是因其為補(bǔ)血養(yǎng)血第一方。四物湯不僅主治因營血虧虛或血虛郁滯所致的頭暈眼花、唇甲色淡、面色蒼白、月經(jīng)不調(diào)量少或經(jīng)行不暢作痛、舌淡脈細(xì)弱或澀等病證，同時還可兼顧妊婦氣血偏虛的基礎(chǔ)體質(zhì)。

3.2 善用藥對

藥對是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下組方用藥最小的單元?！八帉Α弊钤绯鲎浴独坠帉Α芬粫?，而后北齊·徐之才進(jìn)一步論述了不同藥對的作用，現(xiàn)代《施今墨對藥》《藥對論》《中藥藥對大全》等藥對專著進(jìn)一步介紹了臨床常用的藥對及其功效。王好古在《元戎·活人四物湯》加減例中指出：“產(chǎn)婦諸證。各隨六經(jīng)，以四物湯與仲景藥各半服之，其效如神。[1]285”王好古將四物湯證歸于厥陰篇后，再隨六經(jīng)辨證，以六合湯顧護(hù)妊婦血?dú)獾耐瑫r，用以治療外感傷寒病、內(nèi)傷病后出現(xiàn)的不同病證。該方選用四物湯為基礎(chǔ)方，外加2味自成藥對的張仲景藥。如王好古六合湯系列方中使用的阿膠-艾葉藥對、附子-肉桂藥對、人參-五味子藥對、防風(fēng)-蒼術(shù)藥對等，在六合湯中短小精悍，使得四物湯更具有針對性，突破了四物湯的用藥局限性。因此，現(xiàn)選取王好古六合湯中部分經(jīng)典方劑，以中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論對其進(jìn)一步闡述。

3.2.1 表實(shí)六合湯 “若妊娠傷寒，頭痛、身熱、無汗，脈緊，太陽經(jīng)病，宜表實(shí)六合湯。四物湯(四兩)，麻黃、細(xì)辛(各半兩)”[1]281。表實(shí)六合湯證為太陽傷寒表實(shí)證，婦人妊娠期因血?dú)獠蛔?、受外邪侵襲，致腠理郁閉、衛(wèi)陽被遏而出現(xiàn)頭痛、身熱、無汗等癥。脈浮緊提示風(fēng)寒外束、邪正相爭，故王好古取仲景麻黃-細(xì)辛藥對，以麻黃發(fā)汗解表，宣散衛(wèi)表閉郁；細(xì)辛長于祛風(fēng)止痛，《藥類法象》稱其“治少陰頭痛如神”；同時妊婦總屬氣血虛弱，寒邪易傳變?nèi)肜?，選用細(xì)辛既可祛散表寒又可溫里散寒，二藥共為臣藥。同時，四物湯顧護(hù)妊婦氣血為君以補(bǔ)血調(diào)血、扶正祛邪，還可制約麻、細(xì)二藥發(fā)散之力太過耗傷妊婦氣血。諸藥同用，表里同治，滋陰養(yǎng)血，解表散寒。現(xiàn)代研究表明，麻黃的主要有效成分為麻黃堿，對發(fā)熱模型具有解熱作用，其他有效成分可通過直接或間接的路徑起到鎮(zhèn)咳平喘、抗炎利尿等效用[8]；細(xì)辛中木脂素類、甾體類和揮發(fā)油等成分，能夠止咳平喘、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，還有強(qiáng)心、松弛平滑肌及表面麻醉等藥理作用[9]。

3.2.2 風(fēng)濕六合湯 “若妊娠傷寒，中風(fēng)濕之氣，肢節(jié)煩疼，脈浮而熱，頭痛者，宜風(fēng)濕六合湯，太陽標(biāo)病也。四物湯(四兩)，防風(fēng)、蒼術(shù)(制，各七錢)”[1]281。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比褘D因血?dú)庀戮蹧_任以養(yǎng)胞胎，致使正氣不足，加之風(fēng)濕之邪侵犯太陽經(jīng)脈，使腠理閉塞，營陰郁滯，濕邪留滯關(guān)節(jié)，故而肢節(jié)煩疼、頭痛發(fā)熱、脈浮。王好古選用張仲景防風(fēng)-蒼術(shù)藥對，此方以防風(fēng)解表祛風(fēng)，勝濕止痛，且其發(fā)散之力較為溫和。《本經(jīng)》載其“主大風(fēng)，骨節(jié)疼痹痛，煩滿”；蒼術(shù)苦溫芳香，長于勝濕并能解表，尤適用于表濕證，二藥為解表祛濕藥常用藥對且同為臣藥。再以四物湯補(bǔ)血調(diào)血止痛為君，同時制約蒼術(shù)、防風(fēng)過于燥濕而傷陰血，諸藥共用滋陰不礙邪，燥濕不傷氣血。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，防風(fēng)的主要化學(xué)成分升麻素苷和5-0-甲基維斯阿米醇苷具有解熱抗炎、抗過敏等作用[10]；蒼術(shù)能夠促進(jìn)胃腸運(yùn)動、抑制胃酸分泌、排鉀排鈉等[11]。

4 結(jié)語

自張仲景《傷寒論》后，歷代醫(yī)家論治傷寒、內(nèi)傷病各執(zhí)己見，但大多分述二者；雖關(guān)于女科雜病的專著頗多，以六經(jīng)辨證為綱專述妊婦傷寒、內(nèi)傷病者甚少。然而王好古的內(nèi)外一統(tǒng)論學(xué)術(shù)思想以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景為本，繼承發(fā)展張元素、李東垣之法，打破了傷寒病與內(nèi)傷雜病的界限，以六經(jīng)辨治內(nèi)傷雜病將二者有機(jī)結(jié)合起來。本文所闡述的傷寒病，王好古認(rèn)為多為伏邪傳變或人體正氣不足致邪氣內(nèi)侵。針對妊婦外感傷寒病變及內(nèi)傷雜病，其治療基于妊婦氣血不足的體質(zhì)創(chuàng)制六合湯。該方用藥因時制宜，且重視藥物歸經(jīng)的應(yīng)用，可見其受易水學(xué)派影響頗深。其倡導(dǎo)組方選藥加減化裁，靈活變通，善用張仲景方中的藥物組成藥對，擴(kuò)大四物湯的應(yīng)用范圍。現(xiàn)代著名中醫(yī)何時希認(rèn)為，六合湯中所加2味藥之間相輔相濟(jì)或是相制相從、相反相成、相為反佐、引經(jīng)報使，同時又與四物湯中某藥同樣具此相輔相濟(jì)等作用，6味藥既可形成2組藥物又能混成一體，同時這也啟示后人六合湯藥味雖少，可靈活運(yùn)用，執(zhí)簡馭繁，對現(xiàn)今臨床實(shí)踐具有重要的參考價值。