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    慢性蕁麻疹的六經(jīng)八綱辨治

    2022-12-29 04:22:35李宏軍
    光明中醫(yī) 2022年22期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)團(tuán)少陽(yáng)麻黃

    李宏軍

    六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng),和太陰、少陰、厥陰的三陰而言?!秱s病寒論》雖稱之為病,實(shí)則為證,來(lái)自于八綱。八綱就是陰證、陽(yáng)證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證八種基礎(chǔ)證。經(jīng)方辨證主要是六經(jīng)八綱辨證,辨證論治亦主要是在六經(jīng)八綱基礎(chǔ)上制定治療的準(zhǔn)則,所以對(duì)于經(jīng)方辨證施治的研究,則六經(jīng)和八綱是首應(yīng)探討的核心問(wèn)題。六經(jīng)八綱辨證是以八綱辨證為基礎(chǔ),根據(jù)陰證、陽(yáng)證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證八種基礎(chǔ)證的組合而成的復(fù)合證。從病位來(lái)說(shuō)分為表證、里證、半表半里證。從病性來(lái)說(shuō)可以分為陰證和陽(yáng)證兩大類證。具體而言,就是太陽(yáng)病是陽(yáng)證、表證、熱證、實(shí)證;少陰病是陰證、表證、寒證、虛證; 少陽(yáng)病是陽(yáng)證、半表半里證、熱多寒少、虛實(shí)夾雜偏于實(shí)證;厥陰病是陰證、半表半里證、寒多熱少、虛實(shí)夾雜偏于虛證;陽(yáng)明病是陽(yáng)證、里證、熱證、實(shí)證; 太陰病是陰證、里證、寒證、虛證。對(duì)于六經(jīng)病的辨治規(guī)律:太陽(yáng)病,病在表宜發(fā)汗,不可吐下,如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等均屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑。少陰病,雖與太陽(yáng)病同屬表證,亦宜汗解,但發(fā)汗須酌加附片、細(xì)辛等溫性藥,如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等,均屬少陰病的發(fā)汗劑。陽(yáng)明病,熱結(jié)于里而胃家實(shí)者,宜下之,但熱而不實(shí)者,宜清熱。下劑如承氣湯;清熱如白虎湯。陽(yáng)明病不宜汗。太陰病,虛寒在里只宜溫補(bǔ),汗、下、吐均當(dāng)嚴(yán)禁。少陽(yáng)病,病在半表半里,只宜和解,汗、下、吐均非所宜,如柴胡湯、黃芩湯等,皆少陽(yáng)病的解熱和劑。厥陰病,雖與少陽(yáng)病同屬半表半里,法宜和解而禁汗、下、吐的攻伐,但和宜溫性強(qiáng)壯藥,如當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。

    蕁麻疹是皮膚科常見(jiàn)病,而慢性蕁麻疹,病程短者數(shù)月,長(zhǎng)者數(shù)十年,往往夜間發(fā)作,白天消退,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治以抗組胺劑甚者激素、免疫抑制劑等,往往停藥即發(fā)。近年來(lái),中醫(yī)治療慢性蕁麻疹的優(yōu)勢(shì)日益受到重視[1]。本文就慢性蕁麻疹的六經(jīng)八綱辨治體會(huì)做一分析,與同道探討。

    1 太陽(yáng)病

    太陽(yáng)病是六經(jīng)八綱辨證中的表證、陽(yáng)證、實(shí)證。此型多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)之男性蕁麻疹患者,證見(jiàn):風(fēng)團(tuán)以上半身為多,顏色可紅可白,遇冷加重,尤常見(jiàn)眼瞼臉面浮腫,頭部身上常少汗,脈象常有力,偏浮緊??砂橛羞^(guò)敏性鼻炎、咳喘等。病機(jī)為外受風(fēng)寒侵襲,津液充斥于體表抗邪外出,故見(jiàn)風(fēng)團(tuán)以上半身為多,同氣相求,故遇冷加重?!秱s病論》曰:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。治療以祛風(fēng)散寒,發(fā)越在表之廢水為法。常用麻黃類方,如葛根湯、越婢湯等。

    典型醫(yī)案:趙某,男,38歲。因患慢性蕁麻疹 8年遍用抗過(guò)敏西藥效果不佳,于2019年10月9日初診。證見(jiàn):上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢,面部水腫明顯伴胸悶,怕熱,二便可。舌淡紅苔薄黃,脈數(shù)。六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。予越婢湯加減:麻黃10 g,石膏30 g,生姜 18 g,大棗20 g,炙甘草12 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g,炒苦杏仁15 g。5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。患者當(dāng)日風(fēng)團(tuán)消退,3 d后有反復(fù),1周后恢復(fù)正常,后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    按:患者脈數(shù),怕熱,體質(zhì)壯實(shí),兼有里熱,但尚未成陽(yáng)明腑實(shí),故加入苦杏仁,有麻黃杏仁甘草石膏湯之意,經(jīng)表里雙解而愈。

    臨床中用麻黃劑,患者常常風(fēng)團(tuán)有一過(guò)性加重,多出現(xiàn)在服藥第3天,一般持續(xù)4 d左右會(huì)逐漸消退,出現(xiàn)此種現(xiàn)象為臨床佳兆,往往自此病入坦途,甚至不需再服藥即愈。正如《傷寒雜病論》:“太陽(yáng)病,脈浮緊,無(wú)汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽(yáng)氣重故也”。這是正氣旺盛,驅(qū)邪外出的表現(xiàn),正邪交爭(zhēng),正勝邪負(fù),故有此癥。另外麻黃劑容易導(dǎo)致入睡困難,故睡覺(jué)前服用麻黃類方宜提前。

    2 陽(yáng)明病

    陽(yáng)明病是六經(jīng)八綱辨證中的里證、熱證、實(shí)證、陽(yáng)證。蕁麻疹本為表證,不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)陽(yáng)明里病,往往是以合病的形式出現(xiàn),但有偏表偏里之不同。此型多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)者以及喜歡肉食的兒童,膽堿能性蕁麻疹多見(jiàn)此型。證見(jiàn):身起風(fēng)團(tuán),上身為重,色紅居多,多伴有手足溫,多汗不惡風(fēng),怕熱,口干口苦,大便偏干或者便秘等。病機(jī)為外邪不解,里熱漸盛。治療以解表清里為法。常用方劑為防風(fēng)通圣散、麻黃杏仁甘草石膏湯、白虎湯等。

    典型醫(yī)案:張某,男,17歲。因患慢性蕁麻疹4個(gè)月,于2020年1月16日初診:證見(jiàn):上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢,早晚發(fā)病,嚴(yán)重時(shí)伴有胸悶,舌淡苔黃膩脈滑有力。六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病。予防風(fēng)通圣散加減:麻黃6 g,防風(fēng)10 g,荊芥10 g,薄荷6 g,黃芩15 g,梔子10 g,石膏30 g,甘草10 g,桔梗12 g,連翹15 g,赤芍15 g,炒枳實(shí)15 g。5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。未服用西藥,藥后偶發(fā)風(fēng)團(tuán),效不更方,共服藥19劑治愈。

    按:患者內(nèi)熱未成實(shí),故去大黃、芒硝,川芎、當(dāng)歸、白術(shù)過(guò)于溫燥,也減去。仲景臨證使用下法時(shí)若表證未解,即使有可下之征,也不可單純使用下法,否則易使病邪深陷于里,導(dǎo)致病情惡化,而應(yīng)先解表后攻下或表里雙解[2]。清熱通下的著眼點(diǎn)還是為了解表,故此型患者,需斟酌清熱通下藥物的使用,寧少毋濫,寧遲勿早。

    3 少陽(yáng)病

    少陽(yáng)病是六經(jīng)八綱辨證中半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陽(yáng)證。中年女性及偏食的兒童常見(jiàn)此種類型。證見(jiàn):風(fēng)團(tuán)伴有頭暈口苦咽干,胸悶腹脹,食欲不佳等癥狀,往往體型偏瘦,女性常伴有精神焦慮,睡眠障礙,月經(jīng)量少等。病機(jī)為表證未解,津液已傷。上焦郁熱,中焦胃虛,下焦飲逆。治療以和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法。常用柴胡類方,如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。少陽(yáng)病為主的蕁麻疹患者,因?yàn)槲柑?,津液不足,里不和者外不協(xié),常常伴有桂枝湯證,往往需合用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

    典型醫(yī)案:呂某,女,31歲。因患慢性蕁麻疹8個(gè)月于2020年1月6日初診。證見(jiàn):上半身多發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢,早晚發(fā)病,精神飲食睡眠一般,舌淡苔薄白脈弦細(xì)??诜壤姿ㄆ刂撇患选A?jīng)辨證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。予柴胡桂枝湯加減:柴胡24 g,黃芩12 g,黨參12 g,清半夏12 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,桂枝18 g,白芍15 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g。5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。依巴斯汀片每3 d口服5 mg,可控制。二診大便偏干,上方加生白術(shù)30 g,5劑。三診停西藥,上方繼續(xù)口服10劑治愈。

    按:《傷寒雜病論》:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入”,臨床中慢性皮膚病遷延日久,大多有正虛邪戀的病機(jī),正因?yàn)椴窈C是半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陽(yáng)證,故柴胡類方臨床上使用十分廣泛,且藥性平和,無(wú)論是兒童或者哺乳期婦女,辨證準(zhǔn)確,均療效確切。臨證時(shí)需注意太陽(yáng)病和少陽(yáng)病的表里偏重而斟酌用藥劑量。

    4 少陰病

    少陰病為六經(jīng)八綱辨證中表證、虛證、寒證、陰證。慢性蕁麻疹此種類型最為常見(jiàn)。常見(jiàn)于中青年女性患者,平時(shí)貪涼喜食生冷水果,熬夜等[3]?;颊卟?shì)遷延日久,醫(yī)者不察,屢屢投以清涼之劑,更傷津耗氣,亦可成此證。證見(jiàn):風(fēng)團(tuán)量少,多為皮膚色,但遇冷加重,晨起及睡前多發(fā)。精神困頓,睡眠不佳,平時(shí)很少感冒,即使感冒也一般不發(fā)熱,無(wú)論多汗或甚少出汗,多伴有畏寒怕冷,夜尿頻多,過(guò)敏性鼻炎等,舌淡胖苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)特點(diǎn)為患者素體陽(yáng)虛津虧,發(fā)病即陷入虛寒陰證。治療以溫陽(yáng)解表為法,常用方為麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯等。

    典型醫(yī)案:張某,女,42歲。因患慢性蕁麻疹于2021年1月8日初診。證見(jiàn):風(fēng)團(tuán)瘙癢遇冷加重,乏力,腰疼,腳冷出汗,大便可,多尿。舌淡苔薄白脈沉細(xì)無(wú)力。六經(jīng)辨證屬少陰病。予麻黃6 g,炙甘草12 g,附片6 g,桂枝18 g,赤芍12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,鹽杜仲20 g,鹽巴戟天15 g,牡蠣18 g。5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。二診,諸癥減輕,加當(dāng)歸12 g,細(xì)辛5 g。共服藥20劑治愈。后囑其口服1個(gè)月金匱腎氣丸善后。

    按:此種類型常常用少量附片以溫陽(yáng)散寒,表虛有汗者合桂枝,表實(shí)無(wú)汗者配以麻黃,但麻黃用量宜小,且中病即止,不可久服,多在三五劑之間即可,后期可更換為荊芥、防風(fēng)等風(fēng)中潤(rùn)藥為宜。因方中常常附片、麻黃同用,故患者藥后往往會(huì)病情一過(guò)性加重,需提前告知患者,勿停藥,可短期配合口服抗組胺藥,一般1周左右即可好轉(zhuǎn)。病愈后亦需注意勿貪涼,常予金匱腎氣丸口服鞏固數(shù)周以防復(fù)發(fā)。

    5 太陰病

    太陰病為六經(jīng)八綱辨證中里證、虛證、寒證、陰證。中年男性慢性蕁麻疹患者多見(jiàn)此種類型。癥見(jiàn):風(fēng)團(tuán)晨起、睡前多發(fā),遇冷加重,多伴有乏力、嗜睡、腹瀉。舌淡胖苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)特點(diǎn)為患者調(diào)養(yǎng)不慎,中焦胃氣受損,水飲內(nèi)生,外邪乘虛而入,外濕引動(dòng)內(nèi)濕,漸成外邪里飲而發(fā)病。濕為陰邪,同氣相求故而遇風(fēng)寒、貪涼飲冷可加重病情。治療以溫陽(yáng)利水解表為法,常用桂枝加黃芪湯、腎氣丸、真武湯、四逆湯、甘草干姜湯、腎著湯等。

    典型醫(yī)案:胡某,女,52歲。因患慢性蕁麻疹2個(gè)月于2020年9月7日初診。證見(jiàn):平素喜食水果。常怕冷、頭暈、面腫,風(fēng)團(tuán)瘙癢,位置不定,舌淡苔白脈沉細(xì)。六經(jīng)辨證屬少陰太陰合病。予桂枝加黃芪湯加減:桂枝18 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,生黃芪15 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,炒蒺藜15 g,茯苓24 g,蒼術(shù)15 g。 5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。配合依巴斯汀片,1日5 mg口服。二診患者不起風(fēng)團(tuán),停西藥,改為上方合金匱腎氣丸方5劑口服。三診仍未發(fā)病,繼服上方5劑鞏固治療。囑患者平素忌食生冷,勿貪涼。

    按:《傷寒雜病論》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。此種類型患者,保護(hù)胃氣去除廢水為一貫的原則,本為陰證,津液已明顯不足,不足以溫煦腠理,故不可再大量發(fā)汗,更傷津耗氣。須嚴(yán)格限制水分、生冷水果的攝入,并注意保暖。病愈后常予口服歸脾丸鞏固數(shù)周以防復(fù)發(fā)。

    另外,附子劑治療過(guò)程中,患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉和風(fēng)團(tuán)一過(guò)性加重的現(xiàn)象,《傷寒雜病論》曰:“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃,若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,雖暴煩下利日十余行,必自止。以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”。《鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋·服藥須知》云:“此是陽(yáng)藥運(yùn)行,陰邪化去,從下竅而出也,但人必困倦數(shù)日,飲食懶餐,三五日自已”[4]。這也是正常現(xiàn)象,類似于“瞑眩反應(yīng)”,可提前告知患者,勿怪。

    6 厥陰病

    厥陰病是六經(jīng)八綱辨證中半表半里證、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜偏于陰證。慢性蕁麻疹患者病程長(zhǎng),用藥龐雜,也多見(jiàn)此種類型,多表現(xiàn)為上熱下寒者或者太陰陽(yáng)明合病者。證見(jiàn):除風(fēng)團(tuán)之外,多見(jiàn)口苦、咽干、心煩失眠多夢(mèng)、小腹冷、腰以下冷、足冷、多尿、便溏等。病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜,病位在半表半里。治療以調(diào)和寒熱,燮理陰陽(yáng)為法。常用方有烏梅丸、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯[5]等寒溫并用方劑。

    典型醫(yī)案:李某,男,15歲。因患慢性蕁麻疹2個(gè)月,于2020年10月15日初診。證見(jiàn):風(fēng)團(tuán)瘙癢伴有口渴,胸滿脘痞,腹瀉,舌苔黃厚膩脈沉弦。六經(jīng)辨證屬厥陰病。予柴胡桂枝干姜湯合甘草瀉心湯加減:柴胡24 g,黃芩15 g,牡蠣18 g,桂枝18 g,炙甘草12 g,干姜6 g,黨參12 g,清半夏12 g,黃連6 g,大棗24 g,荊芥10 g,刺蒺藜15 g。5劑,水煎日1劑,分早晚2次溫服。二診,腹瀉停止,偶發(fā)風(fēng)團(tuán)。舌苔黃膩偏干,上方去干姜加生薏苡仁18 g,炒枳實(shí)18 g。繼服5劑后痊愈。

    按:厥陰病的治療過(guò)程中,存在著厥熱往復(fù)的變化,如果方證相應(yīng),疾病向愈的過(guò)程中,可以陰證轉(zhuǎn)陽(yáng),里邪出表,出現(xiàn)太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病等,需要及時(shí)調(diào)方,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。陰證治療過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)這種變化。

    張仲景六經(jīng)八綱辨證是一個(gè)圓融的辨證體系,用藥精煉,藥少力宏??马嵅秱畞?lái)蘇集》云:“仲景之六經(jīng),為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無(wú)二理,咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。俞根初《通俗傷寒論》說(shuō):“以六經(jīng)鈐百病,為確定之總訣”。故人身病位不過(guò)表里,病性不過(guò)陰陽(yáng),病邪侵入人體,人體正氣抗邪,疾病不除,斗爭(zhēng)不已,則六經(jīng)八綱便永續(xù)無(wú)間地見(jiàn)于疾病的全過(guò)程,成為凡病不逾的一般的規(guī)律反應(yīng)。

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