基于脾不升清辨治糖尿病性骨質(zhì)疏松癥

汪 瑩 何曉瑾

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(Diabetic Osteoporosis，DOP)是一種全身性骨代謝疾病[1]，為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要以血糖偏高、腰背肌肉疼痛、全身骨痛、乏力，甚至骨折為臨床表現(xiàn)，病理特性為骨量減少、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，而該病特有的高糖狀態(tài)會導(dǎo)致骨代謝紊亂，使DOP的患病率也隨之增加。目前DOP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療以控制血糖和抗骨質(zhì)疏松為主，一般用二甲雙胍、胰島素、磺脲類、腸促胰素等與鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、降鈣素、甲狀旁腺激素、鍶鹽等聯(lián)合治療。而二甲雙胍、雙膦酸鹽類等藥物有胃腸道等不良反應(yīng)，且有研究表明吡格列酮會引起骨量的丟失[2]。臨床亟需一種不良作用小且療效甚佳的治療方案。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)治療的獨(dú)特優(yōu)勢，何曉瑾主任為國家中醫(yī)藥管理局南京中醫(yī)藥大學(xué)痹病重點(diǎn)學(xué)科后備學(xué)科帶頭人，基于“脾不升清”理論，認(rèn)為DOP的主要病機(jī)為脾不升清、腎精虧虛、濕瘀互阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之病，臨床療效較好，本研究旨為臨床提供治療思路與方藥指導(dǎo)。

1 腎精虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)

中醫(yī)古籍中并無與DOP相對應(yīng)的病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬中醫(yī)“消渴”“骨痿”范疇。此病為本虛標(biāo)實(shí)之證，先天稟賦不足、飲食不節(jié)是其發(fā)病的內(nèi)在病因。飲食失宜，致脾胃受損，運(yùn)化失司，蘊(yùn)濕生熱，耗傷肺、脾胃、腎陰，而水谷轉(zhuǎn)化精微失能，氣血化源不足，氣血失布，骨肉失養(yǎng)，血不化精，無以生髓，髓減骨枯。又因脾病清濁不分，濕濁內(nèi)生，阻滯氣血，久則成瘀，濕瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，又加重了此病的進(jìn)展。腎主骨，腎陰虧損，腎精虛衰，精不生髓，骨失所養(yǎng)，骨髓枯涸，骨體枯槁，合而發(fā)為DOP。

腎為先天之本，在體合骨生髓，主蟄封藏，受五臟六腑之精而藏焉?！夺t(yī)經(jīng)精義》說：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也。髓者腎精所生，精足則髓充，髓充則骨強(qiáng)”[3]，說明腎精充沛，則骨髓化生有源，骨得髓養(yǎng)則充實(shí)有力，否則骨髓無以化生，則骨無以充養(yǎng)，出現(xiàn)脛膝脆弱無力、酸軟等“骨痿”的癥狀?！鹅`樞·本藏論》首次提出腎虛易患消渴：“腎脆則善病消癉易傷”[4]，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒無度……遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五臟千燥，皆是渴利生焉”[5]。素體虧虛、生活起居不當(dāng)?shù)戎抡骊幪潛p、腎臟受損，耗傷腎陰，腎水不足，不能上濟(jì)中上二焦，陰虛火旺，發(fā)生消渴。《太平圣惠方·治消腎諸方》言：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀胱冷損，脾胃氣衰，客邪熱毒轉(zhuǎn)熾，縱然食物，不作肌膚，腿脛消細(xì)，骨節(jié)酸疼，小便滑數(shù)……論曰久病消渴之人，營衛(wèi)不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復(fù)”[6]。從中看出消渴日久，腎精虧損更甚，則骨髓不充愈劇，骨失滋養(yǎng)，骨枯髓減，最終可致脛膝細(xì)枯，肌肉無力，關(guān)節(jié)疼痛，從而誘發(fā)DOP?！端貑枴ゐ粽摗吩?“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[7]。又曰：“有所遠(yuǎn)行勞倦，而逢大熱而渴，渴則陽明氣內(nèi)伐，則熱合于腎，腎者水臟也，今水者不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”[7]。都可說明消渴可致腎精不足，髓無以生，骨無以充致關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生DOP。又隨著年齡漸增，腎精逐漸虧虛，《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”[7]。腎精由盛至衰，骨骼肌肉也漸枯槁，發(fā)生骨痿。由此可見腎精虧虛為DOP的發(fā)病基礎(chǔ)。

2 脾不升清是致病關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病主要是由胰島素分泌相對或絕對不足導(dǎo)致的，而分泌胰島素的胰島B細(xì)胞存在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖概念的“胰”中，胰的主要功能是助消化與吸收，促進(jìn)糖原代謝。中醫(yī)概念中“脾”的主要生理功能為運(yùn)化水谷，化生氣血，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖概念中的胰相似，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也將胰稱為“脾之副臟”[8]，故中醫(yī)多認(rèn)為糖尿病病位在脾。

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，在體合肉，主四肢，且居中焦，被稱為后天“氣血生化之源”。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”[7]，后天飲食需通過脾胃的腐熟運(yùn)化，轉(zhuǎn)變?yōu)樗染?，化生為氣血津液，轉(zhuǎn)輸布散于全身，以濡養(yǎng)五臟六腑，筋脈骨肉，維持各臟腑器官的生理功能，其中脾氣升清是運(yùn)化水谷、化生及輸布?xì)庋蛞旱年P(guān)鍵。

升，日上也；清，營者，為精微物質(zhì)。脾氣升清有兩方面含義，一為升脾陽助運(yùn)化，一為輸布?xì)庋蛞?。如《臨證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)”[9]，說明脾運(yùn)得健，脾陽是其關(guān)鍵，脾陽得升，則中焦運(yùn)化有力。脾氣升清，源于“脾氣散精”“灌溉四旁”的功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”[7]均強(qiáng)調(diào)脾升清布散作用在飲食代謝過程尤其是氣血津液輸布過程中的作用?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此入必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”[7]。若飲食失宜，過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾陽不升、不振，脾失健運(yùn)，清濁不分，蘊(yùn)濕化熱，胃火旺盛，出現(xiàn)胃口大開，善食易饑，發(fā)為消渴。正如《靈樞·本藏論》言：“脾脆則善病消癉易傷”[4]。又如《素問·太陰陽明論》言：“脾病而四肢不用者，何也……今脾病不能為胃行其津液，不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”[7]。脾失運(yùn)化，水谷精微不能化生為氣血，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，血不化精，精不生髓，髓不充骨，則可出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、肉削骨痿、四肢倦怠乏力，發(fā)為骨痿。脾氣升清，脾運(yùn)有健，則氣血生化有源，周身經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，骨肉得實(shí)，四肢百骸得通利。

腎與脾為先后天之本，二者相互滋養(yǎng)，若后天生化乏源，先天亦失所養(yǎng)。脾病可累及于腎，消渴日久，上中二焦之燥熱下犯及腎，耗傷腎陰；脾氣不升，脾失健運(yùn)，氣血精微輸布失常，腎失滋養(yǎng)，無以生髓充骨。腎可鼓舞周身之氣化，當(dāng)腎精虧損致腎陽不足無以充脾陽，脾運(yùn)化失司，化生氣血失職；腎陰不足，脾失濡養(yǎng)，則輸布精微失常。脾腎相互資助，相互促進(jìn)，二者相濟(jì)氣血得生，骨髓得養(yǎng)，筋骨得堅。

3 濕瘀是重要的病理產(chǎn)物和致病因素

若久食肥甘，損傷脾胃，脾氣不升則濁氣不降，蘊(yùn)結(jié)中焦，日久化生濕濁，濕濁為有形之邪，易于阻滯氣機(jī)，使血脈壅塞，久則形成瘀血，濕瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。濕瘀阻滯脈道，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；氣血輸布不利，筋脈骨髓失養(yǎng)，則見腰膝酸軟無力，骨節(jié)疼痛。此外瘀血形成還有其他因素，脾陽不升，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，脈道失充，兼推動無力，血液停聚而生瘀血；消渴日久，耗氣傷津，津血同源，津枯血燥，則血黏成瘀。

根據(jù)上述內(nèi)容，歸納DOP的發(fā)生多與先天稟賦不足，飲食失宜，年老久病等有關(guān)。主要病機(jī)為脾不升清，腎精虧虛，濕瘀互阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之病。其病主在脾，本在腎，作用部位在骨。

4 升陽運(yùn)脾 填精益髓 燥濕化瘀為治療大法

DOP的基本病機(jī)為脾不升清，腎精虧虛，濕瘀互阻，何曉瑾主任根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)守病機(jī)，以升陽運(yùn)脾、填精益髓、燥濕化瘀為法論治DOP。

脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，脾氣升清是運(yùn)化水谷、化生氣血、營養(yǎng)全身的關(guān)鍵。過食甘美多肥者，由于“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，致脾不升清，清陽失司，精微不達(dá)，谷氣不循常道，易發(fā)為消渴。而清陽的升發(fā)主要依賴于脾。脾氣得升，則脾陽得振，脾運(yùn)有健，脾氣升清，氣血精液四布，四肢臟腑官竅才得以養(yǎng)。而脾胃受損，氣血生化乏源，脾不升清，氣血不布，筋骨肌肉無以充養(yǎng)，則髓減骨枯。不自保養(yǎng)、飲酒無度者，致真陰虧損，耗傷腎陰，陰虛火旺，則易發(fā)生消渴，而久病消渴之人，腎精虧損更甚，腎虛則髓無以充，筋骨羸劣。腎為先天之本，主骨生髓。腎精得充，則骨髓生，骨得充養(yǎng)，筋骨強(qiáng)健。又因脾胃受損，痰濁內(nèi)停，久而生瘀。濕瘀得化，則升降轉(zhuǎn)樞，清陽上升，濁陰下降，氣機(jī)得運(yùn)，脈絡(luò)通暢。

治療DOP雖然以升陽填精為本，但據(jù)病情階段的不同，可隨證配以化痰、清熱、行氣、溫陽等藥?？傊委烡OP當(dāng)以升陽填精為主，升脾陽，振脾氣，以助化生之功而脾精填，以后天滋養(yǎng)先天，骨髓得充而壯腰膝；燥濕化瘀，通經(jīng)絡(luò)，利血脈，五臟六腑、四肢百骸皆得充養(yǎng)，則腰痛除，筋骨堅。

5 驗(yàn)案舉隅

徐某，女，70歲。2019年11月21日初診。主訴：下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛間作5年余?，F(xiàn)病史：患者近年來下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛時作，無明顯惡風(fēng)畏寒，小便頻急，無灼熱刺痛，胃納正常，大便尚可，余(-)。舌質(zhì)暗邊有齒印苔白稍膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019年11月查骨密度：左側(cè)髖部ward’s T值：-3.7；腰椎L1、L3、L4T值：-3.8，L2T值：-3.7，骨質(zhì)疏松；骨鈣素：14.92 ng/L。25-羥維生素D、甲狀旁腺激素、血磷、鎂、鈣未見異常。既往史：糖尿病病史15年余，未規(guī)律服用中藥，晨起空腹血糖控制在6.1 mmol/L左右。否認(rèn)藥物及食物過敏史。中醫(yī)診斷：消渴、骨痿(脾腎精虧，濕瘀互阻證)。治法：升陽運(yùn)脾，填精益髓，燥濕化瘀。方藥：淫羊藿30 g，葛根30 g，生白術(shù)10 g，炒白芍10 g，骨碎補(bǔ)30 g，酒女貞子15 g，三七粉(后下)3 g，黃柏10 g，麩炒僵蠶10 g，槲寄生15 g，續(xù)斷15 g，千年健30 g，雞血藤30 g，獨(dú)活30 g，蜈蚣1 g，炙甘草3 g。4劑，每日1劑，水煎分2次口服。

2019年11月25日二診：藥后病情緩解，下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛均有減輕，小便仍頻急，無灼熱刺痛，胃納正常，大便尚可，余(-)。舌質(zhì)暗邊有齒印苔薄白，脈弦滑。方藥：原方加仙鶴草60 g，酒女貞子加至20 g。4劑。前方加減用藥2個月余，患者下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動或久站后雙膝關(guān)酸痛仍作，上腹部、雙下肢畏寒，頭面稍有汗出，小便正常。原方葛根加至60 g，加威靈仙20 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，黨參10 g，陳皮10 g，干姜3 g，天麻10 g，炒王不留行10 g。后間斷服藥，鞏固至今，病情無反復(fù)。

按語：該患者有糖尿病病史多年，查骨密度示骨質(zhì)疏松?？梢娖淦⒕澨撊站?，不能化氣升陽，脾氣不升，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，肌肉筋骨失養(yǎng)；腎精虧損，精不生髓，髓不充骨，骨失濡養(yǎng)，骨枯不用，故見下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛，活動后明顯。脾不升清，清濁不分，日久化生濕濁，濕濁內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，久生瘀血，濕瘀互阻，脈絡(luò)阻滯，故見關(guān)節(jié)疼痛明顯。舌質(zhì)暗邊有齒印苔白稍膩，此為濕瘀互結(jié)之象。脾失運(yùn)化，不能為胃行津液，水液下流于腎，故見多尿。四診合參，本驗(yàn)案當(dāng)屬脾腎精虧，濕瘀互阻證，予上方加減治療。

藥用淫羊藿、骨碎補(bǔ)、酒女貞子補(bǔ)腎填精、益髓，強(qiáng)骨壯腰膝；葛根、生白術(shù)、炒白芍升脾陽，運(yùn)脾氣，助化源，和陰血。其中葛根針對此病基本病機(jī)振脾氣，助布散以滋腎精，兼通經(jīng)活絡(luò)；白術(shù)甘溫，健脾益氣，助脾運(yùn)化，兼燥濕之力；白芍和陰，陰陽和合，使得生化有源，升提之脾氣便可化生氣血；槲寄生、續(xù)斷、千年健祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；三七粉、雞血藤活絡(luò)化瘀，通經(jīng)絡(luò)，利血脈；黃柏清熱燥濕；麩炒僵蠶、焙蜈蚣搜風(fēng)活絡(luò)散結(jié)；炙甘草補(bǔ)脾益氣，合芍藥緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，升脾陽，助化生而脾精填，益腎精，骨髓得充而腰膝??；燥濕化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，臟腑、四肢百骸而得濡養(yǎng)，故疼痛減，骨骼有力。藥后下肢關(guān)節(jié)、腰部酸痛均有減輕，但小便仍頻急，繼以原方升陽填精，活絡(luò)化瘀，兼祛濕熱，加仙鶴草收斂補(bǔ)虛，藥后取效。后原方加益氣、祛風(fēng)、通絡(luò)之品鞏固。