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    特發(fā)性頭痛古方辨治初探*

    2022-12-29 04:22:35司晉峰郭海燕王文靖
    光明中醫(yī) 2022年22期
    關(guān)鍵詞:古方溫膽湯指征

    司晉峰 郭海燕 王文靖

    特發(fā)性頭痛指不能歸因于某一確切病因的,頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,特發(fā)性頭痛為神經(jīng)內(nèi)科或頭痛門診中最常見的類型[1]。特發(fā)性頭痛常見的有偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、三叉自主神經(jīng)頭痛等[2]。特發(fā)性頭痛在中醫(yī)屬于“頭痛”范疇。近年來,筆者用古方辨治特發(fā)性頭痛取得了較好的臨床療效。本文將介紹典型驗案,并初探古方運用體會。

    1 醫(yī)案舉隅

    1.1 川芎茶調(diào)散治療偏頭痛任某,男,26歲,程序員。2014年6月5日初診:患者于2010年1月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作左顳側(cè)太陽穴處疼痛,疼痛性質(zhì)為脹痛或跳痛或抽搐樣痛,疼痛基本為持續(xù)性,自訴入睡后方可緩解,多于在外吹風(fēng)或受寒或室內(nèi)吹空調(diào)后誘發(fā)或居處寒濕之地加重。曾服止痛藥物(具體不詳)或其他治療頭痛藥物,多于服藥后1~2 d見效,之后逐漸無效。形體偏瘦,面色無華。舌淡,苔白膩。處方予川芎茶調(diào)散:川芎30 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g, 細(xì)辛3 g,白芷6 g,薄荷6 g,羌活10 g,炙甘草5 g。9劑,顆粒制劑,囑其每日1劑,早晚2次沖服,早用綠茶水沖服,晚用白開水沖服。

    2014年6月14日二診:患者已無頭痛,僅有輕微頭脹,持續(xù)時間較前明顯減少,約1 h/d,近日出現(xiàn)咽痛。自覺頭痛癥狀好轉(zhuǎn)近八成。囑患者繼續(xù)服用前方,并予冬凌草片 3片/次,口服,每日3次。

    6月21日三診:患者已無頭脹頭痛,或偶有頭脹不適,經(jīng)局部梳理即可緩解。后隨訪半年,未見復(fù)發(fā)。

    按:偏頭痛是一種以偏側(cè)頭痛為主的原發(fā)性頭痛類型,發(fā)病率為14.7%,位列全球常見病第3名,致殘性疾病第6名[3]。川芎茶調(diào)散出自宋代《太平惠民和劑局方》,功能主治:“丈夫、婦人諸風(fēng)上攻,頭目昏重,偏正頭疼,鼻塞聲重;傷風(fēng)壯熱,肢體煩疼,肌肉蠕動,隔熱痰盛,婦人血風(fēng)攻注,太陽穴疼,但是感風(fēng)氣,悉皆治之”。其中,“但是感風(fēng)氣,悉皆治之”扼要指明此病病因在于感風(fēng)氣。結(jié)合臨床經(jīng)驗,筆者認(rèn)為川芎茶調(diào)散的用方指征關(guān)鍵所在為:感風(fēng)氣所得之頭痛。本案患者為偏側(cè)太陽穴疼痛,且明顯與風(fēng)或寒或濕關(guān)系密切,符合 “感風(fēng)氣”頭痛之用方指征;因此4年多的反復(fù)纏綿的偏頭痛投藥而應(yīng)。考慮到午后飲服綠茶可能會導(dǎo)致部分敏感患者失眠,故而早用綠茶水沖服,而晚用白開水沖服。

    1.2 小柴胡湯治療緊張型頭痛魏某,女,49歲,湖南籍。2014年5月8日初診:患者右側(cè)偏頭痛,跳痛或鈍痛,伴眩暈、頭蒙間斷發(fā)作,伴左側(cè)肩頸痛,大便干稀不調(diào),眠差,入睡困難,夢多,怕熱,口干咽干,納差,因其子患慢性腎炎十分焦慮。頭痛與疲勞相關(guān),其子住院,日夜照料。舌淡黯,苔白,脈弦細(xì)。查體:左側(cè)肩頸部肌肉壓痛。處方以小柴胡湯加減:柴胡15 g,法半夏9 g,黨參15 g,炙甘草6 g,黃芩12 g,葛根20 g,生姜3片,大棗6 g。14劑,日1劑,早晚溫服。

    5月22日電話隨訪,患者訴服藥3劑見效,7劑后上述癥狀已減九成,但因其子近期做腎小球穿刺術(shù)未再顧及自己。囑其若再發(fā),原方繼續(xù)服用14劑鞏固療效。

    按:緊張型頭痛(Tension type headache)又稱肌肉收縮性頭痛、壓力性頭痛、心因性頭痛等,表現(xiàn)為雙側(cè)頭部緊箍感、束帶感,呈壓迫性而非搏動性疼痛,為原發(fā)性頭痛中最常見的類型[4,5]。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》。關(guān)于小柴胡湯的使用指征,除了傳統(tǒng)的理解及使用外,亦有充分演繹擴(kuò)展了其癥狀及內(nèi)涵靈活運用于臨床的?!秱s病論》中有“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,這里的“柴胡證”即“往來寒熱,胸脅苦滿”,“往來寒熱”尚可延伸理解為對環(huán)境、氣味、氣候、溫度等的敏感;“胸脅苦滿”所謂胸脅的部位來說,還可做適當(dāng)延伸,如頭面肩頸身體兩側(cè)部位的疼痛等,如偏頭痛、肩頸部的酸痛等,都可以考慮用柴胡劑來解決[6]。

    本案中將頭痛、肩頸痛間斷發(fā)作延伸為往來寒熱、胸脅苦滿。其中,疼痛發(fā)作休作有時,符合“往來”延伸之意;緊張型頭痛,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中樞性疼痛機(jī)制可能是引起慢性緊張型頭痛的重要機(jī)制,由于脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)等功能和結(jié)構(gòu)異常,對觸覺、電、熱等刺激的痛覺閾明顯下降,易產(chǎn)生痛覺過敏[1],故可將此痛覺過敏延伸為“寒熱”;將其偏側(cè)頭痛、肩頸酸痛延伸為“胸脅苦滿”??谘矢伞⒀?、焦慮納差、脈弦細(xì),分別對應(yīng)小柴胡湯用方指征中的“口苦咽干、目眩、嘿嘿、脈弦”,故而,選用小柴胡湯方,一擊而中,3劑而效。

    1.3 溫膽湯治療叢集性頭痛趙某,男,53歲,山東籍。2014年6月5日初診:患者右側(cè)頭痛反復(fù)發(fā)作10余年,再發(fā)2 d,患者右側(cè)頭痛,伴右眼流淚,右側(cè)鼻腔流清涕,發(fā)病有定時,反復(fù)發(fā)作,曾在三級甲等西醫(yī)院診斷為“叢集性頭痛”,目前上述癥狀再發(fā),伴情緒低落,煩躁,右脅肋脹痛,口干苦,胃納差,大便干,小便黃,舌紅,苔黃膩,脈弦。既往高血壓病病史,目前血壓控制良好。處方予溫膽湯加減:黃連6 g,茯苓20 g,法半夏9 g,枳實20 g,竹茹12 g,陳皮9 g,石膏(先煎)30 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,梔子9 g,連翹9 g,生姜9 g, 牡丹皮15 g,生甘草6 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各1次。

    2014年6月26日二診:患者訴服藥1周后頭痛即止,目前仍有口苦、口干,小便黃,大便干,舌紅,苔黃,裂紋,予龍膽瀉肝湯14劑加減善后。隨訪2年,未再發(fā)。

    按:叢集性頭痛(Cluster headache)是一種三叉神經(jīng)自主性頭痛,其急性發(fā)作時主要表現(xiàn)為密集、劇烈的頭痛,且主要位于一側(cè)眼眶及周圍組織,伴有眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞等自主神經(jīng)癥狀,可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,大約每1000人中就有1人患有叢集性頭痛,是臨床多發(fā)性、難治性疾病[7,8]。

    溫膽湯出自《三因極一病證方論·驚悸證治》:“溫膽湯,治心膽氣虛,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸癥……”。溫膽湯原用于治療驚悸、虛煩。劉渡舟教授認(rèn)為溫膽湯證的病機(jī)為“膽氣虛怯于內(nèi),痰熱濁邪上擾于心”[9]。根據(jù)臨床經(jīng)驗筆者認(rèn)為,溫膽湯的使用指征應(yīng)為:膽小易驚、虛煩不寐、舌苔膩或黃或白、脈或弦或滑或緩或兼而有之;或有足少陽膽經(jīng)巡行部位癥狀。如:賴良蒲溫膽湯治療嘔吐溏泄,可見脈象右緩左弦,舌苔黃膩;程原仲用溫膽湯治療驚悸不寐,兩關(guān)脈甚滑;劉渡舟用溫膽湯治療唇舌感覺異常,舌苔白膩,脈弦滑有力;董廷瑤用溫膽湯治療小兒下肢抽搐,脈弦數(shù),苔白膩[9]。

    本案患者右側(cè)頭痛、右眼流淚、右鼻腔流涕、右脅肋脹痛,病變部位皆屬足少陽膽經(jīng)循行所屬;口干苦、舌苔黃膩,提示膽腑痰熱濁邪上擾,皆屬于溫膽湯的使用指征。故選用溫膽湯加減治療,10余年的頑固性頭痛,霍然而愈。

    1.4 川芎茶調(diào)散治療三叉神經(jīng)痛并舌咽神經(jīng)痛李某,男,50歲,四川籍。2016年2月25日初診:患者春節(jié)期間,回南方老家(成都),時值今年冬季為寒冬,南方無暖氣,初起自覺身上發(fā)冷,小顫,遂招呼朋友運動,出汗后又著涼風(fēng)。2 d后出現(xiàn)左側(cè)下頜痛、左側(cè)咽部痛、連及左側(cè)外耳道痛、左顳側(cè)頭皮痛至不敢用手碰觸或梳頭;疼痛為電掣樣、陣發(fā)性,反復(fù)發(fā)作2周。舌苔黃膩。查體:左側(cè)三叉神經(jīng)下頜支分布區(qū)皮膚痛覺過敏。輔助檢查:頭顱CT:未見異常。西醫(yī)診斷:三叉神經(jīng)痛(下頜支);舌咽神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:頭痛(風(fēng)邪外襲)。處方予:川芎茶調(diào)散加減,藥物組成:川芎 30 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,細(xì)辛3 g,白芷10 g,薄荷10 g,羌活6 g,黃芩12 g,連翹30 g,茵陳30 g。7劑,顆粒制劑,囑其每日1劑,每日2次,早晚溫服。

    2016年3月3日二診:患者訴上述頭面痛癥狀已去十之八九,頭皮已無觸痛,補(bǔ)訴多年失眠史,一直服用勞拉西泮片。處方:上方加石菖蒲10 g,生龍骨、生牡蠣各30 g。7劑。隨訪服完2診7劑藥物后頭面痛完全消失。3個月頭面痛未再發(fā)。

    按:三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia)是一種慢性神經(jīng)病理性疼痛障礙,其特征是面部某個區(qū)域自發(fā)并引起突發(fā)性電擊樣疼痛或刺痛[10]。此案患者的三叉神經(jīng)痛,病因明確為“出汗后又著涼風(fēng)”,符合川芎茶調(diào)散用方指征“感風(fēng)氣”,因此病癥雖非單純的頭痛,而是頭面痛,依然取效良好。

    2 討論

    特發(fā)性頭痛,病因尚未明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療基本原則為對癥治療、預(yù)防性治療[1]。特發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)中的“頭痛”“頭風(fēng)”“偏頭痛”等范疇,除較常用的辨證分型治療取得較好的療效外[11],用古方治療頭痛也取得了很好的療效,如:葛根湯[12]、當(dāng)歸芍藥散[13]、益氣聰明湯[14]、柴胡舒肝散[15]等。古方的運用,對于初學(xué)者來說不免晦澀難懂,筆者認(rèn)為,古方在特發(fā)性頭痛的運用以下2個方面殊為重要:①切準(zhǔn)用方指征。有相當(dāng)一部分古方在古籍記載中,其適應(yīng)證復(fù)雜繁多,給后人學(xué)習(xí)應(yīng)用此方造成了一定的困難,臨床應(yīng)用無從下手。此時切準(zhǔn)用方指征的方法應(yīng)運而生,切準(zhǔn)用方指征必然如執(zhí)牛耳,方能綱舉目張,目前已有很多學(xué)者注重其運用,如:史欣德教授[16]在臨床運用古方治療失眠時,就結(jié)合臨床經(jīng)驗,對相關(guān)古方的使用指征做了闡釋;黃煌教授從方證的角度對經(jīng)方的使用指征進(jìn)行了明確說明[17]。②靈活運用古方,恰當(dāng)擴(kuò)大某些用方指征的內(nèi)涵與外延。在古方運用過程中,如果過于嚴(yán)苛對照原文記載的適應(yīng)證,不懂靈活變通,古方的效用不免蒙塵,畢竟臨床疾病復(fù)雜,能夠嚴(yán)絲合縫對應(yīng)古方適應(yīng)證的疾病實在少數(shù)。因此,在運用古方過程中,必須懂得靈巧思辨,臨證變通,恰當(dāng)擴(kuò)大古方適應(yīng)證的內(nèi)涵與外延。如黃煌教授[6]對“往來寒熱、胸脅苦滿”的內(nèi)涵與延伸,做了恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)充。

    3 小結(jié)

    特發(fā)性頭痛所涵蓋頭痛分型較多,不同分型的頭痛癥狀又有不同,臨床癥狀錯綜復(fù)雜,單用辨病-辨證的方法分型治療,常見頭痛證型難免涵蓋不全臨床上所有頭痛。如曾有學(xué)者提出:從常見病中的常見證型入手對于一些病情較單純、證型單一的疾病效果還可以,但是對于稍微復(fù)雜一點的疾病,這種對號入座式的看病就有非常大的缺陷,有效率往往很低,因為常見證型缺乏辨證的完整性,對于復(fù)雜的病癥容易遺漏一些重要的病機(jī)[18]。筆者對此深感認(rèn)同,且認(rèn)為醫(yī)者在臨證時,往往應(yīng)具備更多的古方儲備來應(yīng)對錯綜復(fù)雜的病癥。因此,拓展選用古方治療特發(fā)性頭痛,為單純從辨病-辨證治療方法提供了強(qiáng)有力的補(bǔ)充,而運用古方取效的關(guān)鍵即在于:切準(zhǔn)古方的用方指征,執(zhí)簡馭繁,綱舉目張;且要靈活運用,恰當(dāng)擴(kuò)大某些用方指征的內(nèi)涵與外延。

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