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    自擬清原飲論治小兒呼吸系統(tǒng)感染后長(zhǎng)期低熱的體會(huì)

    2022-12-29 02:47:57吳超燕石效平
    關(guān)鍵詞:清原白薇草果

    周 慶,吳超燕,石效平

    (1.北京市東城區(qū)龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科,北京 100061;2.北京市東城區(qū)第二婦幼保健院中醫(yī)兒科,北京 100061;3.中日友好醫(yī)院兒科,北京 100029)

    小兒呼吸系統(tǒng)感染治療后期部分病例會(huì)遺留長(zhǎng)期低熱。這類患兒以低熱為主訴或者唯一癥狀,體溫波動(dòng)于37.0~38.5℃之間,病程可持續(xù)兩周或者更久,實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)明顯異常,西醫(yī)目前尚無(wú)針對(duì)性治療措施。小兒低熱隸屬于中醫(yī)“發(fā)熱”范疇,中醫(yī)治療此癥具有退熱快,效果持久的優(yōu)勢(shì),且能增強(qiáng)患兒體質(zhì),減少反復(fù)。筆者以辨證論治為基礎(chǔ),以正邪動(dòng)靜為主線,參考名方青蒿鱉甲湯及達(dá)原飲,自擬清原飲治療小兒呼吸系統(tǒng)感染后長(zhǎng)期低熱收效滿意,簡(jiǎn)述心得體會(huì)如下。

    1 低熱病因

    小兒低熱常發(fā)生于呼吸系統(tǒng)感染后期,以低熱,反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,下午以及夜間加重為基本特點(diǎn)。病因有四:(1)小兒體質(zhì),形氣柔嫩,稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)[1],易寒易熱。(2)溫邪居多。劉弼臣教授曾言:小兒疾病的發(fā)病情況,一年四季中多屬熱病,不是溫?zé)幔褪菨駸?,所以,葉香巖先生在《臨證指南醫(yī)案》中曾云:小兒純陽(yáng),熱病居多[2]。據(jù)筆者門(mén)診觀察,隨著自然氣候環(huán)境的變化,幼兒保育水平的提高,小兒外感溫邪者越發(fā)多見(jiàn),溫邪易化熱傷陰。(3)外感誤治?;蛞?jiàn)熱清熱,藥偏寒凝,或見(jiàn)虛補(bǔ)陰,藥過(guò)滋膩。(4)調(diào)養(yǎng)失則。未顧護(hù)脾胃,過(guò)早食用生冷厚味,辛辣油膩,食積不化,郁熱內(nèi)生。

    2 理法方藥

    2.1 低熱病機(jī)

    小兒低熱證屬虛實(shí)夾雜,病機(jī)為邪氣內(nèi)伏,郁熱陰虛。辨治要以驅(qū)邪扶正為主,治法擬為透邪清熱,養(yǎng)陰涼血。

    2.2 組方思路

    清原飲源于溫病學(xué)經(jīng)典,由青蒿鱉甲湯與達(dá)原飲相合而成。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》,用治溫病后期,邪伏陰分之低熱,具有透邪養(yǎng)陰清熱涼血之功。達(dá)原飲創(chuàng)自《瘟疫論》,用治外感疫癘,邪伏膜原,具有開(kāi)達(dá)中焦,辟穢化濁,清熱解毒之功。兩方皆具攻邪之意,兼可養(yǎng)陰,前者透陰分余熱出外,后者宣暢郁邪于內(nèi),二者結(jié)合內(nèi)透外達(dá),攻中有補(bǔ),邪氣無(wú)駐足之地。

    2.3 藥氣配伍

    清原飲基本組成:青蒿,白薇,地骨皮,黃芩,丹皮,花粉,草果,檳榔。以青蒿、白薇為君。青蒿善透,芳香通絡(luò),透邪外出,“退骨蒸勞熱,故陰虛而又感邪者最宜”[3]。白薇,性良?xì)饧內(nèi)岷停⑸?,善瀉血分而涼血,兼利小便,引熱外出。地骨皮與青蒿反佐,一出一入,一收一散,一透一斂,相得益彰?;ǚ蹧鰸?rùn),性動(dòng)氣降,性動(dòng)則生津不留邪,為補(bǔ)陰之佳選。黃芩清熱益陰。丹皮,涼血散血,清散血中伏邪。師法達(dá)原飲[4]方意,草果健中運(yùn)脾,芳香化濁,宣透伏邪,檳榔寬中降胃,導(dǎo)滯消積,兩者升降相合,條暢中氣,使得氣機(jī)流傳,邪氣得除,正氣來(lái)復(fù)。

    2.4 臨證化裁

    (1)津液耗傷,潮熱盜汗,唇紅顴紅,咽干口干,舌紅苔少者,去草果,酌加玄參、北沙參、石斛。氣陰兩傷者加百合,太子參。

    (2)乳食積滯,納呆口臭,便干腹脹者,去丹皮、花粉,可增神曲、生麥芽、生谷芽、萊菔子、胡黃連。

    (3)痰濕體質(zhì),濕氣內(nèi)阻,舌苔厚膩者,去知母、花粉,備選蘆根,大豆黃卷,車前草。

    3 驗(yàn)案舉隅

    3.1 病歷概述

    患兒女,6歲,2021年11月29日初診,主訴:發(fā)熱兩周。患兒兩周前因發(fā)熱,咽痛,咳嗽等癥,于外院診斷為皰疹性咽峽炎。經(jīng)抗病毒及對(duì)癥治療后,口咽部和呼吸道癥狀消失,尚余低熱??滔掳Y見(jiàn):低熱晝輕夜甚,昨夜體溫38.2℃,今晨37.5℃。手足心熱,口干喜飲,睡眠不安,輾轉(zhuǎn)反側(cè),盜汗夢(mèng)囈。面色不榮,兩頰微紅,納谷不馨。大便干,三日一行。平素體瘦,多汗易感,偏食挑食。查體見(jiàn):咽紅,咽峽部未見(jiàn)皰疹。舌紅,苔黃津少,脈細(xì)數(shù)。核酸檢測(cè)陰性,血常規(guī)及各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。診斷:發(fā)熱。辨證:溫邪內(nèi)伏,陰虛郁熱。治法:透散郁邪,清熱涼血。處方:青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、牛蒡子5g、丹皮4g、黃芩5g、蒲公英4g、焦檳榔3g、淡竹葉3g,3劑,每日一劑,水煎服,早中晚餐后服用。二診:白日體溫已趨正常,夜間體溫37.9℃。口干多飲,盜汗夢(mèng)囈,喜掩面俯臥,手足心熱,納呆。舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。方藥:青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、花粉5g、石斛5g、草果3g、焦檳榔3g、炒神曲4g、生山楂4g,5劑,水煎服,早中晚餐后服用。三診:低熱多汗已愈,口干夢(mèng)囈好轉(zhuǎn)。手足心熱,納差便干。繼以膏方善后,方含白蔻、草果、石斛、黃精、茯苓、百合、蘇梗、太子參、炒白術(shù)、姜厚樸、縮砂仁、生麥芽、生荷葉、白扁豆、炒山楂等。隨訪兩月,低熱未再?gòu)?fù)發(fā),諸癥皆愈,食欲改善,體重增加,體質(zhì)增強(qiáng)。

    3.2 病案簡(jiǎn)析

    患兒外感溫邪起病,余邪羈留而正氣已虛,故熱勢(shì)纏綿不愈。咽紅,舌紅,口干喜飲,手足心熱,脈細(xì)而數(shù),表示余邪尚在營(yíng)血。夢(mèng)囈不安,輾轉(zhuǎn)反側(cè),苔黃津少,為內(nèi)有郁熱之象。兩頰泛紅,體瘦便干,盜汗眠差,是為陰虛有熱。發(fā)病節(jié)氣適逢秋燥之令,金水不足之季。病機(jī)為溫邪伏內(nèi),郁熱傷陰。治以清原飲。診治思路:首診先以清熱涼血、透散郁邪為主,原方去花粉草果,加牛蒡子蒲公英利咽解毒,淡竹葉利尿除煩。頻服能使藥力持續(xù)。二診顯效,血分之邪熱已清,氣分猶有余邪郁熱,應(yīng)清透余熱,酌增滋陰運(yùn)脾之品。去牛蒡子、丹皮、黃芩、淡竹葉、蒲公英,取用石斛花粉養(yǎng)陰,配合草果、山楂、神曲,健脾開(kāi)胃,運(yùn)化藥力,動(dòng)靜結(jié)合。三診邪去正虛,運(yùn)脾育陰以防復(fù)發(fā)。收尾宜緩宜柔,取膏劑“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”之意象。

    4 心得總結(jié)

    小兒呼吸系統(tǒng)感染治療到了后期,常見(jiàn)余邪未盡而正氣不足,加上幼兒體質(zhì)及調(diào)養(yǎng)因素,共同導(dǎo)致低熱的發(fā)生。病機(jī)上,正邪兩氣的虛實(shí)消長(zhǎng),順逆進(jìn)退,貫穿了低熱發(fā)展的因果始終。遼寧兒科界名醫(yī)趙純璞先生指出:一切疾病的根本問(wèn)題,還是正氣與邪氣的關(guān)系問(wèn)題[5]。學(xué)者有言:應(yīng)調(diào)邪正,氣治至精,不知邪正,是為妄行也[6]。治療要以低熱病機(jī)為靶向,審邪氣之深淺,侯正氣之盈虧,定攻補(bǔ)之主從。

    清原飲以溫病學(xué)名方為基礎(chǔ),凸顯了藥氣的動(dòng)靜配伍:1.邪氣靜伏于內(nèi),優(yōu)選藥氣靈動(dòng)之品,攻散鼓動(dòng)邪氣,使得真氣流行,邪去正復(fù)。2.清解與疏導(dǎo)并重。清熱藥須宣散流通,避免寒凝,滯封病邪,并將余邪殘熱順勢(shì)透出體外。3.升降中氣,交通內(nèi)外。中日友好醫(yī)院石效平教授主張活用運(yùn)脾法調(diào)治兒科病證[7],本方用草果檳榔,一升一降,具有運(yùn)脾透邪、暢中達(dá)外的作用。

    綜上,筆者以清原飲治療小兒長(zhǎng)期低熱,融入了正邪動(dòng)靜的辨證思維。正邪動(dòng)靜是對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系,屬于內(nèi)經(jīng)陰陽(yáng)哲理,是中醫(yī)氣學(xué)理論[8]的重要內(nèi)涵,對(duì)于中醫(yī)生理病理、處方用藥均有實(shí)際的指導(dǎo)作用。

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