燒傷患者恐動癥的研究進展

劉嬋嬋，郭英，尚雪瑩，張玲玲，李玉梅，鄭偉才

(1.河南科技大學(xué) 護理學(xué)院，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷科，河南 洛陽 471000)

燒傷不僅損傷皮膚和黏膜，嚴(yán)重時可損傷骨骼及內(nèi)臟，危害患者健康。2020年全球疾病負擔(dān)研究中心報道，每年有近900萬人燒傷，12萬～18萬人死亡[1]。近年來，隨著燒傷治療技術(shù)的不斷發(fā)展，我國燒傷救治的成功率越來越高，救治的重點也逐漸由降低死亡率向提高患者的康復(fù)結(jié)局轉(zhuǎn)變，但當(dāng)前燒傷患者的康復(fù)結(jié)局遠未達到理想水平，治療過程中仍面臨許多問題。恐動癥指因懼怕疼痛而引起身體對運動及再次傷害的恐懼[2]。部分燒傷患者存在恐動癥，燒傷恐動癥患者在康復(fù)過程中懼怕活動，擔(dān)心活動會引起疼痛，或造成燒傷創(chuàng)面再受傷及皮瓣壞死等不良后果，因此患者對康復(fù)鍛煉及日?；顒赢a(chǎn)生恐懼心理，功能鍛煉依從性降低，功能恢復(fù)不良，甚至造成并發(fā)癥發(fā)生率增高，如心肺功能下降、創(chuàng)面感染、關(guān)節(jié)畸形、瘢痕攣縮等，嚴(yán)重影響燒傷患者的康復(fù)水平及生活質(zhì)量。因此，迫切需要提高醫(yī)護人員對燒傷患者恐動癥的重視度，并給予必要的干預(yù)，本研究從燒傷恐動癥的定義及評價工具、燒傷恐動癥的發(fā)生率、燒傷恐動癥的危害及干預(yù)措施等方面進行綜述，為進一步研究燒傷恐動癥提供參考。

1 燒傷恐動癥的定義及評價工具

1.1 燒傷恐動癥的定義恐動癥一詞來源于1983年英國Lethem等[3]提出的“恐懼-回避模型”(the fear avoidance model，F(xiàn)AM)，用于解釋疼痛對患者行為及情緒的消極影響。1990年，美國Kori[2]給予恐動癥更具體的定義，指“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強，而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼”。2012年，胡文[4]將“Kinesiophobia”譯為“恐動癥”，與Kori[2]的定義一致。國內(nèi)外對于燒傷恐動癥患者的研究才剛剛起步，相關(guān)研究較少，尚未查找到燒傷恐動癥的定義。

1.2 燒傷恐動癥的評價工具

1.2.1恐動癥Tampa量表 恐動癥Tampa量表(Tampa scale for kinesiophbia，TSK)屬于自測量表，用于評估骨骼肌疼痛患者“對運動相關(guān)疼痛的恐懼”，由Miller等[5]于1991年用英語編制而成。胡文[4]于2012年對其進行了跨文化調(diào)試并驗證了信效度，中文版TSK的Cronbach’sα系數(shù)為0.778，重測信度為0.860，具有良好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。該量表有1個維度，17個條目，其中“4、8、12、16”條目為反向得分，采用Likert 4級評分法，以各條目得分之和為總分，>37分即可判定為恐動癥，恐動程度與恐動評分成正比。目前，該量表已被意大利、日本、瑞典等多個國家翻譯并使用，除了最初應(yīng)用于慢性腰痛外，TSK還用于評估燒傷患者等群體的恐動癥。2020年，沙特阿拉伯Nambi等[6]在一項關(guān)節(jié)松動術(shù)對雙側(cè)頸面部燒傷患者顳下頜關(guān)節(jié)功能影響的研究中應(yīng)用TSK評估了該類患者，發(fā)現(xiàn)該類患者存在恐動癥。

1.2.2簡版恐動癥Tampa量表 簡版恐動癥Tampa量表(the reduced four question Tampa scale of kinesiophobia，4TSK)是由瑞典Sgroi等[7]于2005年提出的，并專門用于測量燒傷患者的恐懼回避心理及行為，該量表共4個條目，其中3個條目(第1、2和4條)取自恐動癥Tampa量表[2]，第3條是專門為燒傷患者人群設(shè)置，采用Likert 5級評分法，范圍從0～4分，“非常適用”到“從不適用”，取4項的平均分，恐懼回避程度與4TSK評分成正比。2006年，Willebrand等[8]又對該量表進行信效度的檢測，測得Cronbach’sα值為0.69。2011年，澳大利亞Edgar等[9]應(yīng)用該量表在急性期上肢燒傷患者人群中檢測到恐動癥。2016年，Willebrand等[10]對107名燒傷兒童(年齡在0.4～18歲、燒傷時間為0.1～9.0 a)的父母完成了關(guān)于恐懼回避、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征和兒童健康問卷的調(diào)查，檢測出燒傷患兒父母同樣存在恐懼回避心理及行為。但2020年，加拿大Langlois等[11]在一項混合性研究，通過對17名燒傷患者同時進行質(zhì)性訪談及4TSK的評定，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果不一致，一定程度上否定了4TSK對燒傷患者恐動心理及行為的檢測效果，并對現(xiàn)有的4TSK進行修訂，但修訂后的版本并未進行信效度檢測。4TSK對燒傷患者恐動癥的評估效果仍需進一步研究。

1.2.3恐動癥成因分析量表 恐動癥成因分析量表(kinesiophobia causes scale，KCS)是由波蘭Knapik等[12]于2011年編制，用于探索個體出現(xiàn)恐動癥的原因。KCS包含20個條目，分為2個分量表，分別表示生理因素及心理因素對恐動癥形成的影響?？偡譃閮蓚€分量表的平均分，范圍為0～100分，KCS得分與患者恐動程度成正比。2016年，Saulicz等[13]在一項身體活動與圍絕經(jīng)期女性恐動癥關(guān)系的研究中，證明了KSC在恐動癥評估中的可靠性，2個分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.788、0.769，具有良好的內(nèi)部一致性。2020年，朱慧等[14]對KCS進行了漢化及信效度檢驗，中文版KCS的Cronbach’sα系數(shù)為0.869。中文版KCS具有較好的信效度，可作為我國評價、分析恐動癥成因的有效工具。目前尚未查到該量表用于調(diào)查燒傷患者恐動癥的成因分析。

2 燒傷恐動癥的發(fā)生率

國外學(xué)者對燒傷恐動癥的研究較早，早期研究主要圍繞燒傷患者的恐懼回避心理及行為，發(fā)現(xiàn)其與燒傷患者軀體及精神癥狀相關(guān)[7]。隨后，多項研究在不同的燒傷患者人群中發(fā)現(xiàn)恐動癥[15-17]，并表明，燒傷患者恐動癥與性別、燒傷嚴(yán)重程度、社會支持水平、焦慮抑郁、關(guān)節(jié)是否燒傷、瘢痕評分等因素相關(guān)。2021年胡敏等[18]使用恐動癥量表對107例成年燒傷患者調(diào)查，58.33%的燒傷患者患有恐動癥。對比國內(nèi)外恐動癥研究相關(guān)結(jié)果，如纖維肌痛患者恐動癥發(fā)生率為75.1%[19]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者恐動癥發(fā)生率為70%[20]、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥發(fā)生率為32%[21]，燒傷患者恐動癥的發(fā)生率處于中等水平。

研究顯示，輕、中度燒傷患者在治療的急性期及康復(fù)期均會發(fā)生恐動癥[15,17]。2016年，澳大利亞Voon等[22]在一項研究中用恐動癥調(diào)查量表測得燒傷面積為1%～10%的輕度上肢燒傷患者存在恐動癥。2022年，土耳其?zkal等[15]在一項下肢輕、中度燒傷康復(fù)期患者的研究中使用恐動癥量表測出該類患者存在恐動癥。關(guān)于重度及特重?zé)齻颊呖謩影Y發(fā)生情況，本研究尚未查到，但胡敏等[18]在研究中表示燒傷嚴(yán)重程度與燒傷恐動癥發(fā)生情況呈正相關(guān)，重度及特重?zé)齻鞣制诰嬖诎l(fā)生恐動癥的可能。

3 燒傷恐動癥的危害

3.1 增加并發(fā)癥的發(fā)生率大面積燒傷時，不僅會引起局部組織損傷，也可累及全身各組織、系統(tǒng)，心肺功能下降、肌肉力量受損、關(guān)節(jié)活動范圍受限、疤痕攣縮等均為燒傷后的并發(fā)癥。運動治療，如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、早期步行訓(xùn)練等，在維持關(guān)節(jié)活動度、增加肌肉力量、降低殘疾發(fā)生率、增強心肺功能方面均有積極的意義。已有研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥會限制肢體活動[23]。?zkal等[15]發(fā)現(xiàn)，急性期上肢燒傷的恐動癥患者因上肢活動范圍降低，導(dǎo)致手臂擺動幅度發(fā)生變化，從而導(dǎo)致其走路步長更短、頻率更低、站立時間更長，足跟受力位置也與非恐動癥患者不同，更易造成畸形或殘疾。

3.2 加劇疼痛，影響肢體功能恢復(fù)疼痛及功能受限程度與患者的恐動癥程度呈正相關(guān)[24]。2022年，Jeong等[25]調(diào)查了28例處于康復(fù)期的下肢中/重度燒傷的恐動癥患者，發(fā)現(xiàn)患者在進行步行及跑步機訓(xùn)練時，因?qū)μ弁锤惺芨用舾?，而減少跑步活動。Oosterhoff等[16]通過調(diào)查手燒傷康復(fù)期患者發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練在增強患肢肌力、改善患肢功能方面有積極的意義，相反，如果患者在恐動情緒的作用下對運動鍛煉產(chǎn)生恐懼，則會增加肢體功能降低的風(fēng)險。

3.3 加重負性情緒，影響身心健康在燒傷治療的過程中，因疼痛、皮膚色素沉著、瘢痕增生及治療周期長等原因，燒傷患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑、悲觀厭世等不良情緒。胡敏等[18]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，燒傷恐動癥患者焦慮、抑郁評分顯著高于非恐動癥患者，說明燒傷恐動癥會加重患者的負性情緒?？謩影Y患者面對活動，會習(xí)慣性產(chǎn)生恐懼-回避行為，進而導(dǎo)致患者活動量減少，活動量的減少會導(dǎo)致功能鍛煉的依從性下降，引起功能障礙。楊佳等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)肢體功能障礙會加重患者的心理負擔(dān)，增加出現(xiàn)心理疾病的概率，軀體功能障礙與心理疾患互相影響，形成惡性循環(huán)，將嚴(yán)重影響患者身心健康及功能康復(fù)水平。

4 燒傷恐動癥干預(yù)措施

4.1 國外燒傷恐動癥干預(yù)措施

4.1.1皮層訓(xùn)練干預(yù) 皮層訓(xùn)練(cortical training programme，CTP)是通過一系列措施，如視覺運動訓(xùn)練、顱磁刺激、鏡像療法等，以防止或改善皮質(zhì)重組帶來負面影響的神經(jīng)干預(yù)方法[9]。Summers等[27]在一項研究中證實，恐動癥與皮質(zhì)抑制程度呈負相關(guān)，皮質(zhì)抑制程度越低，患者的恐動程度越高。運動康復(fù)訓(xùn)練等措施可抑制皮質(zhì)重組，從而影響控制患者情緒和認知的皮層區(qū)域，進而對患者的情緒和認知功能產(chǎn)生影響。2011年，Edgar等[9]為預(yù)防上肢燒傷后出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)過敏，在燒傷早期制定并應(yīng)用了皮層訓(xùn)練的干預(yù)方法，經(jīng)過為期4周的有針對性、有計劃、有導(dǎo)向的訓(xùn)練，5名平均燒傷面積為2.8%的上肢燒傷患者疼痛和恐懼回避行為減少，手臂功能也隨之改善，證明了皮層訓(xùn)練方法的安全性及有效性。

4.1.2虛擬現(xiàn)實技術(shù)干預(yù) 虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術(shù)是利用計算機技術(shù)創(chuàng)建交互式三維世界，用戶可通過頭戴式顯示器、耳機等交互設(shè)備，進行實時感知和操作虛擬世界中的各種對象，從而獲得身臨其境的體會和感受[28]。2016年，Voon等[17]運用Xbox KinectTM的康復(fù)治療機作為輕度上肢燒傷患者康復(fù)的輔助工具，對參與者進行每天2次30 min的自我指導(dǎo)理療練習(xí)，經(jīng)過為期7 d的訓(xùn)練，與傳統(tǒng)理療相比，Xbox KinectTM減少了燒傷患者的恐動程度，證明Xbox KinectTM在增加燒傷恐動癥患者康復(fù)鍛煉時間和滿意度方面是一種有用的工具。

4.1.3關(guān)節(jié)松動技術(shù)干預(yù) 關(guān)節(jié)松動術(shù)是以關(guān)節(jié)運動學(xué)和Maconaill解剖理論為基礎(chǔ)，結(jié)合康復(fù)運動學(xué)知識使關(guān)節(jié)面進行微小活動，并逐漸擴大關(guān)節(jié)活動范圍的物理療法[29]。2020年，Nambi等[6]在一項隨機對照研究中，將30例面頸部燒傷后顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的患者隨機分為麥特蘭關(guān)節(jié)松動組(干預(yù)組)和家庭訓(xùn)練組(對照組)，經(jīng)過為期4周的訓(xùn)練后，干預(yù)組恐動程度方面的變化明顯高于對照組，3個月隨訪時，干預(yù)組的TSK分值依舊小于家庭訓(xùn)練組，說明Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)在治療面頸部燒傷后顳下頜關(guān)節(jié)恐動癥障礙方面是一種有效的策略。

4.1.4其他 除燒傷恐動癥的干預(yù)方法外，國外學(xué)者在其他人群的恐動癥干預(yù)方面也進行了大量的研究。2020年，Priore等[30]針對髕骨關(guān)節(jié)疼痛的恐動癥患者使用膝關(guān)節(jié)支具進行了干預(yù)，很好地改善了髕骨關(guān)節(jié)疼痛患者的恐動癥。Oksuz等[31]運用普拉提運動對骨質(zhì)疏松癥患者的恐動癥進行干預(yù)，干預(yù)有效。2020年，美國Castro等[32]證實肩胛運動聯(lián)合認知功能療法在減輕慢性頸部疼痛和恐動癥方面比單獨肩胛運動更有效。

4.2 國內(nèi)燒傷恐動癥的干預(yù)措施目前，國內(nèi)并未查到與燒傷恐動癥患者相關(guān)的干預(yù)性研究，但國內(nèi)學(xué)者在其他人群恐動癥的干預(yù)方面進行了大量探索，為燒傷恐動癥的治療提供借鑒。

4.2.1認知行為干預(yù) 認知行為干預(yù)(cognitive behavior therapy，CBT)是通過糾正患者對疾病的錯誤認知并結(jié)合有效的行為干預(yù)，消除不良情緒及行為的心理治療方法[33]。2017年，蔡立柏等[33]針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后的恐動癥患者，首次應(yīng)用認知行為干預(yù)，有效降低TKA恐動癥患者的恐動程度，縮短住院時間，減少住院相關(guān)費用，加快膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。李薇等[34]對100名TKA恐動癥患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施認知行為干預(yù)，研究證明在減少恐動癥、災(zāi)難性疼痛和膝關(guān)節(jié)疼痛以及增強膝關(guān)節(jié)功能方面干預(yù)組均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)護理組，治療效果具有臨床意義，并且在干預(yù)結(jié)束后持續(xù)至少6個月。

4.2.2多學(xué)科協(xié)作干預(yù) 2019年，宋瑩瑩等[35]首次在國內(nèi)將多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于腰椎術(shù)后恐動癥患者的康復(fù)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24 h和出院后1、3、6個月后，患者恐動情況及腰椎康復(fù)情況顯著提高；2021年，張亞琴等[36]針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥患者，應(yīng)用協(xié)同護理的方式，同樣取得積極的效果。

5 小結(jié)

國內(nèi)外研究證實燒傷患者存在恐動癥，且對患者的康復(fù)造成不良影響；有關(guān)其發(fā)生現(xiàn)狀的研究國內(nèi)外報道尚少，有待進一步探索；關(guān)于評價工具的研究，TSK是目前最適合燒傷患者恐動癥狀評估的量表，但TSK是評估恐動癥的普適性量表，對燒傷患者的針對性不強。4TSK是專門用于評估燒傷患者恐動癥的量表，但研究證明其評估效果有限。未來可繼續(xù)修訂4TSK，或制定專業(yè)的燒傷患者恐動癥評估量表，這也是國內(nèi)研究者需要探索的方向。國外有少量燒傷恐動癥患者的干預(yù)性研究，但大部分研究針對特定燒傷部位燒傷患者的恐動癥治療，借鑒意義有限。國內(nèi)外學(xué)者在其他人群的恐動癥干預(yù)方面也進行了大量有意義的研究，針對燒傷患者恐動癥的干預(yù)方法，未來可借鑒國內(nèi)外其他領(lǐng)域恐動癥的研究成果，制訂符合燒傷恐動癥患者的管理方法和干預(yù)措施。