失效模式與效應分析在乙狀結腸懸吊術后患者中的應用

孟新新

（聊城市人民醫(yī)院肛腸科，山東 聊城，252000）

直腸脫垂是臨床常見的肛腸疾病，與解剖因素、腹壓增加等多種因素密切相關[1]。直腸脫垂以直腸黏膜自肛門脫出為主要臨床表現(xiàn)，且復發(fā)率較高，易對患者身心健康造成嚴重影響。目前，臨床針對直腸脫垂多采用手術治療，其中乙狀結腸懸吊術是常用術式之一，能有效切除患者體內冗長的直腸組織，且不會改變周圍正常解剖結構，在臨床治療直腸脫垂中具有良好的應用效果。但經過長期臨床實踐證實，乙狀結腸懸吊術作為一種創(chuàng)傷性治療手段，會對患者造成不同程度的損傷，且術后仍有部分患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥以及切口愈合不良等問題，不利于患者預后[2-3]。因此，針對乙狀結腸懸吊術后患者，加強護理干預尤為重要。失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA）是一種前瞻性風險評估、管理模式，能通過量化方法分析、評估醫(yī)療服務過程中的各項危險因素，并制訂針對性改進措施，以達到質量改進、降低醫(yī)療風險事件發(fā)生的目的[4]。目前，HFMEA模式被廣泛應用于醫(yī)療風險管理、藥械安全管理等方面，并取得了較為滿意的效果[5-6]。本研究查閱文獻數(shù)據庫，尚未見HFMEA應用于乙狀結腸懸吊術后疾病管理方面的相關研究報道。鑒于此，本研究選取84例乙狀結腸懸吊術后患者為研究對象，旨在探討HFMEA模式在乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月在聊城市人民醫(yī)院行乙狀結腸懸吊術治療的84例直腸脫垂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男26例，女16例；年齡24～53歲，平均年齡（36.83±5.10）歲；體 質 量 指 數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平 均BMI（24.36±2.33）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：I級15例，Ⅱ級27例。觀察組男23例，女19例；年齡21～56歲，平均年齡（35.64±5.07）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.41±1.40）kg/m2；ASA分級：I級18例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊邔ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合《直腸脫垂診治指南》[7]中相關診斷標準者；②均接受乙狀結腸懸吊術治療者；③術后生命體征平穩(wěn)者；④意識清晰、應答切題，可獨立配合研究治療者。

排除標準：①不耐受乙狀結腸懸吊術治療或存在手術禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物過敏者；⑤精神異?；蛘J知功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)術后護理。即術后接受疾病相關知識宣教、病情監(jiān)測、鎮(zhèn)痛管理、用藥管理、康復鍛煉，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預防性干預。

觀察組聯(lián)合HFMEA模式進行術后管理。（1）組建HFMEA管理小組。HFMEA管理小組由具有豐富臨床工作經驗的6名醫(yī)護人員（護士長、5名責任護士）組成，護士長擔任小組負責人，負責制訂護理方案，監(jiān)督、考核護理方案的實施，并組織小組成員進行HFMEA系統(tǒng)培訓，所有小組成員均順利通過理論和實踐考核；責任護士負責HFMEA系統(tǒng)工作的匯總、執(zhí)行和記錄。（2）分析失效模式及原因。 HFMEA小組集中討論，采用“頭腦風暴法”回顧性分析以往乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理過程中潛在的風險環(huán)節(jié)及影響因素，如健康宣教不到位、換藥流程不規(guī)范、患者未系統(tǒng)進行康復鍛煉等。小組成員分工協(xié)作獲取各環(huán)節(jié)的風險指數(shù)（RPN），RPN=嚴重性（S）×出現(xiàn)頻率（O）×失效水平（D），其中S、O、D值分值為1～10分，RPN分值為1～1 000分，統(tǒng)計RPN＞125分提示某一風險因素對失效模式影響較大，需要優(yōu)先落實整改措施進行干預。見表1。（3）改進措施。HFMEA小組通過整理分析，總結出健康宣教不到位、護患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、患者未進行系統(tǒng)康復鍛煉等4個失效模式（RPN＞125分）。具體改進措施：①健康教育。根據患者的疾病特點，進行針對性健康宣教，向患者介紹術后疾病管理的注意事項及重要性，或通過發(fā)放健康教育手冊、舉辦健康教育講座等方式，加強患者對疾病知識的認知程度，進而提高治療依從性。②術后交流。與患者“一對一”交流，引導患者訴說自己身心需求，并幫助患者制訂健康管理日志，鼓勵患者以“快樂、感恩、自信”為主題記錄生活片段，開展經驗交流分享會，鼓勵患者間自由暢談，分享術后康復治療經驗，以增強患者自我效能及治療的信心，建立良好的護患關系。③術后換藥。術后嚴密觀察手術切口生長情況，并保持切口周圍皮膚清潔、干燥，換藥時動作輕柔，嚴格遵循無菌操作原則，減少客觀因素引發(fā)的感染；并嚴格掌握抗生素使用指征，加強抗菌的規(guī)范化應用，以降低術后感染的發(fā)生風險。另外，細化質控人員監(jiān)管督查職責，并加強病區(qū)、病房的消毒通風工作，盡量為患者術后疾病管理營造一個良好的康復環(huán)境。④康復鍛煉。術后根據患者恢復情況，鼓勵患者早期下床活動，遵循循序漸進原則，活動量由少到多，活動時間由患者自身狀況決定，并指導患者進行肛門功能鍛煉，如提肛運動，患者自行收縮肛門5 s，再舒張5 s，5 min/次，1次/d，逐 漸 增 加 活 動 量。（4）質 量 監(jiān) 控。HFMEA管理小組定期開展總結會議，先由責任護士匯報HFMEA系統(tǒng)工作的執(zhí)行情況，之后小組成員共同參與討論，根據既往臨床護理經驗，針對差錯環(huán)節(jié)、護理措施實施不到位等情況，總結分析原因，并制訂針對性護理干預措施，最大化地發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢，改善乙狀結腸懸吊術后患者預后。

表1 乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

表1 乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

流程 失效模式 失效風險因素 S O D RPN健康教育 健康宣教不到位 患者因診療、活動等原因不在病房未建立標準化健康教育流程 5.35±1.48 7.18±2.07 5.32±1.66 175.33±8.15護患溝通 護患溝通不暢 患者拒絕訪視溝通欠缺、不及時 4.62±1.23 5.86±1.45 7.65±1.26 144.06±7.28消毒換藥 換藥流程不規(guī)范 無菌觀念不強，未嚴格執(zhí)行無菌操作，增加術后感染發(fā)生風險 7.43±1.65 4.60±1.38 6.34±1.41 168.64±9.50康復鍛煉 未進行系統(tǒng)康復鍛煉 術后未進行康復訓練或訓練量過大，導致康復效果不理想 5.48±1.32 6.20±1.54 5.59±1.15 153.15±7.07

1.4 觀察指標

①比較兩組切口愈合效果。切口愈合分為優(yōu)、良、可、差4個評分等級，優(yōu)：切口愈合理想、表面平整，無紅腫、炎性分泌物；良：切口愈合良好、表面平整，可見少量積液但無化膿表現(xiàn)；可：切口愈合效果一般，可見局部紅腫熱痛等炎性反應表現(xiàn)；差：切口感染、化膿，需切口引流處理[8]。愈合有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組生活質量。分別于干預前、干預后采用健康調查簡表（SF-36）中的總體健康、生理功能、社會功能、軀體疼痛4個維度進行評價，每項評分0～100分，評分越高，生活質量越好。③比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、下腹脹痛、肛門出血、尿潴留。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+下腹脹痛+肛門出血+尿潴留）例數(shù)/總例數(shù)×1000%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組切口愈合效果比較

觀察組切口愈合有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組切口愈合效果比較 [n（%）]

2.2 兩組生活質量比較

干預前，兩組生活質量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組總體健康、生理功能、社會功能、軀體疼痛各項評分均較干預前升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較 （±s，分）

表3 兩組生活質量評分比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總體健康 生理功能 社會功能 軀體疼痛干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 42 66.73±6.52 79.15±9.16* 61.27±5.94 74.37±8.28* 63.26±6.12 77.51±8.99* 57.91±5.23 74.76±7.19*觀察組 42 66.17±6.84 87.32±9.25* 61.94±5.73 83.52±8.46* 62.91±6.28 86.23±9.34* 58.46±5.27 82.14±7.53*t 0.384 4.067 0.526 5.009 0.259 4.359 0.480 4.594 P 0.702 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.797 ＜0.001 0.632 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

目前，乙狀結腸懸吊術是臨床治療直腸脫垂的主要術式，雖治療效果顯著，但具有一定的創(chuàng)傷性，會對患者機體造成損傷，甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，對患者預后產生不良影響。因此，針對乙狀結腸懸吊術后患者，探索一種安全、高效的護理方案對促進患者術后康復具有積極意義。

HFMEA是一種針對醫(yī)療風險因素進行系統(tǒng)的、前瞻性的分析和解決的模式，通過“頭腦風暴法”分析潛在的失效模式及其影響因素，并據此制訂針對性改進措施，以消除高風險的失效模式，達到質量改進、減少醫(yī)療風險事件發(fā)生的目的[9-10]。目前，HFMEA模式在臨床護理工作中應用廣泛，并取得了較為滿意的效果。如國外學者Aly E等[11]應用HFMEA對外科護理單元中的風險因素進行橫斷面描述性研究，共檢測到38個潛在的失效模式，其中17個為高危故障，實施HFMEA后，17種高風險故障均得到有效糾正。我國學者陳嵐等[12]研究顯示，臨床輸血安全管理中應用HFMEA模式管理后，臨床護理差錯率、輸血不良反應發(fā)生率分別由實施前的1.46%、1.36%下降至0.31%、0.42%。另外，于晶晶等[13]也在報道中證實了HFMEA模式對改善神經危重癥患者護理需求亦有突出效果。

本研究將HFMEA模式應用于乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理中，通過對乙狀結腸懸吊術后患者疾病管理中的潛在失效模式進行總結和評估，發(fā)現(xiàn)了4個需重點改進的風險點（RPN＞125分），包括健康宣教不到位、護患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、未進行系統(tǒng)康復鍛煉等。對此，HFMEA管理小組根據失效風險因素落實了針對性改進措施，如根據患者的疾病特點，進行針對性健康宣教，以加強患者對疾病的認知程度，進而提高治療依從性。加強護患溝通，了解患者生理、心理需求，引導并鼓勵患者樂觀面對疾病。術后換藥嚴格遵循無菌操作原則，能最大限度地降低因換藥流程不規(guī)范等客觀因素引發(fā)的切口感染，以促進切口愈合。系統(tǒng)性康復訓練能加速康復進程，且能降低因臥床引起的尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風險[14]。通過以上整改措施實施后，觀察組患者切口愈合有效率、生活質量各項評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與任爽等[15]研究報道結果基本相符，其研究結果顯示，與單純采用常規(guī)護理干預的對照組患者相比，采用HFMEA模式管理的直腸癌術后患者切口愈合優(yōu)秀率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低。以上結果表明，手術患者術后采用HFMEA模式進行疾病管理，能促進患者切口恢復，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，安全性良好。

綜上所述，HFMEA模式應用于乙狀結腸懸吊術后效果顯著，能促進患者切口恢復，提高生活質量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。但在臨床實踐中，醫(yī)護人員不能忽視其他次要失效原因及其影響因素，應按照“輕重緩急”原則對潛在失效原因逐一進行整改，以最大化發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢，保障乙狀結腸懸吊術后患者的醫(yī)療安全。