不同病理類(lèi)型乳腺化生性癌超聲及MRI表現(xiàn)

吳 杰，張一丹，黃丹青，檀雙秀，劉 晗，孔文韜*

(1.江蘇大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210009)

乳腺化生性癌(metaplastic carcinoma of the breast, MCB)極具侵襲性，約占乳腺癌的1%～5%[1-3]，病因不明[3-4]而預(yù)后較差[5]；病理學(xué)上可分為低級(jí)別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌及梭形細(xì)胞癌、伴間葉分化的化生性癌、混合型化生性癌及肌上皮細(xì)胞癌，超聲可呈良性表現(xiàn)而致誤診[1,4]。本研究觀察不同病理類(lèi)型MCB超聲及MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2021年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院22例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的女性MCB患者，年齡30～95歲，平均(54.9±14.5)歲；均為單發(fā)乳腺腫塊并接受乳腺超聲檢查，其中9例接受乳腺M(fèi)R檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 術(shù)前采用GE LOGIQ E9或Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀及高頻線陣探頭(頻率7～10 MHz)行乳腺掃查。囑患者平臥并上舉雙臂，以時(shí)鐘法掃查乳腺各象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū)，記錄病灶位置、直徑、形狀(圓形、橢圓形、不規(guī)則)、縱橫比、邊緣完整與否、內(nèi)部回聲(低回聲、囊實(shí)性混合回聲)、后方回聲(正常、增強(qiáng)、衰減、混合特征)及有無(wú)鈣化等；參照2013年版美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)[6]，并掃查腋窩淋巴結(jié)，觀察其大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)和血液分布，以評(píng)估有無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由具有5年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及主任醫(yī)師各1名共同評(píng)估病灶超聲表現(xiàn)，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.2.2 MR檢查 術(shù)前采用 Philips Ingenia 3.0T X超導(dǎo)型MR儀對(duì)9例行乳腺掃描。囑患者俯臥，使雙乳自然懸垂于專(zhuān)用乳腺相控陣表面線圈螺旋孔內(nèi)。采集平掃圖像，軸位快速自旋回波序列T1WI參數(shù)為T(mén)R 542 ms、TE 8 ms、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣341×512；軸位快速自旋回波T2WI參數(shù)為T(mén)R 4 351 ms、TE 120 ms、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣379×432；軸位頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(spectral attenuated inversion recovery, SPAIR)序列(SPAIR-T2WI)參數(shù)為T(mén)R 5 000 ms、TE 65 ms、FA 90°、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣380×528；軸位彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)TR 4 048 ms、TE 61 ms、矩陣132×288、層厚5 mm、層間距1 mm、層數(shù)32，NSA 5，b=0、800 s/mm2。采集1期蒙片后，經(jīng)肘前靜脈以流率2.0 ml/s注入釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg體質(zhì)量并跟注20 ml生理鹽水后，采用T1高分辨率各向同性容積采集技術(shù)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，連續(xù)無(wú)間斷掃描7期。

由2名具有5年以上乳腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以雙盲法閱片，觀察乳腺病灶位置、形態(tài)、邊界、信號(hào)及增強(qiáng)信號(hào)等，并根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

1.3 病理學(xué)檢查 常規(guī)固定、脫水、包埋后行蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin, HE)染色及免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)免疫組化)染色，檢測(cè)雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)及Ki-67。參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]，根據(jù)免疫組化結(jié)果判斷腫瘤分子分型，包括管腔上皮A型(Luminal A型，ER/PR陽(yáng)性、HER-2陰性、Ki-67低表達(dá))、管腔上皮B型(Luminal B型，ER/PR陽(yáng)性、HER-2陰性或陽(yáng)性)、HER-2過(guò)表達(dá)型(ER/PR陰性、HER-2陽(yáng)性)及基底樣型(三陰性，ER、PR、HER-2陰性)。

2 結(jié)果

22例MCB中，鱗狀細(xì)胞癌(圖1)7例(7/22,31.82%)，伴間葉分化的化生性癌(圖2)7例(7/22,31.82%)，未分類(lèi)癌4例(4/22,18.18%)，梭形細(xì)胞癌2例(2/22,9.09%)，低級(jí)別腺鱗癌及肌上皮癌各1例(1/22,4.55%)；分子分型中，Luminal B型6例(6/22，27.27%)，HER-2過(guò)表達(dá)型7例(7/22，31.82%)，基底樣型9例(9/22,40.91%)。

圖1 患者女，58歲，右乳鱗狀細(xì)胞癌 A.聲像圖示右乳外上象限直徑4.6 cm低回聲分葉狀團(tuán)塊(箭)，邊緣完整，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲呈混合特征； B.CDFI示其內(nèi)血流信號(hào)較豐富(箭)； C～E.乳腺軸位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)及DWI(E)圖示病灶分別呈分葉狀低、高及高信號(hào)(箭)； F.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI示右乳病灶(箭)不均勻強(qiáng)化

圖2 患者女，41歲，左乳伴間葉分化的化生性癌 A.聲像圖示左乳外下象限直徑10.5 cm橢圓形囊實(shí)混合回聲團(tuán)塊(箭)，邊緣完整，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲增強(qiáng)； B.CDFI示其內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)(箭)； C、D.乳腺軸位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)示左乳類(lèi)圓形病灶分別呈混合、高信號(hào)(箭)； E.軸位DWI示左乳病灶實(shí)性部分呈高信號(hào)(箭)； F.乳腺軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI示左乳病灶實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化(箭)

2.1 超聲 22個(gè)病灶中，左乳10個(gè)、右乳12個(gè)，直徑0.70～10.50 cm、中位直徑為2.35 cm；BI-RADS分類(lèi)為4A類(lèi)6個(gè)(6/22，27.27%)、4B類(lèi)9個(gè)(9/22，40.91%)、4C類(lèi)4個(gè)(4/22,18.18%)及5類(lèi)3個(gè)(3/22，13.64%)。13例(13/22,59.09%)超聲疑診腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)4例(4/13,30.77%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。詳見(jiàn)表1。

表1 不同病理類(lèi)型MCB超聲表現(xiàn)(個(gè))

2.2 MRI 9個(gè)MCB病灶的BI-RADS分類(lèi)為4B類(lèi)3個(gè)、 4C類(lèi)2個(gè)及 5類(lèi)4個(gè)。5個(gè)病灶邊界清晰，4個(gè)邊界不清；4個(gè)呈圓形、1個(gè)橢圓形、4個(gè)不規(guī)則形；6個(gè)信號(hào)均勻，3個(gè)不均勻；9個(gè)均呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)、SPAIR-T2WI及DWI高信號(hào)；增強(qiáng)后3個(gè)明顯均勻強(qiáng)化，5個(gè)不均勻強(qiáng)化，1個(gè)線段樣強(qiáng)化。見(jiàn)表2。

3 討論

MCB較罕見(jiàn)[8]，平均發(fā)病年齡為50歲以上，病灶中位直徑2.5 cm[9-10]。本組患者平均年齡為54.9歲，病灶中位直徑為2.35 cm，7例(7/22，31.82%)為鱗狀細(xì)胞癌。MCB生物學(xué)行為與常見(jiàn)的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有所不同，且較少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。本組4例(4/22，18.18%)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示MCB雖預(yù)后較差[9-10，12]，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非其主要原因。

既往研究[10,13]認(rèn)為，相比浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，MCB影像學(xué)表現(xiàn)具有更多良性腫瘤特征；也有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)其形狀多不規(guī)則、邊緣模糊或有毛刺，伴不規(guī)則或多形性鈣化。由于MCB生長(zhǎng)速度過(guò)快，內(nèi)部易出現(xiàn)囊性部分而引起病灶后方回聲增強(qiáng)；存在骨分化時(shí)，可出現(xiàn)不同程度鈣化[14-15]。本組MCB更多表現(xiàn)出惡性特征，BI-RADS分類(lèi)均為4類(lèi)及以上，其中17個(gè)(17/22，77.27%)形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊、成角或有毛刺(9/22，40.91%)，15個(gè)(15/22,68.18%)內(nèi)部呈低回聲，鈣化少見(jiàn)(4/22,18.18%)而半數(shù)病灶后方回聲增強(qiáng)(11/22，50.00%)；MRI顯示近半(4/9,44.44%)病灶邊緣不清、形態(tài)不規(guī)則，9個(gè)(9/9，100%)均呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及DWI高信號(hào)。本組7例鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部呈低回聲而后方回聲增強(qiáng)，增強(qiáng)MRI不均勻強(qiáng)化，其生物學(xué)行為類(lèi)似于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[10]；7例伴間葉分化的化生性癌增強(qiáng)MRI呈均勻或不均勻強(qiáng)化，超聲多表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲，形狀不規(guī)則，縱橫比<1，后方見(jiàn)回聲增強(qiáng)，可能因其存在軟骨化生所致。本組梭形細(xì)胞癌、低級(jí)別腺鱗癌、肌上皮癌及未分類(lèi)癌占比較小，超聲表現(xiàn)多為不規(guī)則形、邊緣完整的低回聲腫塊，后方回聲各異；MRI多表現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后均勻或不均勻強(qiáng)化。

綜上，不同病理類(lèi)型MCB超聲及MRI表現(xiàn)具有一定特征性。但本組樣本量小、分布不均，且為回顧性研究，有待累及更多病例開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步觀察。