基于“郁熱虛損”探討情志因素與糖尿病的關(guān)系?

張 娜，付 星，營在道，陰永輝，杜 漸

(1.山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心，濟(jì)南 250102；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；3.山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南 250031；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014；5.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的流行病學(xué)報(bào)告顯示，我國居民糖尿病患病率從1980年0.67%、1994至1995年2.51%、2007至2008年9.7%、2013年10.4%，2015至2017年增加到11.2%，近40年來增長顯著[1]。根據(jù)其核心癥狀，糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”“消癉”等范疇，中醫(yī)藥治療該病有一定的特色與優(yōu)勢[2]。糖尿病也是常見的心身疾病，社會(huì)心理因素在其發(fā)病、轉(zhuǎn)歸和治療中起到重要作用。中醫(yī)學(xué)歷來重視“形神”關(guān)系，強(qiáng)調(diào)情志因素與疾病的相關(guān)性。本文將基于糖尿病“郁、熱、虛、損”各病程階段的特征，探討情志因素與該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，以期為中醫(yī)藥防治糖尿病提供參考。

1 糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)糖尿病“三多一少”(多食、多飲、多尿、消瘦)的典型癥狀，可認(rèn)為其與中醫(yī)典籍中“消渴”“脾癉”“消癉”等關(guān)系密切。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有相關(guān)論述，如《素問·奇病論篇》曰：“帝曰：有病口甘者……岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾痹……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，明確指出嗜食肥甘厚味則脾胃蘊(yùn)熱發(fā)為消渴；《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……少俞答曰：夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，認(rèn)為先天稟賦不足，后天情志內(nèi)傷會(huì)引起消癉。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治第十三》記載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”的典型多飲多尿癥狀。后世劉完素[3]在《三消論》中系統(tǒng)歸納了上、中、下三消，指出上消屬“心移熱于肺”，中消屬“腸胃燥熱怫郁”，下消屬“若腎水陰虛，則心火陽實(shí)，是謂陽實(shí)陰虛，而上下俱熱”，為后世沿用。朱丹溪[4]在《丹溪心法·消渴》中認(rèn)為，燥勝傷陰是消渴的基本病機(jī)：“其熱氣騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁……病屬上焦，謂之消渴；熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃，消谷善饑……病屬中焦，謂之消中；熱伏于下，腎虛受之……病屬下焦，謂之消腎”，主張對(duì)三焦分治。喻昌[5]在《醫(yī)門法律·消渴門》中指出，此病“始于胃，而極于肺腎”，認(rèn)為消渴先因長期飲食不節(jié)、內(nèi)熱傷及脾胃，再“夫既癉成為消中，隨其或上或下”，討論了消渴病機(jī)傳變的各個(gè)階段。歷代醫(yī)家從陰陽、臟腑、氣血、三焦等不同層面對(duì)該病進(jìn)行了闡述[6]，可以認(rèn)為“消渴”既包括“三多一少”的糖尿病，也涉及有口渴、多飲、消瘦等癥狀的其他疾病，如甲亢等[7]。

當(dāng)代學(xué)者在“三消”基礎(chǔ)上，對(duì)于糖尿病的病機(jī)進(jìn)行了大量研究。如祝諶予[8]認(rèn)為，糖尿病的常見證型有陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、氣陰兩虛火旺、陰陽兩虛、陰陽兩虛火旺、血瘀型等。呂仁和等[9]根據(jù)病程發(fā)展，將糖尿病分為隱匿期、發(fā)病期及合并癥期，隱匿期以陰虛為主，發(fā)病期以陰虛化熱為主，并將合并癥期再分為早中晚三期，主要中醫(yī)病機(jī)分別為氣陰兩虛、陰損及陽、陰陽俱虛。仝小林等[10]將糖尿病分為“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段，“郁”即糖尿病前期及早期的脾胃壅滯、肝郁氣滯等階段，“熱”即糖尿病期的肝胃郁熱、痰熱互結(jié)等階段，“虛”即糖尿病期的熱盛傷津、陰虛火旺等階段，“損”即糖尿病并發(fā)癥期的肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾腎陽虛等階段。

2 糖尿病的“郁、熱、虛、損”辨證

糖尿病與先天遺傳、生活方式等關(guān)系密切，近年來隨著社會(huì)進(jìn)步，我國居民生活水平逐步提高、飲食結(jié)構(gòu)明顯改善，糖尿病流行病學(xué)特征隨之發(fā)生改變，如肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，患者老齡化、知曉率及控制率等有所提高等[1]，對(duì)于糖尿病的預(yù)防、診斷、治療等方案也應(yīng)隨之變化。20世紀(jì)90年代前，受醫(yī)療水平、健康觀念等影響，患者往往到出現(xiàn)典型“消渴”癥狀時(shí)才就醫(yī)，辨證時(shí)多為以“虛”為主的中晚期；隨著診療技術(shù)發(fā)展、健康意識(shí)增強(qiáng)，糖尿病的診療關(guān)口也逐漸前移，患者多見以“實(shí)”為主的中早期[10]，其中早期往往表現(xiàn)為“脾癉”“消癉”，中晚期多表現(xiàn)為“消渴”?；谔悄虿〉母麟A段特征及臨床診療實(shí)踐，仝小林將糖尿病分“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段，更符合當(dāng)前糖尿病的流行病學(xué)特征。

仝小林將糖尿病早期到晚期的病程發(fā)展分為“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段，早期多因飲食不節(jié)、情志不暢等致病，病機(jī)以“郁”為主；中早期因“郁”致“熱”，病機(jī)多以“熱”“實(shí)”為核心，病情進(jìn)一步發(fā)展后，因熱傷陰耗氣，“虛”象漸顯；而后期陰陽俱損，并出現(xiàn)絡(luò)損(微血管)和脈損(大血管)等并發(fā)癥[5]。早中期郁熱階段多見脾癉、消癉，證候以脾胃壅滯、肝郁氣滯、肝胃郁熱、胃腸實(shí)熱等為主；中晚期虛、損階段則多見消渴，證候以陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛等為主；而并發(fā)癥可歸為“損”這一階段，兼夾痰、濕、濁、瘀、毒等病理產(chǎn)物。以“郁、熱、虛、損”對(duì)糖尿病不同階段進(jìn)行辨證分型，能夠較為準(zhǔn)確地把握早中晚期患者的核心中醫(yī)病機(jī)，提高遣方運(yùn)藥的準(zhǔn)確性與個(gè)體化，目前已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)[1]。

3 情志因素與糖尿病“郁、熱、虛、損”各階段的關(guān)系

3.1 情志因素與糖尿病的關(guān)系

情志體驗(yàn)可引起氣機(jī)變化并作用于氣血臟腑，正如《素問·舉痛論篇》中論述:“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，如情志體驗(yàn)程度過極、強(qiáng)度過大，或持續(xù)時(shí)間過長，則會(huì)影響氣血運(yùn)行甚至傷及臟腑。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐”所述。古代醫(yī)家對(duì)于“消癉”“消渴”等與情志的關(guān)系也有大量闡述，如《靈樞·五變》中明確提出“消癉”的病因，即包括“剛則多怒，怒則氣上逆”；張從正[11]在《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》中明確指出：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作”。而糖尿病患者也常見抑郁、焦慮等不良情緒。調(diào)查顯示，8%～25%的糖尿病患者伴有焦慮障礙，而糖尿病并發(fā)癥期則高達(dá)40%～80%[12]，相關(guān)精神障礙與糖尿病相互影響，增加了并發(fā)癥和早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[13]。研究表明，長期處于心理應(yīng)激狀態(tài)，不僅能引發(fā)情緒障礙，也會(huì)擾亂下丘腦攝食中樞引起糖代謝紊亂[14]。而糖尿病與抑郁癥也存在雙向關(guān)系，其潛在的交互作用機(jī)制有炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及代謝變化等[13]，可以認(rèn)為情志不調(diào)與糖尿病存在交互關(guān)系，前者是其發(fā)病的誘因之一，也是其常見癥狀。

3.2 糖尿病“郁、熱、虛、損”各階段的情志表現(xiàn)

糖尿病中前期的“郁”既有食郁、氣郁、熱郁等氣血瘀滯，也涉及情志郁結(jié)。情志之郁有怒、思、憂之分[15]，因素體稟賦不同，體剛者易怒，性柔者多思，類似的情志刺激對(duì)于不同人格體質(zhì)個(gè)體的影響也不盡相同。對(duì)于糖尿病早期患者或因情志刺激較為強(qiáng)烈，或因個(gè)體多慮多思，若患者持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，往往因情志內(nèi)傷、思慮過度引起氣機(jī)不暢，進(jìn)而肝失疏泄、脾失健運(yùn)，加重患者的食郁、熱郁等氣血瘀滯癥狀，甚者郁久化熱，加速糖尿病的發(fā)展。

糖尿病中期以“熱”為主，氣郁、食郁等郁久化熱，熱邪波及臟腑，對(duì)于糖尿病“熱”這一階段的患者，多見易怒易躁、心煩不安此類以功能亢進(jìn)、偏于陽熱的情志表現(xiàn)，即心煩易怒、心中懊惱、臥寐不安、易激惹等偏于實(shí)熱病性的情志癥狀。怒則氣上，患者往往表現(xiàn)出機(jī)體功能亢進(jìn)，氣有余則生火，進(jìn)而消灼陰津發(fā)為消渴。此階段情志異常已逐漸從病因發(fā)展為既是病因也是本病的主要癥狀。

糖尿病中后期的“虛”，多以虛為標(biāo)，而往往虛實(shí)夾雜，既有氣陰兩虛的乏力懶動(dòng)、失眠心悸，也有陰虛火旺的五心煩熱、少寐多夢等表現(xiàn)。糖尿病“虛”這一階段的患者氣陰久虛傷及臟腑元?dú)?，心失所養(yǎng)，腎精虧虛，并可見血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，久病“消渴”引起的臟腑虛損，從脾胃波及肝腎，情志癥狀也表現(xiàn)為以虛為主，夾雜外實(shí)內(nèi)虛的特征，如精神低落、機(jī)能減退等應(yīng)責(zé)之于氣虛精虧，心悸少寐多因陰虛燥熱。

糖尿病后期“損”的階段，虛極臟損，久病入絡(luò)，病理產(chǎn)物如痰濁瘀毒等積聚，據(jù)并發(fā)癥不同，癥見神疲嗜臥、頭暈耳鳴、語言謇澀等。糖尿病“損”這一階段的患者久病傷及臟腑、絡(luò)瘀脈損，可出現(xiàn)視物模糊、下肢浮腫、中風(fēng)偏癱等并發(fā)癥，情志癥狀則因臟腑陰陽虛損，表現(xiàn)出精神虛、情緒低、功能損等特征。

4 結(jié)語

糖尿病是一種慢性疾病，“郁、熱、虛、損”各階段體現(xiàn)了該病“脾癉”“消癉”“消渴”的發(fā)展規(guī)律，在因郁致熱、氣陰兩虛、陰虛燥熱、陰陽虛損的過程中，情志因素起到了重要作用。該病早期情志因素多為病因，即因“情志之郁”致“氣血之郁”，而中后期則因久病傷及氣血及相應(yīng)臟腑，情志異常亦成主要癥狀?！坝簟钡碾A段，情志內(nèi)傷、肝失疏泄，加重氣血瘀滯甚者郁久化熱；“熱”的階段，怒則氣上，氣有余則生火，患者情志亢進(jìn)、耗傷陰津發(fā)為消渴；“虛”“損”階段患者多見以精神虛、情緒低、功能損為主的情志癥狀。中醫(yī)“整體觀”理論強(qiáng)調(diào)“形與神俱”，診療中不但要考察疾病發(fā)展全過程，對(duì)具體階段的心身關(guān)系也尤為重視。情志失調(diào)在糖尿病各階段不但是重要的“內(nèi)因”也是主要癥狀?；颊邔?duì)心理狀態(tài)、生活方式等自我調(diào)控對(duì)糖尿病慢病管理及療效起到重要作用。研究表明，糖尿病并發(fā)癥與患者的焦慮抑郁呈正相關(guān)[16]，而社會(huì)心理支持則有助于緩解糖尿病患者的心理壓力，降低抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生[17]。在糖尿病的中醫(yī)藥防治中，應(yīng)密切關(guān)注患者的情緒變化，針對(duì)不同病情階段給予以相應(yīng)的情志調(diào)理方案，如早期應(yīng)加強(qiáng)糖尿病知識(shí)及心理健康教育，提高其情緒管理能力，內(nèi)容以如何避免長期應(yīng)激、緩解心理壓力等預(yù)防性方案為主；而中后期應(yīng)針對(duì)焦慮、抑郁等常見不良情緒，以中醫(yī)移情易性、順情從欲等方法緩解患者情志癥狀。對(duì)于郁、熱、虛、損各階段糖尿病患者，結(jié)合各階段心身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的情志干預(yù)，對(duì)于預(yù)防該病發(fā)生、延緩該病進(jìn)程、預(yù)防并發(fā)癥等具有積極意義。