張燦玾時(shí)疫之學(xué)術(shù)思想探析?

張?jiān)娒?，李玉?/p>

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，濟(jì)南 250355)

明·龔信《古今醫(yī)鑒·溫疫》云：“眾人病一般者，乃天行時(shí)疫也。[1]”“天行”病名，見(jiàn)于《肘后備急方》[2]，亦稱時(shí)氣、時(shí)行，指流行病。時(shí)疫病名出自《世醫(yī)得效方》[3]，通常指瘟疫，體現(xiàn)其發(fā)病具有季節(jié)性之特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師張燦玾先生從醫(yī)70載，始終非常重視時(shí)疫的研究與診治，其所編著的《保元堂三世醫(yī)案》則將“時(shí)行溫疫”單獨(dú)立科，位列諸科之首。

1 時(shí)疫之概念

“時(shí)”是指天時(shí)法則。《說(shuō)文》：“時(shí)，四時(shí)也。[4]”《黃帝四經(jīng)》曰：“不順?biāo)臅r(shí)之度而民疾?！薄绊?biāo)臅r(shí)之度而民不有疾”[5]?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》謂：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[6]，天地四時(shí)之反常變化，對(duì)人體生命活動(dòng)有較大影響，時(shí)疫尤為顯著。因此，張燦玾十分重視《內(nèi)經(jīng)》所謂“人與天地相參，與日月相應(yīng)也”[7]之觀念，認(rèn)為無(wú)論是時(shí)疫之病因病機(jī)抑或是診斷治療，皆可由此發(fā)揮闡釋，予以理論指導(dǎo)。

“疫”指瘟疫?！耙摺庇伞梆凇迸c“殳”共同構(gòu)成。《說(shuō)文·疒部》：“疒，倚也。人有疾痛也，象倚箸之形。[4]154”“殳”多指兵器或擊殺人之器具。疒、殳兩字之意結(jié)合，意為疾病像戰(zhàn)爭(zhēng)進(jìn)攻一般流行?！墩f(shuō)文》：“疫，民皆疾也。[4]156”《玉篇·疒部》：“疫，癘鬼也。[8]”“疫”即為通過(guò)病毒、細(xì)菌而廣泛傳播致病甚至致死?！端貑?wèn)·刺法論篇》謂：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。[6]645”《諸病源候論》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門(mén)”[9]，足可見(jiàn)古代時(shí)疫流傳之廣、危害之大。

2 基本理論之整理與闡發(fā)

明末清初，中醫(yī)各家便開(kāi)始對(duì)各種急性流行傳染病進(jìn)行歸納分類。明崇禎十五年(1642)，吳有性著《溫疫論》云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[10]，此后大批溫病與瘟疫著作問(wèn)世，諸多天行病的流傳情況與醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)得到總結(jié)。清·梁廉夫撰《不知醫(yī)必要·時(shí)疫》指出：“此癥有由感不正之氣而得者，或頭痛，發(fā)熱，或頸腫，發(fā)頤，此在天之疫也。若一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)、一邑。[11]”近代以來(lái)，隨著西醫(yī)的引進(jìn)和發(fā)展，使得對(duì)疫病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不顯，人們常從西醫(yī)之說(shuō)。為此，張燦玾非常重視對(duì)各種時(shí)疫在中醫(yī)學(xué)上的認(rèn)知與研究，并且注意將時(shí)疫多種病名及相關(guān)診療知識(shí)與西醫(yī)加以貫通，以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

為此，張燦玾整理前人所創(chuàng)制治療溫?zé)嵋卟〉尼t(yī)方和治療經(jīng)驗(yàn)，特選《溫病條辨》《重訂廣溫?zé)嵴摗贰秱疁匾邨l辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》《溫疫論》《松峰說(shuō)疫》等近現(xiàn)代溫病學(xué)方面的醫(yī)著，將其中的醫(yī)方分門(mén)別類地加以總結(jié)。在治法方面共分出14大類，包括解表法、和解法、化濕法、清涼法、攻下法、開(kāi)竅法、息風(fēng)法、滋陰法、補(bǔ)陽(yáng)法、殺蟲(chóng)法、涌吐法、收斂法、鎮(zhèn)靜法、預(yù)防法等，每類之下又設(shè)76小類，每一小類之下收方若干并詳記其用藥與劑量，名曰《感證治法與類方》[12]。

其次，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)知和定義一些中醫(yī)學(xué)尚未清晰定義認(rèn)知的、新型的時(shí)疫疾病。對(duì)于冬溫之概念，引《傷寒論》云：“其冬有非節(jié)之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒與傷寒大異。[13]”正是所謂四時(shí)之熱病，其發(fā)于冬季者，謂之“冬溫”或“冬疫”。對(duì)于發(fā)頤則列為“時(shí)行發(fā)頤”，指出此證多因外感時(shí)毒引起，有一定的流行性與傳染性。并認(rèn)為《外科正宗》所言：“冬溫后，天時(shí)不正，感發(fā)傳染者多”[14]僅其一端，實(shí)則一年四季感染時(shí)毒皆有發(fā)者。張燦玾亦客觀評(píng)價(jià)歷來(lái)中醫(yī)西醫(yī)之爭(zhēng)，認(rèn)為二者各有所長(zhǎng)，應(yīng)尊重西醫(yī)。在中醫(yī)臨床、研究等工作中，需要以西醫(yī)一些名詞術(shù)語(yǔ)等為坐標(biāo)，以便于今人認(rèn)知和相互借鑒。如對(duì)于時(shí)疫流感認(rèn)為其病候與感冒多有相似之處，故西醫(yī)稱之為“甲型流行性感冒”，簡(jiǎn)稱“甲流”。對(duì)于暑溫，首先指出此病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名為“流行性乙型腦炎”，是以其發(fā)病及流行時(shí)間大都在夏秋季節(jié)。根據(jù)其流行時(shí)間及臨床癥狀之表現(xiàn)，此病屬于中醫(yī)“暑溫”范疇；若兼濕熱者，當(dāng)屬“暑溫挾濕”。再如在臨床實(shí)踐中，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之成人Still病之狀況，以中醫(yī)理論和臨床病候分析，從其發(fā)病特點(diǎn)及主要病候判斷，此病應(yīng)屬于濕溫類時(shí)疫[15]。

再次，張燦玾非常注重在認(rèn)知各種時(shí)疫疾病的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步梳理中醫(yī)關(guān)于時(shí)疫診治體系之脈絡(luò)并推動(dòng)其發(fā)展。這是一種在臨床實(shí)踐不斷積累、不斷分析總結(jié)、不斷行進(jìn)發(fā)展的過(guò)程，需要理論與臨床相互生發(fā)。他非常注重臨床中的不同表現(xiàn)，新的病因病機(jī)的認(rèn)知和把握及時(shí)備案，從而形成了時(shí)疫之架構(gòu)。他所輯《保元堂三世醫(yī)案》以證統(tǒng)案，而以“時(shí)行溫疫”立科，并且列為諸科之首，充分體現(xiàn)了對(duì)于時(shí)疫之重視程度。其所立醫(yī)案涵蓋了12種時(shí)疫，包括感冒、時(shí)疫流感、春溫、暑溫、大頭瘟、時(shí)行發(fā)頤、濕溫、伏暑、腸傷寒、麻疹、水痘、白喉等，并依據(jù)時(shí)疫的時(shí)行性、流行性等特點(diǎn)依次展開(kāi)[15]1-22。

3 臨證治則

3.1 嚴(yán)守法度，莫守一方

選方用藥是中醫(yī)臨床特有難點(diǎn)之一，包含了立方的法度、配伍的合理、藥性的平衡以及每味藥之劑量大小等多方面的認(rèn)知與把握等。由于時(shí)疫應(yīng)急性、多變性、時(shí)效性等特點(diǎn)，更應(yīng)慎之又慎。張燦玾強(qiáng)調(diào)醫(yī)者之選方用藥需恪守孫思邈所言之“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”，行醫(yī)治病既需膽大亦應(yīng)心細(xì)，既不能畏首畏尾，謹(jǐn)小慎微，不敢用藥，也不可膽大妄為，操之過(guò)急，皆非上策，而靈活用巧、通權(quán)達(dá)變方能見(jiàn)效?；谏詈竦膫鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論功底以及理論與臨床的有機(jī)結(jié)合，張燦玾之選方用藥可謂是爐火純青，無(wú)論是自處己方，還是對(duì)于經(jīng)方、時(shí)方等各種古方之運(yùn)用與變通，都能夠變化自如。他主張臨證遣藥組方首先要嚴(yán)守君臣佐使之法度，合理配伍，使其成為一個(gè)有機(jī)整體方成功效；再則要注重藥性的平衡，或寒熱并用，或補(bǔ)瀉兼施，或升降相合，或散斂同調(diào)等；要活用藥對(duì)的相輔、相生、相克等關(guān)系，使其發(fā)揮理想效應(yīng)。如治療外感咳嗽時(shí)，善用杏仁與川貝、前胡與桔梗、薄荷與桑葉，兩兩相配皆是一升一降、共用通力，既可宣降肺氣又可疏解表邪，功效卓著[16]。

針對(duì)時(shí)疫的突發(fā)性、傳染性等特點(diǎn)，張燦玾重輕清而慎重藥，非常推崇簡(jiǎn)便之方、驗(yàn)廉之藥。如他早年在家鄉(xiāng)治療水痘時(shí)，倡導(dǎo)人們使用清熱解毒類偏方，如黑豆、黃豆、赤小豆組成的三豆湯，再加些諸如雙花、竹葉、蘆根等清熱解毒、解表利濕之藥。這些東西既能有效治病又都不需花費(fèi)或少許花費(fèi)，以深入民間為益，甚合“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”之特色。還以此為基礎(chǔ)，加連翹、忍冬藤、滑石、甘草等以成臨床驗(yàn)方。

同時(shí)，認(rèn)為病證表現(xiàn)是千變?nèi)f化各不相同的，即使同一種病也因人體有強(qiáng)弱、耐受有大小，而病情有輕重、病程有長(zhǎng)短。所以，治療要因人制宜，靈活多變，且此種變化還要呈現(xiàn)在每位患者治療時(shí)程之中。是以始終強(qiáng)調(diào)方藥運(yùn)用上不應(yīng)拘泥于前人，要勇于突破常規(guī)才能創(chuàng)新發(fā)展，千人一方、一方到底的機(jī)械化治療斷不可取。總之，臨證處藥，莫守一方，此乃中醫(yī)選方用藥之要義。

3.2 古方精要，善用求活

醫(yī)者處方用藥自是首求功效，無(wú)論是經(jīng)方、時(shí)方抑或是其他效驗(yàn)方，欲求其功效不可墨守成方，唯有在臨床時(shí)相機(jī)而動(dòng)，使得自己的治則相宜于患者病候，方能得到有效治療。在治療各種時(shí)疫疾病的臨床實(shí)踐中，張燦玾認(rèn)為行醫(yī)者不能固守某門(mén)某派，強(qiáng)調(diào)“學(xué)可分門(mén)，醫(yī)無(wú)守派”，善于對(duì)經(jīng)方、時(shí)方等各種古方的運(yùn)用、化裁、組合，以實(shí)現(xiàn)方證相宜，功效圓滿。

對(duì)于經(jīng)方，張燦玾認(rèn)為張仲景所出經(jīng)方之所以被奉為經(jīng)典，并非因其立方之時(shí)古，而是因其組方法度嚴(yán)明規(guī)范，用藥簡(jiǎn)括有效。但醫(yī)者亦不能照本宣科，需遵從病證實(shí)際，特別治療時(shí)疫這類時(shí)效性強(qiáng)的疾病，應(yīng)靈活化裁，必要時(shí)組合戮力以克之。如用小柴胡桂枝湯治療太少合病之證，乃是本于《傷寒論》治太陽(yáng)證：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。[13]59”他認(rèn)為《傷寒論》雖未言太少合病，其言傷寒六七日，太陽(yáng)證尚未盡解，陽(yáng)明病又未現(xiàn)?？梢?jiàn)，所謂“微嘔，心下支結(jié)”，其屬少陽(yáng)。因此，以桂枝湯與小柴胡湯二方結(jié)合，達(dá)到一方兩解之功效。這是張燦玾治療此類病證典范之作，為其臨床效驗(yàn)之方。

對(duì)于時(shí)方的運(yùn)用，張燦玾認(rèn)為雖與經(jīng)方有所不同，亦還是有一定病證范圍內(nèi)的基本方劑，臨床時(shí)仍須注重時(shí)方特性與病證的相應(yīng)性，不可大而化之，缺乏實(shí)效。在診治一濕溫患者時(shí)，辨其證為濕熱蘊(yùn)郁，上及頭目，下及肢節(jié)，已是濕邪重滯，熱郁難解，屬濕遏熱伏之證。治則當(dāng)以輕清宣泄之法使其透發(fā)，兼以醒神，是以采取蒿芩清膽湯加雙花、佩蘭、藿香、石菖蒲、郁金、甘草而去枳殼和碧玉散而成，以加強(qiáng)化濕通便之功效。待連服數(shù)劑基本痊愈時(shí)，以二陳湯加黃連、白豆蔻、石菖蒲、滑石調(diào)理而愈。張燦玾認(rèn)為凡此濕熱之證，若纏綿不愈而遷延日久者，斷不可以大苦大寒之藥求清，也不可以大汗大利之藥化解，唯當(dāng)以此等輕清宣泄之法，才能做到濕化熱退而神清氣爽之實(shí)效。

3.3 善于取舍，特藥特用

張燦玾認(rèn)為“臨證如臨陣，用藥如用兵”。用藥就是醫(yī)者治則之排兵布陣，慎于取舍，每一味藥皆是一枚棋子，一招不慎則滿盤(pán)皆輸，而一著棋活則滿盤(pán)皆活。如在治療一感冒患者時(shí)，以銀翹散之主藥合以二陳、六一、沙參、麥冬、桔梗、竹葉等綜合調(diào)治，既可養(yǎng)正又能祛邪，上下分消，清消兩備，故投之立效。要做到如此必須以證為準(zhǔn)，以時(shí)為令。并認(rèn)為外感初起無(wú)論風(fēng)寒風(fēng)熱，若惡而無(wú)汗均是邪束于表；若屬風(fēng)熱輕證，固可用銀翹散或桑菊飲此類方劑起辛涼解表之效，然汗難出而不易奏效；若再加苦寒沉降之藥，如板藍(lán)根、大青葉等理亦不合。是以欲從汗解，必當(dāng)以辛溫解表之藥，輕者施以荊芥、蘇葉，重者施以麻黃、桂枝等；若身首疼痛難解，則必當(dāng)用羌活、白芷、細(xì)辛之屬；如若身熱極重而又不欲作汗時(shí)可于解表劑中加石膏；但邪未盡入陽(yáng)明而仍留于肌表時(shí)，石膏之用當(dāng)適量適時(shí)為度，若過(guò)量或患者存在體弱、脾胃素虛等問(wèn)題，則會(huì)導(dǎo)致胃寒抑或腹瀉[15]6。

同時(shí)，張燦玾善于發(fā)現(xiàn)并把握病機(jī)的微妙變化，注重充分發(fā)揮藥物之特殊功用。如他常在外邪犯肺以致襲喉時(shí)加梔子去浮游之火，認(rèn)為此為微邪初發(fā)之時(shí)，急當(dāng)輕清宣泄。方以麻黃、杏仁宣泄肺氣，以桔梗、蚤休、馬勃、牛蒡、薄荷等清咽利喉，以忍冬、連翹、梔子等散其浮游之火，不待深入為患病已解除。而論及張仲景治風(fēng)寒犯肺而咳時(shí)，每以干姜、五味子為藥對(duì)相合，并認(rèn)為其方之妙在于干姜之辛以散寒，五味之酸以收斂，二者相合正應(yīng)肺氣開(kāi)闔之機(jī)。因此，此法對(duì)于風(fēng)寒襲肺而犯肺之病候，不論時(shí)間長(zhǎng)短用之咸宜。張燦玾巧用知母，認(rèn)為時(shí)疫之突發(fā)高熱口渴以及關(guān)節(jié)疼痛，多是由于風(fēng)寒化熱。寒來(lái)較甚，病雖猝發(fā)已及三陽(yáng)，所以需要辛涼重劑，佐以辛溫以化解，既可透熱亦可化寒，只是此類重藥皆需相機(jī)而行，用之不當(dāng)則易生變證。所以，張燦玾常于后期加知母發(fā)揮其清熱生津之功效，亦可避免發(fā)生變證。

4 結(jié)語(yǔ)

張燦玾從醫(yī)70春秋，對(duì)于時(shí)疫診治用心用力。于理論汲古修綆，筆耕不輟；于臨證知常達(dá)變，靈動(dòng)自然。正是在這些核心理念的主導(dǎo)下，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，二者相互促進(jìn)，亦始終堅(jiān)持辨病辨證宜審因識(shí)變，標(biāo)本兼識(shí)。其遣方用藥自當(dāng)據(jù)其法度，定其度量，終成其治疫之諸多經(jīng)驗(yàn)。特別是在當(dāng)前新發(fā)疫病的嚴(yán)峻形勢(shì)下，望為中醫(yī)藥抗擊疫情提供借鑒與思路。