食管癌病人自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的研究進(jìn)展

陳露娜，耿慧霞，李 珍，呂 晴，韓 琳

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，其5年生存率總體為15%～40%[1]。由于食管癌病人早期缺乏特異性癥狀，大部分病人就診時(shí)已處于中晚期[2-3]，通常表現(xiàn)為吞咽困難、疼痛、體重減輕、胸痛等，治療的選擇較少，部分病人因無法手術(shù)而選擇放化療，預(yù)后表現(xiàn)較差[4]，其5年生存率甚至不足10%[5]。對(duì)于這些病人，治療的重點(diǎn)是改善癥狀和生活質(zhì)量。然而，目前臨床在量化腫瘤病人癥狀負(fù)擔(dān)方面所做的工作較少，更多的還是以病人的檢驗(yàn)報(bào)告和臨床結(jié)局作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，但這些客觀資料并不能完全、真實(shí)地反映病人的病情變化，而來自病人方面的主觀資料可以補(bǔ)充醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估中忽略的有價(jià)值的信息，從病人角度為臨床治療和實(shí)踐提供重要參考依據(jù)。病人自我報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)由美國(guó)食品和藥物管理局定義，是指直接來自病人的關(guān)于病人健康狀況的任何報(bào)告，沒有臨床醫(yī)生或其他任何人解釋病人的反應(yīng)[7]。近年來PROs已被越來越多的學(xué)者所關(guān)注，常規(guī)使用PROs能夠使病人積極參與到他們的醫(yī)療保健中，促進(jìn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和癥狀的監(jiān)測(cè)。將PROs添加到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)果測(cè)量中，貫穿于病人從診斷、治療到長(zhǎng)期生存的所有病程過程中，加強(qiáng)對(duì)病人癥狀和治療軌跡的描述，可為癌癥病人的臨床治療及照護(hù)提供更為全面的信息[8-9]。本研究對(duì)PROs評(píng)估工具在食管癌病人中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為臨床選擇合適的評(píng)估工具為病人實(shí)施癥狀管理和臨床決策提供參考。

1 癌癥病人PROs評(píng)估工具

癌癥治療的臨床發(fā)展是一項(xiàng)全球性事業(yè)，將病人經(jīng)驗(yàn)納入臨床決策過程中，已引起越來越多的學(xué)者重視[10]。PROs評(píng)估工具如癥狀量表或更廣泛的健康相關(guān)生活質(zhì)量的測(cè)量等，在腫瘤臨床研究中發(fā)揮著重要的作用，經(jīng)常被用來幫助評(píng)估癌癥治療以及支持性和姑息性的腫瘤治療[11-12]。病人報(bào)告結(jié)果測(cè)量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院倡議構(gòu)建的專業(yè)測(cè)量系統(tǒng)，旨在滿足臨床研究中對(duì)PROs工具如何選擇和評(píng)估的需求，并建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確高效的公開資源[13]。該系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)發(fā)布的簡(jiǎn)短指南建議了癌癥病人應(yīng)考慮測(cè)量的5個(gè)主要領(lǐng)域：身體功能、乏力、疼痛、焦慮和抑郁[14]。近年來，越來越多的學(xué)者應(yīng)用PROMIS工具對(duì)癌癥病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外也不斷有學(xué)者研制癌癥病人PROs評(píng)估工具，但還需進(jìn)一步推廣和標(biāo)準(zhǔn)化PROs，從而優(yōu)化對(duì)癌癥病人的護(hù)理和支持。

2 食管癌病人PROs評(píng)估工具

食管癌病人PROs評(píng)估工具分為普適性PROs評(píng)估工具和疾病特異性PROs評(píng)估工具。普適性PROs評(píng)估工具主要用于不同疾病的一般人群，特異性PROs評(píng)估工具用于特定疾病和特定人群，其可與普適性PROs評(píng)估工具一起使用，以獲得食管癌病人自我評(píng)估的補(bǔ)充信息。

2.1 普適性PROs評(píng)估工具 普適性PROs評(píng)估工具主要分為單一癥狀評(píng)估工具和多癥狀評(píng)估工具。

單一癥狀評(píng)估工具就癌癥的單一癥狀進(jìn)行研究，多用于驗(yàn)證性研究。關(guān)于疼痛癥狀的評(píng)估研究較多，如簡(jiǎn)明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)[15]、吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire)[16]等。食管癌病人多采用單維度的視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估[17-18]；心理方面多采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行評(píng)估[19]；此外還有癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)[20]、一般睡眠障礙量表(General Sleep Disturbance Scale,GSDS)[21]、癌性厭食及惡病質(zhì)評(píng)價(jià)量表(Anorexia/Cachexia Subscale-12,A/CS-12)[22]等用于癌癥病人單一癥狀的評(píng)估。

多癥狀評(píng)估工具能夠評(píng)估癌癥病人發(fā)生的多種癥狀，常用于探索性研究。目前常用的有安德森癥狀量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[23]，該量表可以評(píng)估不同癌癥和治療引起的常見癥狀以及該癥狀對(duì)日常生活的困擾，條目簡(jiǎn)潔明晰，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用；埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[24]主要用于晚期癌癥病人、接受姑息治療病人的癥狀評(píng)估；記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[25]主要用于評(píng)估病人過去1周內(nèi)生理、心理、社會(huì)癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)生率及困擾指數(shù)。

2.2 特異性PROs評(píng)估工具 食管癌病人特異性PROs評(píng)估工具用于食管癌病人的特征情況，不同工具各有其特點(diǎn)和應(yīng)用范圍，可幫助獲得更加敏感的測(cè)量結(jié)果。

2.2.1 食管癌生存質(zhì)量特異性量表 食管癌生存質(zhì)量特異性量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制，包括歐洲生存質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)和食管癌特異性模塊(Quality of Life Questionnaire-Esophageal Cancer Module,QLQ-OES18)。QLQ-C30共30個(gè)條目，可分為15個(gè)維度，包括5個(gè)功能維度、3個(gè)癥狀維度、1個(gè)總體健康狀況和6個(gè)單一條目，重點(diǎn)關(guān)注癌癥病人的日常功能、身體和心理癥狀以及對(duì)生活活動(dòng)的影響。QLQ-OES18于2003年研制，源自QLQ-OES24，作為QLQ-C30的補(bǔ)充用于食管癌病人生活質(zhì)量的評(píng)估[26]。QLQ-OES18由18個(gè)條目組成，包括吞咽困難、進(jìn)食、反流和疼痛4個(gè)維度，還有6個(gè)涉及吞咽、窒息、口干、味覺、咳嗽和言語的問題，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表明該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重，病人的生存質(zhì)量越差。研究顯示，由于治療帶來的痛苦，在治療過程中使用QLQ-C30測(cè)量時(shí)，可能會(huì)顯示病人的許多生活質(zhì)量方面都在惡化，但疾病特異性模塊有針對(duì)該疾病特定癥狀的測(cè)量條目，則會(huì)顯示出治療的益處(如內(nèi)鏡姑息治療后吞咽困難)[27]，因此建議臨床上QLQ-C30和QLQ-OES18聯(lián)合使用。2010年臺(tái)灣學(xué)者Chie等[28]對(duì)QLQ-OES18進(jìn)行翻譯并將其應(yīng)用于95例食管癌病人中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示除疼痛外，量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.70；2017年Dai等[29]再次對(duì)QLQ-OES18進(jìn)行漢化并將其應(yīng)用于我國(guó)149例食管癌病人中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示除吞咽困難外，量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.70，結(jié)構(gòu)效度良好，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度可接受。Blazeby等[26]將QLQ-OES18應(yīng)用于491例食管癌病人中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度與區(qū)分效度，但對(duì)于反流、疼痛等癥狀的Cronbach′s α系數(shù)<0.70，這可能會(huì)限制這幾種癥狀所能得出的結(jié)論，可能與文化背景、納入病人情況的差異有關(guān)。QLQ-OES18是首份食管癌生存質(zhì)量特異性問卷，已經(jīng)過廣泛測(cè)試，信效度良好，量表內(nèi)容簡(jiǎn)單且易于理解，但與QLQ-C30結(jié)合使用，條目數(shù)較多，計(jì)算復(fù)雜，可能降低其臨床實(shí)用性。

2.2.2 食管胃癌生存質(zhì)量特異性量表 食管胃癌生存質(zhì)量特異性量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-OG25,EORTC QLQ-OG25)將食管癌生活質(zhì)量量表(QLQ-OG18)和胃癌生活質(zhì)量量表(QLQ-STO)相結(jié)合，形成25個(gè)條目的量表，用于評(píng)估食管癌、食管胃交界癌和胃癌病人的生活質(zhì)量，是QLQ-C30的補(bǔ)充與完善[30]。該量表由6大癥狀量表(吞咽困難、飲食限制、反流、吞咽疼痛、疼痛、焦慮)、10個(gè)單一條目(與他人共同進(jìn)餐、口干、味覺、體重、唾液、噎住、咳嗽、講話、體重下降、脫發(fā))組成。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表明其代表的癥狀越嚴(yán)重。該量表涵蓋了更多針對(duì)食管、胃癌的核心項(xiàng)目和關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)于食管癌、食管胃交界處和/或不同疾病分期和治療方式(如手術(shù)、化療、放療、姑息等)病人的生活質(zhì)量的評(píng)估都具有良好的臨床應(yīng)用前景，且已在多個(gè)國(guó)家進(jìn)行驗(yàn)證[31-33]，量表顯示出良好的區(qū)分效度和聚合效度，Cronbach′s α系數(shù)在0.67～0.87，信效度良好[34]。但目前其在我國(guó)仍處于起步階段，臨床應(yīng)用較少，建議未來進(jìn)行大規(guī)模的測(cè)試與應(yīng)用。

2.2.3 食管癌病人癥狀評(píng)估量表 食管癌病人癥狀評(píng)估量表由胡小冬[35]于2019年研制，以不悅癥理論為指導(dǎo)，以記憶癥狀評(píng)估量表為框架。量表強(qiáng)調(diào)癥狀多維評(píng)估的重要性，聚焦于病人在疾病發(fā)展過程和治療過程中的生理心理癥狀，旨在對(duì)病人的核心癥狀及健康困擾進(jìn)行全面掌握和了解。量表評(píng)估內(nèi)容包括進(jìn)食困難、消化道反應(yīng)、能量不足、反流咳嗽、心理狀況、神經(jīng)毒性以及皮膚狀況7個(gè)方面，共31個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。采用該量表對(duì)239例食管癌病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示總Cronbach′s α系數(shù)為0.878，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.722～0.937，問卷內(nèi)部一致性良好，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為73.091%，各條目在相應(yīng)公因子的載荷量均>0.40，表明結(jié)構(gòu)效度良好。隨后胡小冬采用此量表縱向評(píng)估了91例食管癌術(shù)后化療病人的癥狀群，發(fā)現(xiàn)病人化療的不同時(shí)期癥狀群具有一定的動(dòng)態(tài)性和穩(wěn)定性。該量表評(píng)估了食管癌病人癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度以及對(duì)生活的困擾程度，內(nèi)容全面、針對(duì)性強(qiáng)，可以作為臨床上食管癌病人治療期間癥狀評(píng)估的有效工具。但該量表的每個(gè)條目都從多維度進(jìn)行評(píng)估，可能增加病人的問卷填寫負(fù)擔(dān)，在臨床推廣上具有一定的局限性；且該量表缺乏大樣本研究，未來需進(jìn)一步進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

2.2.4 癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-食管癌 癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)由多倫多大學(xué)的Darling等[36]研制，共包含44個(gè)條目，分為生理狀況(7個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)、社會(huì)家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)和附加關(guān)注(17個(gè)條目)5個(gè)維度。附加關(guān)注也就是食管癌特異性模塊，包括吞咽與進(jìn)食兩個(gè)主要領(lǐng)域以及口干、疼痛、咳嗽、說話/交流和體重減輕等相關(guān)領(lǐng)域。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從所有條目中產(chǎn)生一個(gè)總體的FACT-E得分，得分越高表明生活質(zhì)量越好或癥狀越輕。韓國(guó)學(xué)者Yoo等[37]對(duì)146例接受新輔助放化療的食管癌進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示量表具有良好的聚合效度和區(qū)分效度，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.91，內(nèi)部一致性良好。FACT-E量表對(duì)整個(gè)治療過程中的變化很敏感，可有助于區(qū)分臨床不同亞組和決策多模式治療對(duì)病人的影響。丁晗玥等[38]應(yīng)用此量表對(duì)北京地區(qū)食管癌病人進(jìn)行測(cè)量，評(píng)價(jià)其信效度，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.952，但該研究并未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格納入，也未對(duì)樣本量進(jìn)行標(biāo)注。目前FACT-E在歐美國(guó)家應(yīng)用較多，我國(guó)尚未見規(guī)范的漢化版FACT-E。

2.2.5 食管癌病人生存質(zhì)量量表 食管癌生存質(zhì)量量表由任國(guó)琴等[39]研制，旨在測(cè)評(píng)我國(guó)食管癌病人的生活質(zhì)量，比較全面地描述了病人的癥狀和主觀感受、活動(dòng)能力、社會(huì)交往能力、情緒狀態(tài)等，更適用于預(yù)后較好的食管癌病人。量表共包含20個(gè)條目，分為4個(gè)維度，每個(gè)條目賦予0～10分，得分越高表明病人生存質(zhì)量越好。該量表是具有中國(guó)特色的食管癌生存質(zhì)量量表，量表內(nèi)容明確、針對(duì)性強(qiáng)、語言容易理解、條目數(shù)適中，便于臨床實(shí)施。此外，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.944，分半信度為0.932，重測(cè)信度為0.893，經(jīng)分析顯示該量表具有良好的信效度，適用于我國(guó)食管癌病人的生活質(zhì)量的評(píng)估。崔莉青等[40]應(yīng)用該量表對(duì)200例食管癌手術(shù)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)概念干預(yù)可以使病人以積極的心態(tài)面對(duì)生活，提高病人的生活質(zhì)量。但近幾年該量表應(yīng)用較少，可能與EORTC QLQ-OES18廣泛應(yīng)用有關(guān)，因此建議在使用該量表時(shí)再進(jìn)行進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)。

2.2.6 食管導(dǎo)管報(bào)告單 食管導(dǎo)管報(bào)告單(esophageal CONDUIT report card)由Lee等[41]于2018年研制，旨在評(píng)估食管切除術(shù)后病人的癥狀和生活質(zhì)量。量表包含40個(gè)條目，分為吞咽困難(14個(gè)條目)、反流(8個(gè)條目)、傾倒綜合征(7個(gè)條目)、低血糖(9個(gè)條目)和疼痛(2個(gè)條目)5個(gè)維度。采用該量表對(duì)76例食管癌術(shù)后病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.70，其中吞咽困難、低血糖、疼痛3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.80，量表具有良好的效度與反應(yīng)度。該量表涵蓋了病人食管切除和重建后的主要癥狀，這些癥狀在其他工具中可能被忽視，顯示出該量表良好的內(nèi)容效度和心理測(cè)量特性，可被用于指導(dǎo)臨床護(hù)理和干預(yù)。但由于該量表開發(fā)較晚，目前臨床應(yīng)用較少，且未被漢化。

3 小結(jié)

隨著PROs測(cè)量系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善，多種疾病特異性PROs和普適性PROs評(píng)估工具被用于食管癌病人，為臨床決策提供了更真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)。本研究通過對(duì)現(xiàn)有評(píng)估工具的歸納與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確可靠的特異性評(píng)估工具變得越來越重要，但我國(guó)的食管癌PROs評(píng)估工具較少、各研究中PROs評(píng)估工具的異質(zhì)性較大。因此，建議未來進(jìn)行食管癌病人PROs評(píng)估時(shí)需注意：①應(yīng)基于我國(guó)文化背景和醫(yī)療環(huán)境，開發(fā)出更具科學(xué)性、靈敏性的食管癌PROs評(píng)估工具；②對(duì)于國(guó)內(nèi)學(xué)者自主研發(fā)的符合我國(guó)食管癌病人特性的PROs評(píng)估工具，積極進(jìn)行大樣本的信效度檢驗(yàn)；對(duì)于國(guó)外學(xué)者研制的信效度較高、評(píng)價(jià)較高的食管癌PROs評(píng)估工具，積極進(jìn)行規(guī)范的漢化；③探討食管癌不同人群標(biāo)準(zhǔn)化的PROs評(píng)估工具，以利于不同研究中病人結(jié)局的比較，為后續(xù)的研究提供依據(jù)；④提高食管癌病人自我報(bào)告參與率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患共同決策。