輸尿管軟鏡治療腎盂腎下盞漏斗夾角≤30°腎下盞結(jié)石的診治體會(huì)（附58例報(bào)告）*

馬魏魏，高贇，傅鑫華，駱志超，徐逸，譚劍敏，張濤亮，許嘉駿

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 泌尿外科，上海 200070）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是治療輸尿管上段結(jié)石和<2.0 cm腎結(jié)石的重要手段。但腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，特別是腎盂腎下盞漏斗夾角（infundilbulopelvic angle，IPA） ≤30°的腎下盞結(jié)石，目前治療方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock-wave lithotripsy， ESWL）、 RIRS和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。ESWL 雖創(chuàng)傷小，但結(jié)石清除率低，效果不明顯；PCNL清石率高，但損傷較大，且易損傷周?chē)K器，患者接受度較低，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者來(lái)說(shuō)，PCNL 出血風(fēng)險(xiǎn)較大；RIRS相對(duì)ESWL和PCNL具有安全、有效、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及患者易接受等優(yōu)勢(shì)[1-3]。以往認(rèn)為IPA ≤30°的腎下盞結(jié)石是RIRS 的相對(duì)禁忌證[4]，但隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，RIRS 的適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大。新一代輸尿管軟鏡具有更大的主動(dòng)性和被動(dòng)彎曲性，且插入部有旋轉(zhuǎn)功能，可使軟鏡末端的鏡頭進(jìn)行二次偏移，能到達(dá)95%以上的腎臟集合系統(tǒng)區(qū)域[5]。本文采用Olympus URF-V2 電子輸尿管軟鏡行RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結(jié)石，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性分析2018年1月－2021年2月本院58 例IPA ≤30°腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。其中，左側(cè)31 例，右側(cè)27 例；男33 例，女25 例；年齡25～68歲，平均（46.2±7.3）歲；病程2周～12個(gè)月，平均（2.3±1.2）個(gè)月。術(shù)前均行B超和計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU） 檢查，證實(shí)為單純腎下盞結(jié)石，且IPA ≤30°；結(jié)石直徑0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。術(shù)前行ESWL效果不佳22 例，輸尿管硬鏡碎石術(shù)中結(jié)石逃逸至腎下盞5例，PCNL后腎下盞殘余結(jié)石5例，術(shù)前未行任何治療者26例；58例患者術(shù)前均一期預(yù)先留置F6輸尿管支架。

1.2 手術(shù)方法

58 例患者均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，取截石位，頭低腳高15°，常規(guī)消毒、鋪巾。將F8/9.8 輸尿管硬鏡置入膀胱，拔除預(yù)先留置的輸尿管支架，導(dǎo)絲引導(dǎo)下檢查全程輸尿管進(jìn)入腎盂，留置導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，采用徒手置鞘法將F12/14 或F14/16 輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）沿導(dǎo)絲放入至腎盂輸尿管交界處（寧淺勿深），撤出導(dǎo)絲及內(nèi)芯。直視下，將Olympus電子輸尿管軟鏡沿UAS插入至腎盂，進(jìn)入腎盂后自上而下依次檢查各個(gè)腎盞，尋及結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小盡可能使用各種型號(hào)的套石網(wǎng)籃將結(jié)石移位后再碎石，控制手柄使輸尿管軟鏡鏡體末端保持0°，經(jīng)軟鏡工作通道置入鈥激光200 μm 光纖，設(shè)置碎石能量0.5～1.5 J，頻率10～20 Hz，術(shù)中根據(jù)結(jié)石情況調(diào)整。碎石效果滿意后，使用不同規(guī)格的取石網(wǎng)籃將碎石盡量取出，留置導(dǎo)絲于腎盂，邊退鞘邊退鏡，同時(shí)檢查輸尿管壁有無(wú)損傷及殘石，術(shù)畢常規(guī)留置F6 雙J 管，術(shù)后根據(jù)排石情況，2～6 周后在膀胱鏡下拔出雙J管。

2 結(jié)果

58 例患者中，54 例通過(guò)各種方法最終能夠進(jìn)入腎下盞并找到結(jié)石，4例因盞頸狹長(zhǎng)無(wú)法進(jìn)入腎下盞而改為PCNL。54 例患者中，41 例行結(jié)石移位碎石；11 例因結(jié)石負(fù)荷大，無(wú)法移位，先將其碎成大塊后再行移位碎石；1例女患者因結(jié)石邊緣光滑、體積較小，輸尿管管腔整體較寬，用套石籃直接將結(jié)石連同UAS緩慢拖出體外；1例腎下盞盞頸狹窄患者，經(jīng)鈥激光切開(kāi)后順利進(jìn)入并移位碎石。54 例手術(shù)成功患者中，行一期碎石取石手術(shù)者48 例，二期碎石取石手術(shù)者6 例，手術(shù)時(shí)間32～135 min，平均（65.4±10.1）min；術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均（3.5±1.3）d。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血病例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例，經(jīng)抗感染治療后痊愈，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、輸尿管斷裂、撕脫及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查CT（2 mm 薄層CT），均未顯示有臨床意義（≥4 mm）的結(jié)石殘留。

3 討論

3.1 腎下盞結(jié)石的治療方法

目前，腎下盞結(jié)石的治療方法主要包括ESWL、RIRS和PCNL。隨著人們生活水平的提高，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求也越來(lái)越高，既要將手術(shù)創(chuàng)傷降到最小，又要獲得最佳的治療效果。ESWL是患者最易接受的治療方法，雖可借助于體位排石，但因受腎下盞解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石嵌頓、數(shù)目及大小等條件限制，整體排石率較低，特別是老年患者，若結(jié)石直徑超過(guò)1.0 cm，術(shù)后結(jié)石清除率會(huì)隨著結(jié)石直徑的增加不斷降低[6]。RIRS 常作為ESWL 失敗患者的最佳選擇，具有良好的臨床療效，輸尿管軟鏡本身的靈活性使其能順利到達(dá)各個(gè)腎盞，但對(duì)于IPA ≤30°的腎下盞結(jié)石，手術(shù)難度較大，碎石效率較低，且碎石后取石花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。PCNL 療效確切，但需從腎實(shí)質(zhì)穿刺進(jìn)入腎盂，且創(chuàng)傷大，易引起感染和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡器械日益精細(xì)化、功能多樣化，手術(shù)技巧也不斷成熟，使越來(lái)越多的腎下盞結(jié)石可通過(guò)RIRS 來(lái)處理[7]，RIRS 已成為治療直徑小于2.0 cm腎下盞結(jié)石的有效方法[8]，但其手術(shù)成功率及術(shù)后殘余結(jié)石排空率主要取決于IPA、腎下盞漏斗部寬度（infundibular width，IW）和腎下盞漏斗部長(zhǎng)度（infundibular length，IL）等解剖參數(shù)，特別是IPA ≤30°的腎下盞結(jié)石，臨床上處理起來(lái)有一定難度，需要一定的手術(shù)技巧。

3.2 RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估常規(guī)行B 超、腎臟平片、輸尿管平片、膀胱平片和CTU 等檢查。特別是CTU，其可區(qū)分腎盂腎盞有無(wú)解剖學(xué)畸形，如：腎內(nèi)型腎盂、分支型腎盂、重復(fù)腎腎盂、小腎盂大腎盞和大腎盂小腎盞等，還可準(zhǔn)確計(jì)算出IPA、IL 及IW 等解剖參數(shù)，對(duì)于IPA ≤30°但腎盂盞頸寬大者，仍可行RIRS，但對(duì)于腎盂小且盞頸狹長(zhǎng)者，即使IPA ≥30°亦需謹(jǐn)慎[9-11]。

3.2.2 術(shù)前2 周預(yù)留輸尿管支架可明顯提高置鞘率目前已有F9/11.5 的輸尿管鞘，成功率幾乎為100%[12]。

3.2.3 應(yīng)選擇結(jié)石負(fù)荷較小（CT 值<1 000 Hu，直徑<2.0 cm）的患者初學(xué)者應(yīng)盡量選擇結(jié)石直徑<1.0 cm 的患者，且應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。

3.2.4 選擇合適的取石網(wǎng)籃根據(jù)結(jié)石大小、形態(tài)，選用不同型號(hào)的取石網(wǎng)籃。將結(jié)石移位至腎盂或腎上盞碎石，不僅減小了軟鏡損耗，還可增加結(jié)石清除率[13-14]。對(duì)于結(jié)石表面光滑、體積較小，輸尿管管腔較寬者，可用取石籃直接將結(jié)石連同鏡鞘一起拖至膀胱或體外，特別是女患者，但符合條件者極少，如果沒(méi)有把握不建議嘗試，以免損傷輸尿管引起嚴(yán)重后果。若結(jié)石體積較小，不易套取，可在鈥激光光纖碎石時(shí)，將鏡體陷入結(jié)石，借助鏡體的移動(dòng)將結(jié)石緩慢拖出至腎盂，但對(duì)鈥激光功率調(diào)整及結(jié)石負(fù)荷均有要求，不適用于所有結(jié)石。

3.2.5 不建議裸鏡碎石如輸尿管條件允許，盡可能放置F14/16 UAS，以提高“鏡鞘比”，最好是雙通道UAS，一是可以通暢引流，降低腎盂內(nèi)壓，預(yù)防術(shù)后感染；二是取石較方便，能反復(fù)進(jìn)出，不會(huì)引起輸尿管損傷，且手術(shù)視野清晰，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[15]。

3.2.6 注意UAS 的位置UAS 不可放置太高，一般放置在腎盂輸尿管交界處下方0.5 cm處，進(jìn)鏡時(shí)要沿著腎盂黏膜先“爬坡”再“下坡”，在大角度主動(dòng)彎曲的基礎(chǔ)上，結(jié)合鏡身的被動(dòng)彎曲，多數(shù)能進(jìn)入下盞空間。隨著最新一代Olympus URF-V2 電子輸尿管軟鏡的上市，進(jìn)一步提高了軟鏡彎曲部的柔軟性、靈活性及耐用性。但動(dòng)作需輕柔，強(qiáng)行操作會(huì)損傷軟鏡，造成黏膜出血，從而影響手術(shù)。

3.2.7 確保結(jié)石在視野中的位置為保證結(jié)石始終在視野中央位置，需不斷調(diào)整輸尿管鏡體的方向。但有一部分腎下盞結(jié)石位置比較隱蔽，僅能看到結(jié)石的一面，且無(wú)法移位，或鏡體在不插入鈥激光光纖時(shí)可以看見(jiàn)結(jié)石，插入鈥激光光纖后則看不到結(jié)石全貌，此時(shí)可將鈥激光功率調(diào)整至“低頻高能”模式，非接觸式連續(xù)觸發(fā)激光，“隔空”將結(jié)石震裂松動(dòng)后，再采取原位或移位碎石，但此方法僅適用于結(jié)石負(fù)荷較小的患者。

3.2.8 注意碎石排石由于腎下盞結(jié)石碎石后排石率較低，>2 mm 的結(jié)石碎片應(yīng)盡量用取石網(wǎng)籃取出，以減少殘余碎片為新結(jié)石的形成提供核心[16]。或使患者處于頭低腳高30°位并向健側(cè)傾斜，用水流將腎下盞的結(jié)石碎片沖至腎盂，便于取石或排石。如術(shù)中取石不理想，術(shù)后應(yīng)告知患者注意體位輔助排石，亦可借助體外物理震動(dòng)排石機(jī)。筆者采取個(gè)體化方案，對(duì)年紀(jì)輕、結(jié)石負(fù)荷小、輸尿管條件好的患者以“粉末化”為主，對(duì)高齡、結(jié)石負(fù)荷大、輸尿管條件差、腎功能差的患者以“碎塊化”為主，盡量將結(jié)石取出。

3.3 RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結(jié)石的術(shù)中體會(huì)

3.3.1 軟鏡性能軟鏡性能對(duì)碎石成功率影響較大。電子軟鏡比纖維軟鏡碎石率更高，因電子輸尿管軟鏡具有輕巧和圖像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，相比纖維輸尿管軟鏡，術(shù)者不容易出現(xiàn)體力及視覺(jué)疲勞，且少量出血對(duì)手術(shù)視野影響不大。此外，軟鏡的主動(dòng)彎曲度、被動(dòng)彎曲度、彎曲半徑及左右旋轉(zhuǎn)度等，都是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

3.3.2 患者體位筆者在行RIRS 時(shí)的常規(guī)體位是斜仰截石位，在患側(cè)腰部腎下極區(qū)域用小圓墊將腎下極墊高5.0～10.0 cm，用約束帶固定患者上半身，待置鞘成功后調(diào)整體位至頭低腳高30°位，同時(shí)術(shù)中視情況將患者向健側(cè)傾斜10°～45°。因側(cè)臥位腎臟移動(dòng)度最大[17]，且能將腎下盞處于高位，腎盂處于相對(duì)低位，所以能增加IPA角度。

3.3.3 增加IPA角度在輸尿管軟鏡鏡頭無(wú)法進(jìn)入腎下盞或無(wú)法在腎下盞碎石時(shí)，可讓助手將腎下極托起，利用腎臟在體內(nèi)有一定的活動(dòng)度，根據(jù)結(jié)石與鏡頭的位置來(lái)移動(dòng)腎臟，從而人為地?cái)U(kuò)大IPA角度，增加碎石成功率。

綜上所述，RIRS 治療腎下盞結(jié)石安全、有效，并發(fā)癥少，痛苦輕，住院時(shí)間短，患者易接受，在排除腎下盞盞頸狹長(zhǎng)并配合多種技巧輔助的情況下，RIRS 可作為治療IPA ≤30°且結(jié)石直徑≤2.0 cm 腎下盞結(jié)石的首選方法。但術(shù)前需綜合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腎盞解剖、結(jié)石負(fù)荷和手術(shù)器械等因素，選擇合適的治療方案。