風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在腦卒中的應(yīng)用研究進(jìn)展

喬 莉，趙晶晶，姜可心，韓夢(mèng)丹，蔣恩社

腦卒中屬于腦血管疾病，是指急性起病，由于腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性腦卒中(IS)和出血性腦卒中(HS)[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)對(duì)1990年—2019年腦卒中的流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，腦卒中仍是第二大死亡原因，自1990年起腦卒中所導(dǎo)致的死亡率及傷殘調(diào)整生命年評(píng)價(jià)的腦卒中疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增長(zhǎng)，且中國(guó)等諸多國(guó)家自1990年起，其年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率不容樂觀[2]。腦卒中疾病多數(shù)起病急，故快速準(zhǔn)確的院前處理以及及時(shí)的溶栓治療均可大幅度減少病人的死亡率和致殘率，得到更好的治療效果，并可在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是篩選出疾病高危人群的必要手段，也是臨床醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案的重要依據(jù)，有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行健康教育和健康管理[4]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者通過對(duì)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型不斷改進(jìn)，將其應(yīng)用到腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、院前急救、術(shù)后減少并發(fā)癥等各個(gè)領(lǐng)域，并取得了不錯(cuò)的效果。本研究系統(tǒng)介紹不同腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦卒中疾病各個(gè)階段的應(yīng)用現(xiàn)狀，以便更好地指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦卒中病人中的應(yīng)用。

1 腦卒中一級(jí)預(yù)防中的評(píng)估工具

中共中央和國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出要以疾病預(yù)防為重點(diǎn)，加強(qiáng)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群有針對(duì)性地提出治療方案，高風(fēng)險(xiǎn)人群在平時(shí)要重點(diǎn)加強(qiáng)自身管理，因此要加強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的普及及應(yīng)用[5]，其中這個(gè)階段的評(píng)估工具主要有Framinam評(píng)估工具和中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

1.1 Framinam評(píng)估工具 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具在20世紀(jì)60年代被首次建立，Truett等建立了通過美國(guó)Framingham心血管疾病隊(duì)列研究得到的冠心病風(fēng)險(xiǎn)模型[6]。此后諸多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了不同程度的改良，并應(yīng)用于心腦血管疾病及相關(guān)疾病中。其中1991年Wolf等[7]第一次通過對(duì)Framingham評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良，對(duì)納入的55～84歲無腦卒中史的樣本進(jìn)行10年隨訪和固定體檢，最終發(fā)現(xiàn)在2 372名男性和3 362名女性中有472人患有不同類型的腦卒中。將最終患有腦卒中疾病的病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)最終患有腦卒中病人的資料進(jìn)行分析，共有8個(gè)危險(xiǎn)因素被納入，分別為年齡、收縮壓、是否接受抗壓藥物治療、糖尿病、吸煙、心血管疾病、心房顫動(dòng)以及左心房肥大。將這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，通過分析得到性別特異性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，此模型可預(yù)測(cè)10年內(nèi)腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。1994年Wolf等[7]將收縮壓和抗高血壓藥物使用等危險(xiǎn)因素與發(fā)生腦卒中的可能性聯(lián)系起來,第二次對(duì)Framingham評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改良，得到了最終改良版的Framingham預(yù)測(cè)模型，又稱為Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Framingham stoke profile,FSP)[8]。改良FSP也是歐美卒中預(yù)防指南中推薦應(yīng)用的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段[9]。在2006年和2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)關(guān)于卒中一級(jí)預(yù)防的指南中，均建議對(duì)每一例具有卒中危險(xiǎn)因素暴露的個(gè)體應(yīng)使用該工具進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9-10]。

編制改良FSP量表的樣本均來自于美國(guó)，由于我國(guó)的飲食、文化、生活習(xí)慣與美國(guó)有一定的差異，能否適用于我國(guó)人群測(cè)量需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢驗(yàn)。我國(guó)學(xué)者黃久儀等[11]于2013年使用改良FSP量表對(duì)我國(guó)人群進(jìn)行檢測(cè)，旨在評(píng)價(jià)該量表在預(yù)測(cè)我國(guó)腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)的可行性。該試驗(yàn)選取了7 489名年齡≥40歲的上海市社區(qū)居民作為研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，用改良FSP對(duì)樣本進(jìn)行評(píng)分，并將最后評(píng)分與腦卒中發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但結(jié)果預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性卻不能保證，由于以改良FSP積分對(duì)國(guó)人的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行直接評(píng)估，可能會(huì)造成國(guó)人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過高，這同樣也體現(xiàn)在用Framingham冠心病風(fēng)險(xiǎn)積分對(duì)國(guó)人冠心病風(fēng)險(xiǎn)的適用性評(píng)價(jià)中[12]?？紤]到改良FSP所包含的影響因子在預(yù)測(cè)腦卒中方面并沒有很明確的針對(duì)性，我國(guó)學(xué)者黃曉蕓等[13]將腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(cerebral vascular hemodynamic indexes,CVHI)、脂蛋白磷脂酶 A2(lipoprotein phospholipase A2,Lp-PLA2)作為影響因素，在原有FSP量表的基礎(chǔ)上，分析這三者與缺血性腦卒中的關(guān)系，建立了單純 FSP、FSP+CVHI、FSP+Lp-PLA2、FSP +CVHI+Lp-PLA2腦卒中預(yù)測(cè)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FSP+CVHI+Lp-PLA2 模型預(yù)測(cè)腦卒中的靈敏度最高，且特異度超過90%，表明與卒中有關(guān)的理化檢測(cè)指標(biāo)加入FSP增加了評(píng)估模型的準(zhǔn)確性。

1.2 中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 《中國(guó)心血管評(píng)估管理指南》[4]在對(duì)腦卒中等心血管疾病的評(píng)估中推薦使用中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(Prediction for ASCVD Risk in China,China-PAR)。China-PAR創(chuàng)建于2016年，樣本來自于我國(guó)15個(gè)地區(qū)的城市或農(nóng)村，共對(duì)21 320名參與者進(jìn)行了12年的隨訪，具有良好的內(nèi)部一致性和外部一致性。該預(yù)測(cè)模型的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括性別、年齡、血壓水平、總膽固醇、是否服用降壓藥、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否有心血管病家族史等。China-PAR首次將居住地(城市或農(nóng)村)、地域(北方或南方)、腰圍、高密度脂蛋白膽固醇納入到評(píng)估模型中，具有良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)性能[14]。我國(guó)地域遼闊、人口基數(shù)多，由于地理環(huán)境、生活作息等不同導(dǎo)致了南北方以及城市農(nóng)村的腦卒中人口一直有著巨大的差異。通過近5年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率，農(nóng)村始終高于城市[15]。唐煜等[16]研究表明北方地區(qū)在血壓、血糖、血脂等方面明顯高于南方，且北方腦頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于南方。China-PAR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層更適合我國(guó)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查。

2 腦卒中院前急救評(píng)估工具

可用腦卒中院前急救的評(píng)估量表有很多，其中美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)和急診現(xiàn)場(chǎng)卒中分類評(píng)估量表(Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination,FAST-ED)較為常用。另外，還有洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分(Los Angeles Motor Scale，LAMS)[17]，動(dòng)脈閉塞快速評(píng)估量表(The Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale,RACE)[18]等。國(guó)內(nèi)外要求急診護(hù)士要對(duì)至少一種評(píng)估量表可以熟練使用，國(guó)內(nèi)對(duì)于院前評(píng)估工具的研究很多，但對(duì)于哪一種評(píng)估工具最適用于我國(guó)人群并沒有統(tǒng)一，并缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[19-20]。因此，臨床工作中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)此方面的研究，注重評(píng)估工具本土化，在循證的基礎(chǔ)上不斷完善，從而為國(guó)內(nèi)腦卒中病人的評(píng)估提供更有力的依據(jù)。

2.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)是一個(gè)由15個(gè)項(xiàng)目組成的損傷量表，用于測(cè)量腦卒中病人的嚴(yán)重程度[21]。NIHSS量表包括意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野完整性、面部運(yùn)動(dòng)、手臂和腿部肌肉力量、感覺、協(xié)調(diào)和語言等。每一項(xiàng)損傷都按0～2分、0～3分或0～4分的順序進(jìn)行評(píng)分。該研究將量表的評(píng)分與CT掃描病灶體積、病人初始神經(jīng)功能缺損及病人結(jié)果等進(jìn)行相關(guān)性檢測(cè)，顯示該表信度及效度良好。NIHSS可由護(hù)士或醫(yī)生在6 min以內(nèi)完成對(duì)病人的評(píng)估，進(jìn)而可對(duì)病人進(jìn)行短時(shí)間和高效率地干預(yù)。Olatunji等[22]于2018年通過描述轉(zhuǎn)運(yùn)期間疑似大血管閉塞病人NIHSS評(píng)分變化查找早期快速改善現(xiàn)象的因素，得出轉(zhuǎn)運(yùn)期間NIHSS變化值較高以及接受組織型纖溶酶原激活劑治療的病人更容易得到早期快速改善，但對(duì)于有高血壓病史的病人，這種改善的可能性較小。NIHSS評(píng)分可以很好地了解腦卒中病人神經(jīng)缺損程度，評(píng)估病人腦卒中的嚴(yán)重程度以及預(yù)后效果。如殷濤等[23]利用此量表評(píng)估了介入治療聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)后病人的血流狀態(tài)，吳曉慧等[24]則使用該量表對(duì)腦卒中術(shù)后病人院內(nèi)感染進(jìn)行了較好預(yù)測(cè)。

2.2 急診現(xiàn)場(chǎng)卒中分類評(píng)估量表 Lima等[25]基于NIHSS 量表針對(duì)大動(dòng)脈閉塞性腦卒中(Large Vessel Occlusion Strokes,LVOS)病人設(shè)計(jì)出了具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值和更加簡(jiǎn)潔方便的急診現(xiàn)場(chǎng)卒中分類評(píng)估量表(Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination,FAST-ED)，用于醫(yī)護(hù)人員在入院前對(duì)LVOS病人的識(shí)別，可以將疑似LVOS病人直接送入高級(jí)卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)治療，以達(dá)到降低病人病死率和術(shù)后并發(fā)癥的目的。FAST-ED量表共有9分，包括面癱(0～1分)、上肢無力(0～2分)、語言障礙(0～2分)、眼球凝視(0～2分)和失認(rèn)/忽視(0～2分)。作者對(duì)741例來自2所大學(xué)附屬醫(yī)院的病人進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示在3種情況下FAST-ED評(píng)估精確度與NIHSS相似，但要高于其他量表，并且由于FAST-ED量表內(nèi)容更加簡(jiǎn)潔和在使用中更加省時(shí)。因此，F(xiàn)AST-ED對(duì)LVOS病人的檢測(cè)具有較高的敏感性和特異性，可以識(shí)別顱內(nèi)近端閉塞性高的卒中病人尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈M1段病人。醫(yī)療急救專業(yè)人員可以利用FAST-ED量表來識(shí)別LVOS病人，將其轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的卒中中心進(jìn)行治療。Puolakka等[26]運(yùn)用回顧性研究通過收集6個(gè)月內(nèi)通過急救車轉(zhuǎn)運(yùn)病人的信息，分析FAST-ED對(duì)LOVS腦卒中病人院前識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)效果以及結(jié)合臨床神經(jīng)科醫(yī)生判斷后的效果，發(fā)現(xiàn)FAST-ED的敏感性為57.8%，特異性為87.2%，陽性預(yù)測(cè)值為37.3%，陰性預(yù)測(cè)值為93.4%，曲線下面積為0.724。且經(jīng)過神經(jīng)科醫(yī)生的臨床判斷可以使敏感性提高到79.4%，陰性預(yù)測(cè)值提高到97.1%，陽性預(yù)測(cè)值提高到45.0%，曲線下面積為0.837。因此，F(xiàn)AST-ED量表具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于此量表熟練運(yùn)用，可以有效降低病人病死率及術(shù)后并發(fā)癥。

3 腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)估工具

3.1 ABCD評(píng)分量表系列 ABCD評(píng)分量表是由Rothwell等[27]在2005年開發(fā)提出，該量表由年齡(age)、血壓(blood pressure)、臨床表現(xiàn)(clinical features)、持續(xù)時(shí)間(duration of symptoms)4個(gè)內(nèi)容組成，簡(jiǎn)稱ABCD評(píng)分量表。他們通過對(duì)疑似或確診TIA的病人進(jìn)行7 d的隊(duì)列研究制定出該評(píng)分量表，這是第一個(gè)被廣泛認(rèn)可的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks,TIA)病人短期內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)量表[28]。該量表總分為6分，≤3分為低危，>3分為高危，分?jǐn)?shù)越高所對(duì)應(yīng)的病人卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也越高。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，影響腦卒中復(fù)發(fā)的因素也在不斷改變，糖尿病、肥胖癥以及對(duì)血管的影響因素也成為腦卒中復(fù)發(fā)的主要原因。為提高ABCD評(píng)分的準(zhǔn)確性，學(xué)者們對(duì)評(píng)分量表做出了優(yōu)化，衍生出ABCD2[29]、ABCD3[30]以及基于影像學(xué)的ABCD2-I、ABCD3-I。

趙振強(qiáng)等[31]運(yùn)用ABCD、ABCD2 和 ABCD3 評(píng)分法預(yù)測(cè) TIA病人在7 d、30 d、90 d復(fù)發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，比較3個(gè)量表的預(yù)測(cè)價(jià)值，總結(jié)出以下結(jié)論：ABCD3對(duì)30 d、90 d內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測(cè)效能，ABCD2其次。該結(jié)論與Merwick等[30]的觀點(diǎn)一致。但I(xiàn)ldstad等[32]在對(duì)ABCD3-I、ABCD2用于預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)TIA病人卒中復(fù)發(fā)的研究中認(rèn)為，ABCD2在任何時(shí)間段內(nèi)對(duì)TIA病人復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果均不太理想，ABCD3-I雖然對(duì)1周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率效果顯著，但整體預(yù)測(cè)價(jià)值很低。作者推薦最好通過對(duì)TIA病人進(jìn)行快速評(píng)估和治療，仔細(xì)考慮調(diào)查評(píng)分的每個(gè)組成部分，而不是使用二分法評(píng)分。

歐洲卒中組織[33]于2021年提出的《暫時(shí)性缺血發(fā)作管理指南》中對(duì)常用的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)卒中的評(píng)分量表ABCD2、ABCD3評(píng)分進(jìn)行分析，基于對(duì)上述評(píng)估工具研究的匯總得出：ABCD2評(píng)分為4分或更高的病人最終診斷為真正腦血管事件的可能性更大，ABCD3對(duì)于預(yù)測(cè)缺血性卒中7 d復(fù)發(fā)病人的特異性較低。近些年很多學(xué)者對(duì)ABCD評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，彭敏[34]將ABCD2、ABCD3聯(lián)合血同型半胱氨酸對(duì)TIA病人進(jìn)展為急性腦梗死進(jìn)行了預(yù)測(cè)，陳冠鋒等[35]聯(lián)合血栓調(diào)節(jié)蛋白檢測(cè)對(duì)TIA病人復(fù)發(fā)卒中進(jìn)行了預(yù)測(cè)，都具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.2 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表(Essen Stroke Risk Score,ESRS)[36]ESRS最初是用于比較溶栓病人使用阿司匹林與氯吡格雷治療后發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)所開發(fā)的，現(xiàn)常用于預(yù)測(cè)卒中的復(fù)發(fā)率，并對(duì)卒中復(fù)發(fā)及大血管事件進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)分層[37]。該量表包含8個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，即年齡(65～75歲；>70歲)、吸煙、周圍動(dòng)脈疾病、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、其他心血管疾病(除心肌梗死和心房顫動(dòng))以及既往腦卒中或TIA病史，共9分，除年齡大于70歲是2分外，其余風(fēng)險(xiǎn)因素均賦值1分。在試驗(yàn)中ESRS對(duì)樣本1年內(nèi)卒中或卒中合并其他心血管疾病的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確效果不佳，但可以依據(jù)評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層(得分≥3分的病人卒中再發(fā)率明顯高于得分<3分者)，依據(jù)病人處于不同時(shí)期給予病人相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。由于ERSR量表中缺少對(duì)顱內(nèi)血管狹窄程度的預(yù)測(cè)，而我國(guó)此人群相較西方國(guó)家則多見，故該量表對(duì)我國(guó)的預(yù)測(cè)能力要低于西方國(guó)家[38]。所以我國(guó)應(yīng)該根據(jù)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境以及適用群體對(duì)國(guó)外的量表采取批判性借鑒，制定出符合我國(guó)大環(huán)境的評(píng)估模型，為臨床工作提供有利參考。

4 展望

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的運(yùn)用為腦卒中病人的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防提供了參考內(nèi)容，不僅提高了病人預(yù)防、篩查以及自我管理的意識(shí)，也為醫(yī)務(wù)工作者提供了更準(zhǔn)確的治療及護(hù)理方向。

隨著對(duì)健康的重視程度加深和知識(shí)的不斷拓展，學(xué)者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的準(zhǔn)確度也提出了更高的要求。影響工具準(zhǔn)確性的因素有很多，起初納入的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，例如血壓、血糖、是否用藥、家族史等。隨著研究的不斷深入，會(huì)有更多的指標(biāo)納入到影響腦卒中發(fā)病和預(yù)后危險(xiǎn)因素。目前很多改良后的模型通過增加生化指標(biāo)，如CVHI、Lp-PLA2、HDL等來提高模型的特異性和準(zhǔn)確性。根據(jù)適用人群的不同，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的準(zhǔn)確性也會(huì)出現(xiàn)差異，它受群體的生活環(huán)境、地理位置、社會(huì)文化、飲食習(xí)慣等各個(gè)方面的影響?，F(xiàn)如今科技發(fā)展與多學(xué)科交叉又為卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型增添了新的形式，納入更加全面的評(píng)估信息和多樣化的數(shù)據(jù)處理也使得模型靈敏效果更佳。但并不是納入的危險(xiǎn)因子越多就越適用，不同場(chǎng)景下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的要求也不同，如在急救中或在社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療環(huán)境下對(duì)生化指標(biāo)的收集有限，更要求模型的簡(jiǎn)潔和便利性，可以使病人在更短的時(shí)間內(nèi)接收到更有針對(duì)性的治療。

目前腦卒中疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型眾多，適應(yīng)范圍也較廣，但對(duì)于具體實(shí)施方面的循證依據(jù)不足、缺少理論支撐等問題仍亟待解決。在今后的研究中可以加強(qiáng)循證方面的改進(jìn)，在以循證為基礎(chǔ)的理論中制定完善、便捷、可行的模型，從而用于臨床并檢驗(yàn)其效能。卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為一種評(píng)估工具，對(duì)疾病的預(yù)防具有一定的指導(dǎo)意義，但具體實(shí)施還需要結(jié)合人群對(duì)疾病知識(shí)的了解、對(duì)健康生活的重視及醫(yī)護(hù)工作者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)等多方面條件，最終使模型效果最大化，將其應(yīng)用于臨床。