四肢骨折病人早期康復(fù)鍛煉依從性的研究進(jìn)展

王麗春，黃芳艷

骨折是骨骼完整性與連續(xù)性的中斷。復(fù)位、固定與康復(fù)鍛煉是骨折治療的三大環(huán)節(jié)，復(fù)位、固定可改善骨折病人器質(zhì)性的問題，而功能的改善則離不開康復(fù)鍛煉。研究表明，骨折病人術(shù)后的康復(fù)鍛煉可有效改善其關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；而病人在術(shù)后不能較好地配合康復(fù)鍛煉，則會影響骨折愈合[1-2]。早期活動是快速康復(fù)的重要內(nèi)容，動員骨折病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉不僅能促進(jìn)康復(fù)，還能預(yù)防血栓、關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮等并發(fā)癥。目前的調(diào)查顯示，四肢骨折病人術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性僅處于中等水平[3]。鑒于早期康復(fù)鍛煉對四肢骨折病人術(shù)后康復(fù)的重要作用，現(xiàn)對四肢骨折病人早期康復(fù)鍛煉的依從性現(xiàn)況、影響因素進(jìn)行綜述，探討提高其早期康復(fù)鍛煉依從性的策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 四肢骨折病人早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀

依從性又稱遵醫(yī)性、順從性或一致性?？祻?fù)鍛煉依從性即個體康復(fù)鍛煉的情況與醫(yī)囑的一致程度。Rivera-Torres等[4]認(rèn)為鍛煉依從性可用完成度、出勤、持續(xù)時(shí)間以及強(qiáng)度4個標(biāo)準(zhǔn)來衡量。研究發(fā)現(xiàn)，骨折病人早期的康復(fù)鍛煉依從性普遍不高，下肢骨折病人總體依從性為63.68%[3]。脛骨平臺骨折病人的早期康復(fù)鍛煉依從性為56.14%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，股骨骨折行髖關(guān)節(jié)置換的病人術(shù)后當(dāng)天依從性最差，不依從占33.33%，部分依從者占26.67%，完全依從者僅占40%，其原因主要是與身體上的不適有關(guān)，其次才是康復(fù)鍛煉的知識與方法方面的不足。此后隨著病人身體不適的改善，其依從性逐漸提高[6]。提示對于病人早期康復(fù)鍛煉不僅要加強(qiáng)健康教育，也要做好病人的舒適護(hù)理，盡可能祛除或減少身體不適對病人鍛煉積極性的影響，并應(yīng)根據(jù)病人的具體情況循序漸進(jìn)地指導(dǎo)。

2 骨折病人早期康復(fù)鍛煉依從性影響因素

2.1 病人自身因素

2.1.1 人口學(xué)因素 有研究表明，中青年病人康復(fù)鍛煉的依從性顯著高于未成年人與老年人，可能是中青年病人因?qū)τ诠δ芑謴?fù)的需求更高，而未成年病人對康復(fù)鍛煉的認(rèn)識不足[3]。老年人康復(fù)鍛煉的依從性較低可能與其理解能力較差而未能認(rèn)識到康復(fù)鍛煉的重要性或未能學(xué)會康復(fù)鍛煉方法、對于功能恢復(fù)的需求較低而不重視康復(fù)鍛煉[7]、因身體虛弱而未能進(jìn)行主動的康復(fù)鍛煉有關(guān)[8]。文化程度對骨折病人康復(fù)鍛煉依從性的影響主要涉及病人對知識的理解能力。研究表明，骨折病人康復(fù)鍛煉依從性與其文化水平呈正相關(guān)[9]，文化程度高的病人更能充分認(rèn)識到其重要性[10]。經(jīng)濟(jì)水平也是骨折病人鍛煉依從性的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入高的病人康復(fù)鍛煉依從性更好[5]?？赡芘c低收入病人的就醫(yī)焦慮情緒有關(guān)，焦慮可使病人出現(xiàn)抵抗情緒[11]。此外，部分家庭收入較低病人也可能過多地考慮康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用而依從性不高[10]。因此，在進(jìn)行宣教時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、文化程度及因經(jīng)濟(jì)水平限制產(chǎn)生的情緒問題，有針對性地進(jìn)行宣教。

2.1.2 疼痛 疼痛是骨折病人的常見癥狀。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有80%的病人因傷口的疼痛而拒絕鍛煉[9]，疼痛嚴(yán)重者的依從性低于疼痛較輕者[11]。康復(fù)鍛煉因牽拉到傷口不可避免地會引起或加重病人的疼痛，因而可能使病人對其產(chǎn)生畏懼心理。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛嚴(yán)重者的畏懼心理更嚴(yán)重，這類病人鍛煉的積極性和主動性會降低[5]。此外，疼痛還會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，影響其康復(fù)[12]。但有研究表明，早期康復(fù)鍛煉不僅能夠促進(jìn)骨折愈合，改善病人預(yù)后，還有助于縮短病人的疼痛時(shí)間[13]。提示康復(fù)鍛煉引起或加重病人的疼痛只是暫時(shí)的，從長遠(yuǎn)來看，早期進(jìn)行功能鍛煉是有助于緩解疼痛的。因此，應(yīng)改變病人對疼痛的認(rèn)知并做好病人的疼痛護(hù)理。

2.1.3 家庭支持 骨折病人的支持系統(tǒng)主要來源于家庭，家屬是病人醫(yī)療活動中常見的陪護(hù)者。研究表明，病人家屬對早期康復(fù)鍛煉的認(rèn)知對病人的依從性有直接影響，家庭的支持有助于提高病人康復(fù)鍛煉的積極性[10]。陪護(hù)者知道骨折康復(fù)鍛煉的重要性，有助于更好地督促與輔助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉[9]。而陪護(hù)者對康復(fù)鍛煉認(rèn)識不足，則可能會無條件地滿足病人的要求，降低康復(fù)鍛煉的質(zhì)量，甚至忽略早期康復(fù)鍛煉[11]，因此應(yīng)對病人家屬進(jìn)行同步教育。

2.1.4 自我效能 自我效能是指個體對完成某項(xiàng)活動的自信心。有研究認(rèn)為高自我效能是受傷/疾病康復(fù)的重要因素，相信自己能力的人更有可能取得好的結(jié)果[14]。而低自我效能是康復(fù)鍛煉依從性的障礙因素[15]。有調(diào)查顯示，骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性與自我效能呈正相關(guān)[16]。自我效能感較高者對于預(yù)后有足夠的信心，對康復(fù)鍛煉的認(rèn)可度更高，能更積極地進(jìn)行康復(fù)鍛煉[3]。因此，提高病人康復(fù)鍛煉依從性應(yīng)提高其自我效能。

2.2 醫(yī)護(hù)因素

2.2.1 健康教育 醫(yī)護(hù)人員的宣教是骨折病人獲得康復(fù)鍛煉知識的主要來源。有調(diào)查顯示，部分骨折病人因害怕進(jìn)行康復(fù)鍛煉會導(dǎo)致骨折移位及傷口出血而不敢進(jìn)行鍛煉[8]，這與病人認(rèn)知及醫(yī)務(wù)人員的宣教不到位有關(guān)。而對骨科護(hù)士的調(diào)查顯示，骨科護(hù)士康復(fù)知識掌握欠佳[17]，其中對骨折病人功能鍛煉方法的需求最高[18]。護(hù)士若是缺乏康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識，一方面會使病人因獲取不到有效知識而未能進(jìn)行康復(fù)鍛煉；另一方面也會因護(hù)士不重視康復(fù)鍛煉而不能有效指導(dǎo)與督促病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。因此，應(yīng)加強(qiáng)骨科護(hù)士康復(fù)鍛煉相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)，確保病人能得到有效的宣教，改變病人不正確的觀念并消除其顧慮，才能使病人敢于進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2.2 醫(yī)護(hù)患關(guān)系 研究表明，醫(yī)患關(guān)系是骨折病人康復(fù)鍛煉依從性的影響因素之一，良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高病人對醫(yī)生的認(rèn)可度，使病人更愿意配合治療[9]。而在護(hù)患關(guān)系中，護(hù)士具備專業(yè)的知識與技能是獲得病人的認(rèn)可度的條件之一，良好的護(hù)患溝通技巧也是提高病人依從性與滿意度的關(guān)鍵所在[19]。因此，在加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，也應(yīng)注重與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.2.3 康復(fù)治療 有研究發(fā)現(xiàn)，骨折病人康復(fù)鍛煉依從性與康復(fù)治療方案的長期性和復(fù)雜性呈負(fù)相關(guān)，這與病人的認(rèn)知能力以及治療信心不足有關(guān)[9]。部分病人因理解及學(xué)習(xí)能力有限，未能接受復(fù)雜的康復(fù)鍛煉方案，而長期的康復(fù)鍛煉也可能讓病人產(chǎn)生疲倦感而未能堅(jiān)持鍛煉。因此，針對這方面的因素，一方面應(yīng)根據(jù)病人的認(rèn)知及理解能力對病人進(jìn)行有針對性的宣教，確保病人能學(xué)會并正確地進(jìn)行康復(fù)鍛煉；另一方面應(yīng)盡可能制定簡便易行的康復(fù)鍛煉，并且應(yīng)考慮如何讓病人長期堅(jiān)持鍛煉。

3 提高骨折病人康復(fù)鍛煉依從性的策略

3.1 強(qiáng)化骨科護(hù)士康復(fù)鍛煉知識與應(yīng)用的培訓(xùn) 護(hù)士作為指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要角色，應(yīng)具備專業(yè)的骨科康復(fù)鍛煉知識，針對當(dāng)前骨科護(hù)士對骨科康復(fù)鍛煉知識的掌握現(xiàn)狀，強(qiáng)化其康復(fù)鍛煉知識的培訓(xùn)是必要的。在培訓(xùn)方式上PDCA循環(huán)培訓(xùn)模式在原有的授課培訓(xùn)的基礎(chǔ)上增加了培訓(xùn)后的效果檢查以及問題處理，使培訓(xùn)的效果不止停留在獲取知識層面，還有助于提高實(shí)際的知識應(yīng)用水平。陳璐蔓等[20]將PDCA循環(huán)應(yīng)用在骨科護(hù)士的?？婆嘤?xùn)中，使其培訓(xùn)質(zhì)量得到了持續(xù)提升，護(hù)士專科培訓(xùn)內(nèi)容的掌握度明顯提高。此外，對臨床思維的培訓(xùn)也是骨科康復(fù)鍛煉知識培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。思維導(dǎo)圖通過構(gòu)建一個知識體系，能使學(xué)習(xí)者輕松獲取知識，并能培養(yǎng)其獨(dú)立思考與解決問題的能力[21]，是當(dāng)前常用的培養(yǎng)臨床思維能力的方式。潘婷等[22]將培訓(xùn)內(nèi)容與臨床思維結(jié)合起來，以思維導(dǎo)圖的形式對骨科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)該模式有助于增強(qiáng)培訓(xùn)效果，且對提升評判性思維能力有重要作用。

3.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系 建立良好的護(hù)患關(guān)系需要以溝通為基礎(chǔ)[23]。研究表明，在常規(guī)護(hù)理中應(yīng)用護(hù)患溝通技巧可提高病人的滿意度和依從性[24]。李媚等[25]在提高骨科護(hù)士的溝通能力中運(yùn)用CICARE溝通模式，該模式將護(hù)患之間的溝通過程劃分為6個步驟，即接觸(connect)、介紹(introduce)、溝通(communicate)、詢問(ask)、回答(respond)、離開(exit)。研究表明，實(shí)施該溝通模式有助于提高骨科護(hù)士的溝通能力與病人的依從性。在每次的治療中應(yīng)用CICARE溝通模式，一方面可以為病人解答問題，體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)能力；另一方面也可以體現(xiàn)對于病人的關(guān)切，拉近護(hù)患關(guān)系，從而提高病人的依從性。

3.3 加強(qiáng)疼痛管理 骨折病人疼痛較重且持續(xù)時(shí)間較長，通常為4～14 d[26]，是影響骨折病人康復(fù)鍛煉的主要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49.5%的外科護(hù)士不知道病人對其疼痛的陳述反映的是其真實(shí)的疼痛狀態(tài)[27]。護(hù)士缺乏疼痛管理知識則難以正確評估病人的疼痛程度，因此強(qiáng)化疼痛管理的第一步需要提高護(hù)士疼痛評估能力。在疼痛管理的方法上，藥物鎮(zhèn)痛起主導(dǎo)作用，而非藥物鎮(zhèn)痛的作用也不可忽視。有指南推薦將冷療、電療、針灸等方法作為骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的輔助方法[28]。此外該指南還提出，要使骨科病人術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人的運(yùn)動疼痛。研究表明,非藥物治療療法的聯(lián)合應(yīng)用也有助于緩解疼痛,中藥熱奄包外敷聯(lián)合肌內(nèi)效貼[29]、耳穴壓豆聯(lián)合穴位敷貼[30]均有助于緩解骨折病人疼痛。未來的研究可進(jìn)一步探討更多的非藥物鎮(zhèn)痛方式以緩解病人的疼痛。

3.4 提高病人的自我效能 自我效能是骨折病人進(jìn)行鍛煉的內(nèi)在動力，提高骨折病人自我效能可從多角度進(jìn)行。研究表明，自我效能干預(yù)可改善創(chuàng)傷性骨折病人的自我效能，也有助于改善病人的不良情緒[31]。許倩等[32]運(yùn)用同伴支持教育模式結(jié)果顯示，由護(hù)士引導(dǎo)有著相同經(jīng)歷與相同背景的病人之間相互鼓勵與幫助，提高了病人的自我效能。陳雪等[33]應(yīng)用賦能健康教育通過引導(dǎo)骨折病人進(jìn)行自我管理，也有效提高了骨折病人的自我效能。此外，自信心與自我效能相關(guān)，提高病人的自信心也有助于提高依從性。謝水群等[34]對脛腓骨骨折病人實(shí)施了賞識教育，該模式通過給予病人肯定與獎勵，提高了其鍛煉的自信心與成就感，也提高了病人的依從性。

3.5 構(gòu)建多元化的健康教育模式 近年來，“多元化護(hù)理”的護(hù)理理念在護(hù)理領(lǐng)域已逐漸推廣，其優(yōu)勢在于考慮多種因素，集中多方力量，運(yùn)用多種方法策略，從多方面進(jìn)行干預(yù)而實(shí)現(xiàn)綜合的優(yōu)化效應(yīng)，即“1+1>2”的效果。多元化健康教育模式的構(gòu)建可從以下方面考慮：在教育實(shí)施者上，除了由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，同伴也可作為教育者。在教育形式上，可綜合口頭、圖文、視頻以及多媒體教學(xué)等多種形式；在教育途徑上，除了面授，還可以借助微課、微信、微視頻及其他應(yīng)用程序(APP)等平臺；在教育對象上，除了病人，也可對家屬進(jìn)行同步教育；而在教育模式上，應(yīng)根據(jù)病人的特點(diǎn)選取合適的健康教育模式。此外，多模式的聯(lián)合應(yīng)用可綜合多種優(yōu)勢，可能效果更好。劉翠等[35]的多元化健康教育貫穿病人入院及出院后隨訪的全過程，該模式在宣教前先對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并對病人進(jìn)行評估，而后針對影響病人鍛煉依從性的因素制定多元化干預(yù)模式(構(gòu)建多樣化宣教材料、流程化宣教、回授法教學(xué)及清單管理)，并對病人及家屬進(jìn)行同步宣教，已取得了良好的效果。更優(yōu)化的多元化健康教育模式還有待探索。

3.6 注重宣教效果反饋 健康教育的目的是讓病人學(xué)會相應(yīng)的知識或技能，為達(dá)到良好的宣教效果，除了對可控因素進(jìn)行干預(yù)，還應(yīng)對宣教效果進(jìn)行檢驗(yàn)。劉翠等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏反饋也是影響病人康復(fù)鍛煉依從性的因素?；亟谭ㄓ址Q回授法、回饋法或反饋法，是一種用于驗(yàn)證病人對其健康信息理解的技術(shù)，已被美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)和醫(yī)療保健改善研究所(IHI)推薦作為提高健康素養(yǎng)的策略[36]。陸欣宜[37]應(yīng)用的回饋健康教育模式，通過教學(xué)后的提問與病人反饋進(jìn)行雙向信息傳遞，有效促進(jìn)了雙方的溝通，使股骨頸骨折術(shù)后病人得到了有效的宣教，病人的鍛煉依從性也隨之提高。

3.7 維持穩(wěn)定行為 骨折病人康復(fù)時(shí)間較長，維持穩(wěn)定的康復(fù)鍛煉行為是發(fā)揮康復(fù)鍛煉最大的作用，促進(jìn)骨折愈合與功能恢復(fù)的重點(diǎn)。由于個體的行為改變是一個動態(tài)發(fā)展的復(fù)雜過程，可在任何一個節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)行為倒退。因此，需要不斷強(qiáng)化病人堅(jiān)持鍛煉的信念，以防止行為倒退?？缋碚撃Ｐ褪荘rochaska等[38]創(chuàng)立的行為改變理論，該理論將個體行為改變的過程分為：前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動期與維持期，主張?jiān)谛袨楦淖兊拿總€階段予以相應(yīng)的行為改變策略以使其建立穩(wěn)定的行為改變。目前，該理論已廣泛應(yīng)用于各種問題行為的改變中，在運(yùn)動干預(yù)中也取得了良好的效果[39]。該理論在四肢骨折病人的康復(fù)鍛煉中也展現(xiàn)了良好的作用。楊凱[40]將其應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換病人，干預(yù)6個月后病人的康復(fù)鍛煉依從性得到有效提高。

4 展望

早期康復(fù)鍛煉對于四肢骨折病人的康復(fù)有著重要作用，而當(dāng)前其依從性依舊不高。針對四肢骨折病人康復(fù)鍛煉的依從性問題，研究者已做了很多研究，但在臨床應(yīng)用上仍然相對滯后。目前，多元化的護(hù)理以其“集優(yōu)”與“互補(bǔ)”的優(yōu)勢在護(hù)理領(lǐng)域已被廣泛認(rèn)可，未來的研究可基于當(dāng)前的研究基礎(chǔ)構(gòu)建多元化的健康教育路徑，將骨折病人康復(fù)鍛煉的健康教育規(guī)范化與流程化，綜合醫(yī)、護(hù)、患三方因素對病人及家屬進(jìn)行有針對性的宣教，并注重效果反饋及行為維持，從而促使病人建立穩(wěn)定的鍛煉行為。