嶺南羅氏婦科論治高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤?

鐘艷蘭，余慶英，呂孝麗，周月希，郜 潔

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510406)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)，是指連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)[1]，我國(guó)通常定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn)。但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，連續(xù)2次自然流產(chǎn)即需重視并應(yīng)予評(píng)估[2]，本文遵從2次及以上的妊娠丟失為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“屢孕屢墮”等范疇。子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，有指南指出黏膜下肌瘤可能與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[3]，不同部位的子宮肌瘤可引起宮腔形態(tài)改變，影響受精卵著床；肌瘤可迫使內(nèi)膜萎縮、腺體扭曲，使內(nèi)膜血流及環(huán)境改變，降低內(nèi)膜蛻膜化能力[4]，不利于胚胎著床及發(fā)育。高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤是臨床棘手問(wèn)題，對(duì)此中醫(yī)治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。嶺南羅氏婦科創(chuàng)始人為晚清儒生羅棣華，長(zhǎng)于溫病和婦人病。第二代傳承人羅元愷首提“腎-天癸-沖任-胞宮軸學(xué)說(shuō)”，完善了中醫(yī)婦科理論[5，6]。羅頌平教授為“嶺南羅氏婦科”第三代代表性傳承人，專(zhuān)注于中醫(yī)藥治療女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)30余載，在女性疑難復(fù)發(fā)性流產(chǎn)疾病的治療上頗有建樹(shù)。本文總結(jié)嶺南羅氏婦科論治高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤病機(jī)特征

1.1 脾腎兩虛，胎元難固

脾為后天之本，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》載：“脾臟者，常著胃土之精也。土者，生萬(wàn)物而法天地”,脾臟有貯藏、化生萬(wàn)物之功，脾氣健運(yùn)則飲食入胃，得以化生水谷精氣，中焦受氣取汁變化而赤，化而生血，以滋養(yǎng)灌溉胞宮、沖任及胎元。脾虛則運(yùn)化失責(zé)，水谷精微難以化生，血運(yùn)無(wú)源則沖任失養(yǎng)，胎元難以正常生長(zhǎng)發(fā)育。又脾主統(tǒng)血，虛則統(tǒng)血無(wú)力，胞脈失于血脈及精氣灌注，胚胎無(wú)力發(fā)育而致停止發(fā)育發(fā)生自然流產(chǎn)。又《諸病源候論·虛勞病諸候下》言明：“腎藏精，精者，血之所成也”[7]，精為血所化，《張氏醫(yī)通》言：“血之與氣，異名同類(lèi)，雖有陰陽(yáng)清濁之分，總由水谷精微所化。其始也混然一區(qū)，未厘清濁，得脾氣之鼓運(yùn)，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精”[8]，血與氣為水谷精微所化，經(jīng)脾肺之力化而為氣，存而不耗則歸之于腎，是為腎中之精?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰: “胞絡(luò)者系于腎?！薄陡登嘀髋啤吩? “夫婦人受孕，本于腎氣之旺也。[9]”腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎健旺，后天滋養(yǎng)先天，腎藏精豐沛，胞絡(luò)得腎中精氣以維系，則孕胎得以正常妊娠、生產(chǎn)。脾腎兩虛則胎元不得其養(yǎng)，又加之高齡孕婦身體各項(xiàng)機(jī)能均減退，正如《素問(wèn)·上古天真論篇》所云：“五七，陽(yáng)明脈衰……六七，三陽(yáng)脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，以致妊娠難以正常維持而致自然流產(chǎn)，此情況反復(fù)發(fā)生則發(fā)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

1.2 濕瘀互結(jié)，胞胎失養(yǎng)

嶺南為東亞季風(fēng)氣候區(qū)，氣候潮濕常易致濕邪侵犯機(jī)體。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“脾惡濕，腎惡燥”，脾喜燥惡濕，濕困脾損傷脾氣及脾陽(yáng)，則不能為胃行其津液，水濕不得運(yùn)化，濕困愈盛阻礙胞宮?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》言：“傷于濕者，下先受之”，濕性趨下，其性纏綿黏膩，困阻沖任、胞宮，則胞宮血運(yùn)不暢，結(jié)而為瘀，發(fā)為子宮肌瘤?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“人之所有者，血與氣耳?！迸咏?jīng)、帶、胎、產(chǎn)尤其離不開(kāi)血脈調(diào)暢，故其疾更重視氣血?！端貑?wèn)·骨空論篇》載：“任脈為病……女子帶下、瘕聚”，《醫(yī)林改錯(cuò)》最早記載瘀血可致滑胎：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”[10]，濕瘀互結(jié)成肌瘤，影響宮腔形態(tài)及大小，迫使子宮內(nèi)膜血流及宮腔內(nèi)環(huán)境改變，則精氣血液難濡養(yǎng)胞宮，胞宮血絡(luò)失養(yǎng)、血供不充，亦如貧瘠之土壤難以正常孕育種子和新生命，則出現(xiàn)自然流產(chǎn)，若治療不及時(shí)可反復(fù)發(fā)生而成為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，瀉實(shí)補(bǔ)虛為治法

《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“逆者正治，從者反治，從少?gòu)亩?，觀其事也……必伏其所主，而先其所因”，對(duì)于高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤的患者，當(dāng)根據(jù)患者虛實(shí)偏盛偏衰情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療，謹(jǐn)守病機(jī)，使司其屬，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，疏通其血?dú)?，使機(jī)體調(diào)達(dá)而至和平，以更好地備孕、妊娠和生育。

2.1 脾腎雙補(bǔ)，預(yù)培其損

高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性年逾五七，身體各項(xiàng)機(jī)能呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，嶺南羅氏婦科認(rèn)為其以脾腎虧虛為本，主張預(yù)培其損，即妊娠前培補(bǔ)脾腎，妊娠后安胎養(yǎng)血，防治結(jié)合。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)五臟及胚胎。脾虛則水谷精微難以下聚養(yǎng)胎，則胚胎失養(yǎng)。又嶺南氣候多濕最易損脾陽(yáng)，故嶺南羅氏婦科主張補(bǔ)脾行衛(wèi)，氣血自循其道，而非專(zhuān)于收斂固攝以劫奪。倡導(dǎo)傅青主“培補(bǔ)先后天水火之臟、清除帶脈留戀之余邪”的觀點(diǎn)。又《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》載：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，故常選用補(bǔ)腎安胎之壽胎丸，酌情加黨參、白術(shù)類(lèi)以健脾而培損[11，12]。羅頌平認(rèn)為元陰元陽(yáng)乃生命之根源，元陰元陽(yáng)藏于腎與命門(mén)[15]，而“腎藏精，主生殖”。更有《婦人良方》云: “夫人沖任榮合，腎氣壯實(shí)，則胎所得，如魚(yú)處淵”[13]，故復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與腎關(guān)系密切?！澳I-天癸-沖任-子宮軸”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢軸”具有相似性，在女性生理周期及生殖功能調(diào)節(jié)中起核心作用。嶺南羅氏婦科認(rèn)為，“腎-天癸-沖任-子宮軸”中以腎為主導(dǎo)，腎內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，腎中陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、天癸充盛，胞宮定期藏瀉則可正常受孕，否則孕難成。嶺南羅氏婦科非常重視脾腎后天和先天相輔相成的關(guān)系，認(rèn)為只有脾氣健運(yùn)、腎氣充盛方可促進(jìn)正常妊娠。并根據(jù)《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損”[14]之理，嶺南羅氏婦科在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)過(guò)程時(shí)，尤其注重預(yù)先培護(hù)先后天之脾腎，用藥過(guò)程中以脾腎雙補(bǔ)為重要原則，脾腎之氣充盛則患者正氣足，免疫力強(qiáng)盛，能有力地抵御外來(lái)之濕熱邪氣，促進(jìn)機(jī)體之瘀血等內(nèi)生邪氣排出，為胚胎種植提供穩(wěn)定、健康的內(nèi)環(huán)境，并提供肥沃的內(nèi)膜“土壤”，常選用壽胎丸合四君子湯、二至丸加減等補(bǔ)腎健脾。

2.2 有故無(wú)殞亦無(wú)殞?zhuān)テ浯蟀攵?/h3>

嶺南羅氏婦科認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤主要特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，血瘀痰濕為標(biāo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“血實(shí)宜決之”及“結(jié)者散之，留者攻之”之理，對(duì)于其標(biāo)實(shí)之證，結(jié)合《金匱要略》載“諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”之法,嶺南羅氏婦科遵循 “有故無(wú)殞亦無(wú)殞也”“衰其大半而止”的原則，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤患者在妊娠之前，以脾腎雙補(bǔ)、活血消癥、化痰除濕為治療大法，同時(shí)重視月經(jīng)規(guī)律，因勢(shì)利導(dǎo)用藥。故在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤時(shí)，嶺南羅氏婦科守天人相應(yīng)規(guī)律，重視月相與人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)、盈虧之道，因時(shí)制宜助陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化的同時(shí)可治療子宮肌瘤。月經(jīng)前期陽(yáng)極陰生，采用疏肝利導(dǎo)、解郁下血之品，如川牛膝等；經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，多采用活血調(diào)經(jīng)之品；經(jīng)后期血?？仗?，多以枸杞子、熟地、黃精等滋養(yǎng)陰血，調(diào)補(bǔ)沖任；經(jīng)間期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，稍加溫陽(yáng)之品促排卵，如淫羊藿等，除邪而不傷正，中病即止。

高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤的女性在確認(rèn)妊娠后需進(jìn)行保胎治療，嶺南羅氏婦科常選用安胎養(yǎng)血膏方補(bǔ)腎健腰，養(yǎng)陰固沖，養(yǎng)血安胎。安胎養(yǎng)血膏方由黨參片、麩炒白術(shù)、陳皮、北沙參、山藥、砂仁、續(xù)斷片、桑寄生片、酒萸肉、鹽菟絲子、墨旱蓮、酒女貞子等組成。方中黨參、人參片、麩炒白術(shù)、陳皮、山藥等健脾益氣，續(xù)斷片、桑寄生片、酒萸肉、鹽菟絲子、墨旱蓮、酒女貞子等調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，共奏補(bǔ)腎健脾、安胎固沖之效。

3 典型病案

患者吳某，女，36歲，2018年2月6日因“自然流產(chǎn)2次”就診于羅頌平門(mén)診：患者訴平素月經(jīng)周期28～30 d，7 d凈，量中色暗紅伴血塊，痛經(jīng)，腰膝酸軟。末次月經(jīng)2018年1月16日，7 d凈?，F(xiàn)腰膝酸軟，乏力，納眠可，二便調(diào)，舌暗苔白稍膩，脈弦細(xì)。曾于2015年4月30日(孕約7周)、2017年3月29日(孕約6+周)，因“胚胎停育”行清宮術(shù)。既往胚胎染色體、免疫、凝血相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。2014年5月29日B超示子宮多發(fā)肌瘤，較大者位于后壁36×27 mm。西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮肌瘤，中醫(yī)診斷滑胎、癥瘕，辨證屬腎虛血瘀夾濕證，治宜補(bǔ)腎活血、散結(jié)除濕。處方：桑寄生15 g，菟絲子20 g，川續(xù)斷10 g，白術(shù)15 g，橘核15 g，荔枝核15 g，三七(先煎)10 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，牡蠣(先煎)30 g，丹參15 g，赤芍15 g，醋香附10 g，崗稔30 g，地稔30 g，醋鱉甲(先煎)20 g，20劑水煎服，每日1劑，煎至250～300 mL，早晚飯后溫服。桔荔散結(jié)片每次4片，每日3次口服。

2018年3月9日二診：主訴乏力，腰酸，納欠佳，眠可，大小便如常，舌淡紅苔白稍膩，脈緩細(xì)。末次月經(jīng)2018年2月19日，8 d凈，量中色紅，腰酸痛。處方：壽胎丸加減：熟黨參15 g，桑寄生20 g，續(xù)斷片15 g，山藥15 g，覆盆子15 g，鹽菟絲子20 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，干石斛10 g，石菖蒲10 g，20劑水煎服。

守方加減治療至2019年5月21日十一診：患者停經(jīng)32 d，末次月經(jīng)2019年4月19日?，F(xiàn)無(wú)陰道出血，輕微下腹痛，無(wú)惡心嘔吐，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅有齒印，苔白脈細(xì)。2019年5月21日：β-HCG：1410(IU/L)，P：21.65 ng/ml。處方：上方去石斛、石菖蒲，加芡實(shí)15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，蒸陳皮5 g，蒼術(shù)15 g，6劑水煎服。安胎養(yǎng)血膏每次1 湯勺，溫水調(diào)服，早晚各服1次。

2019年6月11日十二診：早孕53 d。2019年6月11日HCG：10856 IU/L，P：26.14 ng/ml。B超示宮內(nèi)妊娠7+周見(jiàn)胎心，子宮多發(fā)肌瘤，大者約33×20 mm?，F(xiàn)無(wú)陰道流血，偶腰酸，稍惡心，納可，眠差心煩，二便調(diào)，舌淡紅，苔白脈細(xì)。2019年6月17日HCG：129972 IU/L，P：30 ng/ml。處方：鹽菟絲子20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷片15 g，枸杞子15 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，山藥15 g，覆盆子15 g，蒸陳皮5 g，甘草片6 g，砂仁(后下)6 g，7劑水煎服。安胎養(yǎng)血膏方繼續(xù)治療。

2019年6月17日十三診：早孕8周，現(xiàn)無(wú)陰道流血，無(wú)腹痛，無(wú)腰酸，稍惡心，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白脈滑。處方：鹽菟絲子20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷片15 g，枸杞子15 g，酒女貞15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，山藥15 g，干石斛10 g等，7劑水煎服。其后電話隨訪患者產(chǎn)1活胎。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·上古天真論篇》言女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保颊咭言轿迤咧?，屬高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰。且《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》：“脾胃者，倉(cāng)廩之官”，脾為后天之本，脾腎兩虛則不能充養(yǎng)腰膝，脾不能為胃行津液，四肢不得水谷氣充養(yǎng)，足見(jiàn)腰膝酸軟、乏力等癥。久病必瘀，瘀結(jié)胞宮不通則痛，故經(jīng)色暗紅伴血塊、痛經(jīng)，又受外來(lái)及內(nèi)生之濕邪所擾則納眠不佳。嶺南羅氏婦科主張此當(dāng)調(diào)補(bǔ)疏通沖任二脈，調(diào)節(jié)機(jī)體虛實(shí)之證及氣血之順逆，恢復(fù)其常道而病得愈，治以壽胎丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。在妊娠之前加用崗稔、地稔、鱉甲等活血化瘀通絡(luò)散結(jié)，妊娠過(guò)程中則以補(bǔ)腎健脾安胎為主，方中桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、覆盆子、枸杞子、二至丸等補(bǔ)腎益精而助胎氣；芪、術(shù)、山藥、芡實(shí)、石斛等健脾化濕培補(bǔ)后天之氣而安胎元，陳皮、砂仁等使方中補(bǔ)而不滯、補(bǔ)中有行。嶺南羅氏婦科注重陰陽(yáng)理論，認(rèn)為元陰元陽(yáng)乃生命之根源，腎脾為生殖之本[15]，重視《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”之理，強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”“預(yù)培其損”，在流產(chǎn)發(fā)生之前對(duì)母體進(jìn)行調(diào)理，使母親達(dá)到最佳備孕狀態(tài)，以更好地保障順利懷孕生產(chǎn)，防范流產(chǎn)于未然，從而對(duì)高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并子宮肌瘤的治療常有良效。