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    基于“S.T.A.B.L.E.理念的”ICU病人護(hù)理安全管理模式構(gòu)建的質(zhì)性研究

    2022-12-28 08:29:08趙洋洋蔡詩(shī)凝程立宏周子琳張曉云潘文彥
    全科護(hù)理 2022年20期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)護(hù)室病人監(jiān)測(cè)

    趙洋洋,蔡詩(shī)凝,程立宏,周子琳,張曉云,潘文彥

    重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院危重癥病人集中診治和管理的場(chǎng)所,危重癥病人病情復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥及意外事件發(fā)生率較高,為護(hù)理工作提出巨大的挑戰(zhàn)[1-3]。護(hù)理安全管理是以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法,完善的護(hù)理管理模式能夠有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,提高管理效率[4-5]。Kris Karlsen博士提出了一種新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理理念,包括監(jiān)測(cè)血糖和保證新生兒安全(sugar and safe care)、維持體溫穩(wěn)定(temperature)、呼吸道管理(airway)、循環(huán)支持(blood pressure)、實(shí)驗(yàn)室檢查(lab work)、情感支持(emotional support)等項(xiàng)目,是對(duì)危重新生兒由產(chǎn)房轉(zhuǎn)至新生兒科或上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療前穩(wěn)定新生兒生命體征的處理,研究發(fā)現(xiàn)S.T.A.B.L.E.項(xiàng)目為新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)保障患兒安全取得了理想的效果[6-8]。然而,目前臨床上仍缺乏一套囊括成人ICU護(hù)理觀察重點(diǎn),且能夠體現(xiàn)ICU護(hù)理內(nèi)涵的管理模式。因此,本研究對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談,深入了解護(hù)理重癥病人的護(hù)理觀察要點(diǎn),旨在成人監(jiān)護(hù)領(lǐng)域中探索研究一套符合ICU理念的護(hù)理安全管理的理論框架,幫助護(hù)理人員把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇,為綜合性ICU護(hù)理安全管理工作提供決策依據(jù),提升護(hù)理質(zhì)量,保障病人安全。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法,于2021年4月—2021年8月,選取在上海市綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)理管理、臨床診療與護(hù)理等專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。專家入選標(biāo)準(zhǔn):①具有本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理專家;②副高及以上職稱,5年以上臨床工作經(jīng)歷的重癥或麻醉醫(yī)師;③對(duì)本研究知情同意,自愿參與本研究的臨床專家。樣本量以訪談信息無(wú)新主題出現(xiàn)、達(dá)到飽和為原則[9]。最終共訪談10名ICU醫(yī)護(hù)人員,其中女8人,男2人;年齡31~49(39.11±5.69)歲;工作年限6~29(17.00±7.97)年;主管護(hù)師5人,副主任護(hù)師3人,副主任醫(yī)師2人;本科6人,碩士2人,博士2人。10名研究對(duì)象均為ICU臨床一線工作人員,熟悉臨床工作內(nèi)容及特點(diǎn)。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 確定訪談提綱 專家協(xié)調(diào)小組由本課題組的研究人員組成,其中副主任護(hù)師1人,主管護(hù)師2人,護(hù)師1人,護(hù)理博士1人,護(hù)理研究生2人。通過(guò)廣泛調(diào)研國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),檢索ICU護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì),收集、鑒別和整理與研究相關(guān)的資料。訪談前期由課題組負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)分配各項(xiàng)工作內(nèi)容,討論課題研究設(shè)計(jì),確定主題方向,訪談內(nèi)容圍繞ICU護(hù)理觀察及管理要點(diǎn)、工作內(nèi)涵以及對(duì)于安全管理方案的了解程度等。初步形成ICU病人護(hù)理安全管理模式及框架,再經(jīng)過(guò)課題研究小組討論后設(shè)計(jì)訪談內(nèi)容,并對(duì)3名ICU護(hù)士預(yù)訪談后確定最終訪談提綱,主要包括以下內(nèi)容。①您認(rèn)為ICU病人監(jiān)護(hù)安全管理的內(nèi)容應(yīng)該包括哪些方面?②您了解S.T.A.B.L.E.理念嗎?③針對(duì)ICU的工作特點(diǎn),您認(rèn)為在護(hù)理安全管理中哪些方面需要特別側(cè)重?④對(duì)您所提的這些方向具體包含哪些內(nèi)容及原因您能分別深入談一下嗎?⑤您知道或了解護(hù)理安全文化嗎?您認(rèn)為其作用如何?⑥您個(gè)人在病人安全管理中有什么新理念嗎?

    1.2.2 資料收集 訪談地點(diǎn)為ICU會(huì)議室,訪談前向受訪者說(shuō)明研究目的,征得同意后訪談過(guò)程全程錄音,并簽署知情同意書,研究者對(duì)每名受訪專家訪談30~45 min,訪談結(jié)束后將訪談錄音信息進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄,由訪談?wù)吆蛯<覅f(xié)調(diào)小組成員反復(fù)閱讀后進(jìn)行訪談文字的整合,并將整合后的內(nèi)容反饋給受訪者,如有不符合受訪者本意的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行修改。

    1.2.3 資料分析 每次訪談后,由課題組2名研究者在24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本,轉(zhuǎn)錄過(guò)程遵循逐字逐句原則,采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析,在編碼過(guò)程中,訪談對(duì)象每說(shuō)出一個(gè)新的觀點(diǎn),記為一個(gè)編碼單位。訪談對(duì)象對(duì)某一概念觀點(diǎn)語(yǔ)言表達(dá)不同,但意思相同或相近時(shí),記為同一觀點(diǎn),2名研究者對(duì)資料進(jìn)行反復(fù)對(duì)比、核實(shí)、分析,歸納、意見(jiàn)不一致時(shí),對(duì)專家協(xié)調(diào)小組成員共同討論,確定最終編碼及主題。

    2 結(jié)果

    專家對(duì)于安全管理的理念均有一定的見(jiàn)解,其中對(duì)于病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理及機(jī)械通氣病人人工氣道護(hù)理的重要性最為突出。通過(guò)對(duì)訪談資料的反復(fù)閱讀、提煉、分析,關(guān)于ICU護(hù)理安全管理的內(nèi)容共析出6個(gè)主題。

    2.1 主題1:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理(sedation analgesia,S) 在ICU護(hù)理中,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥治療中十分重要的環(huán)節(jié),幾乎所有專家均提及ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可預(yù)防ICU病人躁動(dòng),減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),但是臨床開(kāi)展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)踐過(guò)程中,往往會(huì)存在鎮(zhèn)靜過(guò)度或不足等情況從而對(duì)病人的機(jī)體功能帶來(lái)?yè)p傷,因此如何做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要[10]。P1:“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU非常常見(jiàn),機(jī)械通氣的病人基本上都會(huì)鎮(zhèn)靜,還有一些發(fā)生譫妄的病人也是需要鎮(zhèn)靜?!盤2:“術(shù)后病人都會(huì)常規(guī)使用止痛泵,當(dāng)病人有很明顯的疼痛反應(yīng)也會(huì)額外靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物?!盤4:“對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)評(píng)估很重要,包括疼痛的評(píng)估和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估,因?yàn)槲覀兯械拇胧?,無(wú)論是給藥的量還是給藥的頻率,要依據(jù)評(píng)估的結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的量?!盤9:“疼痛的評(píng)估不僅僅是定點(diǎn)的評(píng)估,更需要?jiǎng)討B(tài)的評(píng)估,時(shí)刻根據(jù)病人的反應(yīng)去動(dòng)態(tài)評(píng)估”。

    2.2 主題2:體溫管理/轉(zhuǎn)運(yùn)管理(temperature/transport,T)

    2.2.1 體溫管理 體溫管理是較為關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題,研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)展目標(biāo)體溫管理是減輕腦損傷、實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇的重要內(nèi)容,是目前唯一被證實(shí)能夠改善心搏驟停病人神經(jīng)功能恢復(fù)的方法[11]。其次,ICU病人住院時(shí)間長(zhǎng),更易發(fā)生術(shù)后傷口的感染,如何做好體溫的管控至關(guān)重要。訪談過(guò)程中較多專家認(rèn)為ICU病人體溫的監(jiān)測(cè)和一些降溫升溫設(shè)備的使用規(guī)范較為重要。P1:“臨床上以往是水銀溫度計(jì)的測(cè)量,現(xiàn)在基本都是耳溫儀或者額溫儀,甚至有一些危重的病人是腔溫導(dǎo)尿管測(cè)量,不同的測(cè)溫方法測(cè)量的值會(huì)有出入,選擇正確的測(cè)溫手段很必要。”P3:“ICU病人發(fā)燒以及低體溫發(fā)生的概率很大,像一些腦復(fù)蘇的病人,保證病人低體溫的狀態(tài)十分必要,使用冰帽設(shè)備的時(shí)候就要問(wèn)清楚病人的目標(biāo)是體溫是什么,好好監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)及體溫情況。”P8:“我們這做血液透析的病人很多,做的過(guò)程病人會(huì)很冷,監(jiān)護(hù)室的病人是不可以選擇熱水袋升溫的,防止病人燙傷的發(fā)生,護(hù)士要做好升溫工具的正確選擇?!?/p>

    2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)病情評(píng)估與監(jiān)測(cè) 監(jiān)護(hù)室是搶救急危重癥的場(chǎng)所,由于科室的特殊性危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU重要工作內(nèi)容之一,像CT、內(nèi)鏡止血或者介入檢查等需要轉(zhuǎn)運(yùn)至特定的檢查室完成。有文獻(xiàn)報(bào)告,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件的發(fā)生屢見(jiàn)不鮮,因此做好轉(zhuǎn)運(yùn)人員的培訓(xùn)以及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備藥物的配備至關(guān)重要[12-14]。訪談的專家中有6名受訪者認(rèn)為危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)具有難度高、不確定性和不可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn),需要醫(yī)護(hù)人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)的病情監(jiān)測(cè)及人員、設(shè)備及藥物管理。P2:“在肝臟外科監(jiān)護(hù)室病人外出做介入,內(nèi)鏡止血非常常見(jiàn),外出保障病人的安全非常重要,轉(zhuǎn)運(yùn)也是ICU的敏感指標(biāo)之一?!盤4:“轉(zhuǎn)運(yùn)還是蠻有挑戰(zhàn)的一件事情,一般來(lái)說(shuō)護(hù)士管的床位需要外出檢查,那么她這一天的工作量就會(huì)很大。”P7:“轉(zhuǎn)運(yùn)的路上很容易因?yàn)楣ぷ魅藛T配合不好發(fā)生非計(jì)劃拔管,尤其是使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的病人,一旦發(fā)生問(wèn)題都比較嚴(yán)重?!盓:“轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病情評(píng)估,帶好轉(zhuǎn)運(yùn)箱備好搶救設(shè)備及藥物,發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)搶救。”

    2.3 主題3:氣道管理(airway,A)

    2.3.1 呼吸監(jiān)測(cè)規(guī)范 目前臨床上的護(hù)士可能會(huì)對(duì)于血壓和心率的監(jiān)測(cè)更密切,從而忽視了呼吸的監(jiān)測(cè),此次訪談對(duì)象中納入了2名重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生,他們一致認(rèn)為呼吸與血壓、心率同樣重要。P6:“插管病人一般情況病情都很重,密切監(jiān)測(cè)病人的氧飽和度情況,呼吸頻率,及時(shí)聽(tīng)診病人的呼吸音及時(shí)給予吸痰?!盤10:“在我們心外科監(jiān)護(hù)室術(shù)后回來(lái)的病人基本都是插管的,雖然我們科室是有呼吸治療師,但護(hù)士也要熟悉呼吸機(jī)的使用,像常規(guī)的一些呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)報(bào)警的及時(shí)處理,否則可能就會(huì)影響病人的安全。”

    2.3.2 人工氣道固定規(guī)范 人工氣道在ICU是很重要的一個(gè)敏感指標(biāo),預(yù)防口插管的非計(jì)劃拔管,訪談中發(fā)現(xiàn)幾乎所有的受訪人員均提及人工氣道安全管理的重要性。P2:“口插管病人管子固定很重要,氣切的病人也是要妥善固定管道的,一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管,就會(huì)造成病人氣胸直接關(guān)系到病人生命安全,臨床上也有很多案例了,所以要做好管道的固定。”P5:“使用人工氣道的病人要做好鎮(zhèn)靜和約束,及時(shí)評(píng)估病人約束處的皮膚情況,警惕因?yàn)榧s束操作不當(dāng)而造成病人皮膚壓傷二次傷害的情況。”P7:“注意每班監(jiān)測(cè)管道評(píng)估有效性,我們是每三班監(jiān)測(cè)氣囊壓力,異常的時(shí)候及時(shí)采取措施調(diào)整到正常范圍內(nèi)?!?/p>

    2.3.3 氣道濕化及護(hù)理規(guī)范 呼吸機(jī)是重癥監(jiān)護(hù)室中的重要儀器設(shè)備,當(dāng)病人建立人工氣道予以機(jī)械通氣時(shí),病人的上呼吸道功能喪失,導(dǎo)致下呼吸道處于缺水狀態(tài),所以給人工氣道進(jìn)行加溫濕化具有重要的意義,而在濕化的過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生一些安全隱患[15]。P1:“及時(shí)給病人吸痰,根據(jù)痰液的顏色調(diào)整吸痰的頻率,做好呼吸道濕化,臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些年資低的病人會(huì)忘記及時(shí)添加濕化液”。P4:“呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng),會(huì)產(chǎn)生一些冷凝水在管路囤積,不及時(shí)傾倒的話很容易發(fā)生誤吸,會(huì)危及病人安全。”P9:“做好口腔護(hù)理,不僅是普通病人或者氣切病人,口插管病人的口腔護(hù)理繁瑣但很必要,給病人做操作的時(shí)候要做好手衛(wèi)生,防止感染?!?/p>

    2.4 主題4:循環(huán)/血糖管理(blood circulation/blood glucose,B)

    2.4.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理 危重病人的血流動(dòng)力學(xué)常不平穩(wěn),血壓變異性(blood pressure variability,BPV)較大,而B(niǎo)PV的持續(xù)增加或降低可能會(huì)影響器官灌注造成對(duì)機(jī)體潛在的損害,因此維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)態(tài)對(duì)于重癥病人至關(guān)重要[16-18]。訪談中,多數(shù)受訪者認(rèn)為對(duì)病人的循環(huán)進(jìn)行管理非常必要。P2:“做好各種生命體征的監(jiān)測(cè),不同年資護(hù)士對(duì)于生命體征監(jiān)測(cè)這一塊的敏感度是不一樣的,有些時(shí)候可能現(xiàn)階段病人的血壓或者心率是正常的,但是其波動(dòng)的圖形已經(jīng)有一些異常的走向,高年資護(hù)士能更好地預(yù)判病人血壓心率的一個(gè)走向及時(shí)干預(yù),而低年資護(hù)士可能只能等生命體征已經(jīng)異常了再通知醫(yī)生,那這時(shí)候再給處理措施可能對(duì)病人來(lái)說(shuō)是沒(méi)有預(yù)防來(lái)的效果要好?!盤5:“現(xiàn)在除了血壓,我們還會(huì)很關(guān)注病人的內(nèi)循環(huán)情況,像CVP以及肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測(cè),看病人的生命體征的表現(xiàn)具體是什么原因引起的,而不僅僅是觀察表面的現(xiàn)象?!?/p>

    2.4.2 出入液量監(jiān)測(cè)與管理 臨床上越來(lái)越注重病人出入液量平衡的管理,不同的病人有個(gè)體化的體液管理目標(biāo),對(duì)于心功能不全的病人需要嚴(yán)格控制入液量防止加重心臟的負(fù)擔(dān),而對(duì)于特殊類型的病人可能又有與此相反的治療原則,因此準(zhǔn)確記錄病人的出入液量發(fā)現(xiàn)病人病情變化,及時(shí)更改治療方案尤為重要[19]。P4:“在我們ICU需要正確監(jiān)測(cè)出入液量,醫(yī)生每天查房的時(shí)候都會(huì)問(wèn)病人每班入了多少,引流液量是多少,醫(yī)生通過(guò)CVP這些參數(shù)調(diào)整病人的體液管理目標(biāo)。”

    2.4.3 體外生命支持系統(tǒng)的管理 臨床中特殊的一些生命支持手段,能為病人下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間,如何做好特殊的生命支持工作的護(hù)理管理具有一定的挑戰(zhàn)性,同時(shí)也有較好的發(fā)展前景和臨床意義。P6:“ICU行ECMO等特殊生命支持,要做好機(jī)器的維護(hù)、遇到報(bào)警及時(shí)反饋及處理。”P7:“ECMO這種操作不當(dāng)可能會(huì)造成穿刺處的大出血,這類病人會(huì)使用大劑量的升壓藥和鎮(zhèn)靜藥,處理不好很危險(xiǎn)?!盤9:“我們做人工肝和血液透析很多,肝衰竭、肝昏迷的病人病情都很重,要密切監(jiān)測(cè)病人的情況?!?/p>

    2.4.4 危重癥病人血糖監(jiān)測(cè)及管理 危重癥病人由于各種疾病原因和應(yīng)激狀態(tài),發(fā)生血糖異常波動(dòng)的發(fā)生率較高,而在ICU胰島素是處理血糖波動(dòng)的主要措施,研究發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖事件的發(fā)生與病人死亡密切相關(guān),因此做好血糖管理對(duì)于改善ICU病人預(yù)后至關(guān)重要[20]。P6:“在我們心外科監(jiān)護(hù)室病人血糖的波動(dòng)還是很大的,一般手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致血糖的飆升,醫(yī)生開(kāi)好血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn),我們來(lái)定點(diǎn)監(jiān)測(cè)。”P7:“我覺(jué)得病人在監(jiān)護(hù)室里面是不應(yīng)該出現(xiàn)那種血糖劇烈波動(dòng)的,作為護(hù)士必須要有一個(gè)預(yù)判能力,你不能光等著血糖上去了你再給他上胰島素,當(dāng)你給病人上補(bǔ)液的時(shí)候,假如這一袋是TPN,剛好這個(gè)人可能就有糖尿病的病史,那么你就可以先上個(gè)胰島素泵小劑量輸注,而且是每隔2 h監(jiān)測(cè)1次,監(jiān)護(hù)室的病人你再讓他血糖劇烈的波動(dòng),那是不道德的。”P9:“其實(shí)高血糖反而不那么可怕,但是低血糖一旦發(fā)生影響很大,所以我們監(jiān)護(hù)室制訂有低血糖處理的應(yīng)急預(yù)案?!?/p>

    2.5 主題5:危急值處理規(guī)范(lab tests,L) 危急值是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的重點(diǎn),當(dāng)病人出血“危急值”時(shí), 說(shuō)明病人可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),因此危急值的規(guī)范報(bào)告及處置對(duì)于病人的安全較為重要[21]。P1:“我覺(jué)得每個(gè)護(hù)士應(yīng)該具備解讀血?dú)獾哪芰Γ獨(dú)馐潜O(jiān)護(hù)室常用且快速檢測(cè)方式,可以幫助我們判斷病人的氧合及代謝情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和及時(shí)向醫(yī)生反饋異常指標(biāo),配合醫(yī)生來(lái)做一些糾酸或者糾正堿的治療?!盤5:“我們對(duì)危急值的管控是很嚴(yán)格的,包括危急值的報(bào)告制度,接到危急值必須通知醫(yī)生和準(zhǔn)確記錄和處理。如果有與病人癥狀不符的還要復(fù)測(cè)之類的,遵醫(yī)囑及時(shí)處理后要?jiǎng)討B(tài)跟蹤危急值變化,警惕一些不良事件的發(fā)生?!?/p>

    2.6 主題6:康復(fù)鍛煉/人文關(guān)懷/環(huán)境管理(exercise/emotion support/environment,E)

    2.6.1 康復(fù)鍛煉 早期功能鍛煉是指在病人生理功能相對(duì)穩(wěn)定后,由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及呼吸治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行有計(jì)劃的主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉。研究表明,開(kāi)展早期功能鍛煉能有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率,目前很多醫(yī)院都配備康復(fù)治療師以幫助病人的功能鍛煉[22]。P3:“很多病人他的原發(fā)病被治愈了,但是由于長(zhǎng)期臥床缺乏活動(dòng),會(huì)出現(xiàn)一些虛弱或者肌無(wú)力的情況導(dǎo)致脫機(jī)困難,如果鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期活動(dòng),可能讓病人能更早的脫機(jī),縮短病人的ICU住院時(shí)間?!盤8:“康復(fù)鍛煉是一個(gè)需要多學(xué)科合作的過(guò)程,每天評(píng)估病人的活動(dòng)耐力情況,制訂個(gè)性化的鍛煉方案。”P9:“在醫(yī)生、呼吸治療師及康復(fù)師的合作下,對(duì)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的早期活動(dòng),但是做的時(shí)候還要注意預(yù)防跌倒等不良事件?!?/p>

    2.6.2 危重癥病人的人文關(guān)懷 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理的核心理念逐漸的“以疾病為中心”向“以人為中心”過(guò)渡,人文關(guān)懷成為護(hù)理文化的核心內(nèi)容之一,以人為本的護(hù)理文化能使病人的身心得到放松,從而減少一些不良事件的發(fā)生[23]。P4:“情感我們主要是以護(hù)士的健康宣教和家屬的探視為主,ICU是一個(gè)封閉的環(huán)境,病人是很無(wú)助很未知的精神狀態(tài),所以需要護(hù)士及時(shí)安撫病人,確保有效溝通做好心理疏導(dǎo)?!盤7:“護(hù)士有時(shí)候?yàn)榱藴p少非計(jì)劃拔管的發(fā)生就會(huì)預(yù)防性地綁起來(lái),其實(shí)約束對(duì)病人的心理影響是很大的,必要的情況下必須約束那也要做好皮膚的護(hù)理。”P9:“在允許的條件下是對(duì)那些如果情緒激動(dòng)或者甚至出現(xiàn)譫妄的病人,可以在允許的條件下,讓家屬參與到情感護(hù)理中來(lái),對(duì)病人也是一個(gè)信心和鼓勵(lì)的來(lái)源?!?/p>

    2.6.3 ICU環(huán)境安全管理 ICU危重病人、儀器設(shè)備集中,安全風(fēng)險(xiǎn)較高,設(shè)備安全、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染等是ICU安全管理的焦點(diǎn),如何保障安全的醫(yī)療環(huán)境成為救治病人和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的首要前提[22]。P2:“因?yàn)槲覀僆CU是封閉的環(huán)境,所以用電和用氧的時(shí)候要注意,以前我們也遇到過(guò)因?yàn)檩斠罕玫木€路導(dǎo)致一個(gè)短路的情況,定期檢查確保病區(qū)設(shè)備安全?!盤9:“ICU經(jīng)常會(huì)發(fā)生一些多重耐藥菌的感染,注意落實(shí)消毒隔離制度非常重要,還有就是要注意疫情防控。”

    3 討論

    3.1 構(gòu)建ICU病人護(hù)理安全管理框架,保障病人安全至關(guān)重要 本研究中醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為護(hù)理安全管理是重癥護(hù)理管理的核心。ICU主要收治各科急、危重癥、大手術(shù)、高齡、病程長(zhǎng)且合并有基礎(chǔ)疾病的病人,侵入性操作頻繁,置入管道繁多。因此,在危重癥病人護(hù)理過(guò)程中存在許多未知的風(fēng)險(xiǎn)因素危及病人生命安全。護(hù)理安全管理是指運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策,從根本上采取有效的預(yù)防措施,把護(hù)理差錯(cuò)事故減少到最低限度,確保病人安全,防范意外事故,把隱患消滅在萌芽狀態(tài),創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境,以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。因此,如何保證護(hù)理行為的安全、降低不良事件的發(fā)生率,構(gòu)建便于幫助ICU護(hù)士明確病人安全觀察要點(diǎn)及前瞻性的護(hù)理措施,切實(shí)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作的護(hù)理安全管理理論框架至關(guān)重要。

    3.2 明確ICU護(hù)理安全管理內(nèi)容,正確實(shí)施護(hù)理安全管理框架策略 護(hù)理安全管理貫穿在病人的整個(gè)診療過(guò)程,本研究通過(guò)訪談10名在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域年資較高的醫(yī)護(hù)人員,明確了護(hù)理安全管理的內(nèi)容,主要包括危重癥病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、體溫管理、轉(zhuǎn)運(yùn)管理、人工氣道管理、循環(huán)穩(wěn)態(tài)管理、血糖管理、危急值處理規(guī)范、早期康復(fù)鍛煉、人文關(guān)懷、ICU環(huán)境安全管理等要素,以協(xié)助護(hù)理管理者把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇。該研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程做好病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估及管理,以及保證病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)及體液平衡尤為重要。明確管理方向及內(nèi)容得到安全、有效、科學(xué)的安全管理框架后,進(jìn)一步制定具體的工作制度及其可行的工作流程更為重要,從而為提升綜合性ICU護(hù)理質(zhì)量有一定的實(shí)踐意義。

    3.3 強(qiáng)化安全管理理念,合理人力資源配置,完善護(hù)理管理流程保障病人安全 我國(guó)的護(hù)理安全管理起步較晚,科學(xué)化、規(guī)范化程度較低,缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理安全管理框架,構(gòu)建完善的護(hù)理安全管理指標(biāo)框架,從而把握醫(yī)院護(hù)理安全管理的方向和內(nèi)容。訪談中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于新的安全管理理念了解有所不足。目前,國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院的ICU具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模和現(xiàn)代化程度,不僅具有綜合性特點(diǎn),而且逐漸向?qū)?品较虬l(fā)展,相繼出現(xiàn)心臟監(jiān)護(hù)室、肝臟監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室、呼吸監(jiān)護(hù)室及新生兒監(jiān)護(hù)室等,以致力于更好地給病人提供個(gè)體性治療及護(hù)理。ICU工作量大,收治的病人病情危重、病情多變,護(hù)理操作項(xiàng)目繁多、監(jiān)護(hù)記錄細(xì)致,醫(yī)療介入面廣,知識(shí)更新快,設(shè)備現(xiàn)代化,護(hù)理的技術(shù)含量高,故對(duì)護(hù)理人員的配置要求明顯高于其他科室。但在實(shí)際應(yīng)用中往往存在層次結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象,與現(xiàn)有的護(hù)理模式不相匹配,人力資源的不足,從而影響病人的安全管理[24]。因此ICU亟待需要完善合理的人力資源管理,強(qiáng)化安全管理理念,落實(shí)切實(shí)可行的護(hù)理管理流程,減輕護(hù)理人力負(fù)擔(dān),保障病人安全。

    4 小結(jié)

    護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分,在保障病人安全、促進(jìn)康復(fù)和減輕痛苦方面負(fù)擔(dān)著重要責(zé)任。護(hù)理工作不僅技術(shù)性強(qiáng),而且具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性及具體性等特點(diǎn),由于護(hù)士直接為病人提供護(hù)理服務(wù),與病人的接觸密切、連續(xù)、廣泛,因此,護(hù)士的護(hù)理工作與病人安全、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。護(hù)理安全是指病人在整個(gè)治療期間的身心始終處于接受治療與護(hù)理的良好狀態(tài),并得到適當(dāng)及時(shí)的治療和護(hù)理,未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患,比較順利地達(dá)到預(yù)期的治療效果,從而重建健康。本研究通過(guò)訪談歸納ICU護(hù)理安全管理的主題內(nèi)容,幫助護(hù)理人員把握ICU護(hù)理安全管理的方向和范疇,為綜合性ICU護(hù)理安全管理構(gòu)建理論框架提供決策依據(jù),提升護(hù)理質(zhì)量,保障病人安全。

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