急性心肌梗死病人發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙的研究進展

孔 顏,田雪琦，張 琦，李 靜，劉玉杰，李振香

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病快、病情重、預后差、病死率高，是最嚴重的心血管疾病，一旦發(fā)病病人很難恢復到發(fā)病前的身心狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，我國每年新發(fā)心肌梗死病人超過50萬[1]，目前仍然呈現(xiàn)上升趨勢。AMI病人發(fā)生 PTSD可持續(xù)引發(fā)病人心理痛苦，損害與健康相關(guān)的生存質(zhì)量，增加主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)風險，死亡風險也隨之增高，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。在傳統(tǒng)的護理過程中，經(jīng)常因忽略病人的心理問題，無視病人的消極應對方式，導致病人發(fā)生抑郁情緒，甚至誘發(fā)PTSD[3]，本文旨在探究(AMI)病人發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素和干預措施，為臨床護理措施提供參考。

1 PTSD概述

PTSD又被稱為心因性延遲性反應，是指遭遇重大生活事件或精神創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性病理性精神反應的一類應激障礙[4]。PTSD癥狀具有特征性，一般包括3個方面：①重復出現(xiàn)的夢境，或因面臨相似刺激和境遇而發(fā)生病理性重現(xiàn)和閃回；②長時間保持高度警覺狀態(tài)；③回避創(chuàng)傷相關(guān)刺激，包括相同的時間、地點、事件，心理和情感呈“麻痹”狀態(tài)，從病人表現(xiàn)出來的就是與外界疏離、淡漠。PTSD發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷之后，AMI為心臟疾病中最嚴重的一種，當遭受這種嚴重創(chuàng)傷時發(fā)生PTSD的概率也相應增高。

AMI病人的PTSD患病率根據(jù)不同的研究者研究的數(shù)據(jù)來看有所不同，可能跟每位研究者納入的研究對象選取標準的差異有關(guān)。在Gander等[5]的研究中，PTSD患病率達30%，在熊丹等[6]的研究中PTSD患病率為28.3%，在倪鳳揚[7]的研究中，PTSD患病率=為28.7%。

2 AMI后PTSD的評估工具

AMI病人發(fā)生PTSD癥狀的時間有所不同，有些病人可立即發(fā)作，有些則在AMI發(fā)生后一段時間，一旦發(fā)作，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。這時評估工具就成為用來判斷病人心理狀態(tài)的科學手段。

2.1 創(chuàng)傷后應激障礙量表平民版(PTSD check listcivilian version，PCL-C) 1994年由美國PTSD研究中心行為科學分部編制，2003年由姜潮教授、張杰教授與美國創(chuàng)傷后應激障礙研究中心進行中英互譯完成[8]。量表包括17個條目，分為再體驗(5個條目)、回避(7個條目)、高警覺(5個條目)3個特征性癥候群，每個條目采用Likert 5級評分，從1分(完全沒有)到5分(非常嚴重)，總分范圍17～85 分，評分增高也說明病人PTSD的發(fā)生率增高。根據(jù)楊曉云等[9-10]的研究，此量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88～0.94。在曾凱等[11]對256例手術(shù)治療的AMI病人對病程進展的恐懼和抑郁情緒的研究中，應用此量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.939。

2.2 創(chuàng)傷后應激障礙自評量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS) 根據(jù)DSM-IV對PTSD的癥狀描述為理論依據(jù)，參照PTSD反應指數(shù)量表(PTSD-KI)，結(jié)合ICD-J0中創(chuàng)傷后應激障礙和CCMD 2-R中有關(guān)延遲性應激障礙的診斷標準編制[12]，用于捕捉對特定創(chuàng)傷應激源的癥狀反應水平。包含5個維度(主觀評定、反復重現(xiàn)體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損[13])共24個項目，每個項目的Likert評分為5分，從1分(完全沒有)到5分(非常嚴重),建議用總分50分來確定創(chuàng)傷后應激障礙是否發(fā)生。在對中國汶川地震后青少年幸存者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀的研究中[14]，分別在6個月、12個月、18個月和24個月時對此類人群運用PTSD-SS進行評估，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.94，0.95，0.95和0.96，具有良好的測試和重測信效度。

2.3 事件沖擊量表-修訂版(impact of eventsScale-revised，IES-R) 1979年由Horowitz等編制，1997年Weiss和Mamlar增加至22個條目，后又結(jié)合國情經(jīng)過反復翻譯形成現(xiàn)有的中文版[15]。量表由3個分量表組成，分別測量回避癥狀、闖入性思維癥狀和高度喚醒癥狀。對每一項的評分采用從0～4分的5級評分標準，其中0分表示完全沒有，4分表示非常。IES-R總分從0分到32分為輕度癥狀，33分及以上為中度和重度癥狀[16]。IES-R是一個易于自我管理的問卷，在國外研究中已被翻譯成阿拉伯語等并得到驗證[17]，用來評估過去7 d經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后發(fā)生的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀。Tiemensma等[18]在評估拉丁裔和非拉丁裔對校園暴力應激水平的研究中，利用IES-R評估樣本，在各種樣本之間建立了總分的高度內(nèi)部一致性(Cronbach′sα系數(shù)=0.95～0.96)。同樣，所取樣本的內(nèi)部一致性也很高(Cronbach′s α=0.95)。

2.4 反芻思維量表(Ruminative Responses Scale,RRS) Nolen-Hoeksema于1991年編制，后由韓秀等漢化并進行信效度測試，總表α系數(shù)為0.90，跟Nolen的研究一致[19]。量表包含癥狀反芻、強迫思考和反省深思3個維度共22個條目，每個條目按照1～4分評分(1=從不；2=有時；3=經(jīng)常；4=總是)，得分越高表明反芻思維傾向越嚴重。高雅琴等[20]研究心理韌性與反芻思維關(guān)系采用此量表進行調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.93。焦新愛等[21]在對顱腦損傷病人反芻思維與PTSD聯(lián)系的研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.88。目前該量表被廣泛應用在職業(yè)女性、癌癥病人、慢性病病人中，得到了良好信效度反饋。

3 AMI后發(fā)生PTSD的危險因素

3.1 年齡 AMI病人通常發(fā)生在中老年群體中，尤其老年病人群體患病，嚴重程度也比其他群體高。然而在年齡對病人發(fā)生PTSD的影響中，研究結(jié)果有所不同。Meister等[22]在研究中稱年輕確定為PTSD發(fā)展的風險因素。這可能由于年輕病人難以接受自己所患此類老年群體高發(fā)的疾病，心理承受能力差，抑郁情緒高發(fā)，更易發(fā)生PTSD，所以不可忽略年輕病人的心理健康護理。Adhikari Baral等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，PTSD的風險隨著年齡的增長而增加。這種脆弱性可歸因于老年人的身體損傷、慢性健康狀況不佳、低應對水平和對壓力的適應能力下降。因此，年齡的差異對AMI病人發(fā)生PTSD的影響到底如何需要更進一步的研究。

3.2 性別 女性是AMI病人發(fā)生PTSD的獨立危險因素。Javidi等[24]在研究中表明，PTSD的終生患病率在世界各國有所差異(中國0.3%、新西蘭6.1%等)，女性終生PTSD的患病率明顯高于男性。雖然在不同的創(chuàng)傷事件中，發(fā)病率有些差異，但女性的發(fā)病率始終高于男性。在Hari等[25]的研究中，有著類似的研究結(jié)果。這些研究提示女性情感更加細膩，在創(chuàng)傷事件中體會到的負面情緒更多且對于創(chuàng)傷事件的體驗感更加強烈和深刻，但由于社會輿論、家庭支持等方面對女性形象潛移默化的影響，女性多選擇壓抑、幻想、意識分離等應對策略應對不良事件，產(chǎn)生消極身心反應，PTSD發(fā)病率也相應增加。

3.3 神經(jīng)質(zhì)人格特征 人格特征作為社會心理因素的主體，嚴重影響病人身心健康。神經(jīng)質(zhì)人格特征的典型表現(xiàn)為緊張、焦慮、易怒、易內(nèi)疚、受挫，這類AMI病人情緒不穩(wěn)定，對不良刺激反應大且適應能力差，更易發(fā)生PTSD。高晶晶等[26]對266名初發(fā)PTSD病人的神經(jīng)質(zhì)評分進行Logistic回歸分析得出評分每增加1分，病人患PTSD的風險增加3.330倍。這說明神經(jīng)質(zhì)病人可能更容易出現(xiàn)PTSD。目前國內(nèi)對這類研究的相關(guān)報告較少，國外可查詢的相關(guān)文獻相對較豐富。Aidman等[27-28]的研究中證實，神經(jīng)質(zhì)人格特征的AMI病人更容易發(fā)生PTSD，在臨床工作中，應該更加注意這部分人群的心理護理,謹防自殺事件。

3.4 反芻思維 反芻思維是指個體在經(jīng)歷負性事件后對事件、自身消極情緒狀態(tài)及產(chǎn)生的原因和結(jié)果進行反復的、被動的思考，引發(fā)負性思維并做出負性行為[29]。反芻被認為是一種回避策略，病人堅持創(chuàng)傷的原因、后果和意義，而沒有完全處理創(chuàng)傷記憶本身，增加創(chuàng)傷后應激障礙癥狀的嚴重性。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)反芻可以縱向預測創(chuàng)傷事件后長達6個月的PTSD癥狀[30]。吳文峰等[31]對182例重癥病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)反芻思維與PTSD呈正相關(guān)，且反芻思維在ICU相關(guān)記憶與創(chuàng)傷后應激障礙之間均單純存在部分中介效應，中介效應占總效應的27.54%。病人經(jīng)歷AMI時痛苦恐懼的瀕死體驗以及發(fā)病后對自身安全的擔憂和家庭經(jīng)濟的負擔，病人容易出現(xiàn)反芻思維，這更會使病人加重焦慮、抑郁情緒甚至引起譫妄，從而引發(fā)PTSD。

4 AMI后發(fā)生PTSD干預措施

4.1 心理治療與護理 AMI病人除了常規(guī)護理更應該關(guān)注心理護理。對于PTSD病人主要提供危機干預措施支持，幫助病人理解目前所處的危機狀況，引導病人釋放刺激壓力，舒緩內(nèi)心。向病人及家屬普及PTSD相關(guān)知識，消除病人的恐懼，并尋求社會支持。當測評發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)反芻思維的病人時要引導病人從消極情緒中解離，幫助病人從消極經(jīng)歷中恢復，以免惡化病情誘發(fā)或加重PTSD。Kredlow等[32]的研究發(fā)現(xiàn)認知治療確實可以緩解急性PTSD癥狀并能夠防止日后發(fā)展為PTSD。在配合治療的同時，護理上也應注意病人此時的高度應激狀態(tài)，保持病室環(huán)境安靜整潔，王春等[33]研究發(fā)現(xiàn)，病人對急救儀器設(shè)備異?？謶?，護士應注意降低儀器設(shè)備聲音，及時撤去不必要的儀器設(shè)備，并將急救設(shè)備例如除顫儀、搶救車等，置于病人不易察覺的地方，減少對病人的刺激，減輕病人的恐懼。

4.2 藥物治療 目前國內(nèi)外對于治療AMI病人PTSD的相關(guān)藥物報告沒有特殊性，卻是治療PTSD的最重要措施。近年來，根據(jù)國內(nèi)外報告，治療PTSD的最常用藥物是包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)類在內(nèi)的抗抑郁藥、抗焦慮藥物，有闖入性癥狀的病人可使用具有5羥色胺功能特性的抗精神病藥物[34]。藥物治療可以減少AMI病人的精神性伴隨癥狀，有助于主要功能的康復。根據(jù)藥物的不同機制，通常選擇一種藥物并給予合適的劑量治療，治療無效時，再考慮調(diào)整劑量或更換藥物。衛(wèi)照國等[35]在哈佛南岸計劃的基礎(chǔ)上深入探索，證實PTSD病人有睡眠障礙癥狀初始治療可選用哌唑嗪和曲唑酮，PTSD的核心癥狀用抗抑郁劑治療效果最佳。在面對此類人群的護理中，要積極查看病人服藥情況并觀察病人PTSD癥狀有無改善，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。

4.3 針灸治療 從中醫(yī)學角度來說，創(chuàng)傷性應激障礙是情志所致疾病，屬于情志病的范疇，病機在于驚恐傷腎，肝失疏泄，脾失運化，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調(diào)[36]。從神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)的機制方面來說，有研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)可調(diào)節(jié)應激反應[37]，5-HT是參與機體情緒、活動、食欲等方面調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，失調(diào)會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，亦可引起PTSD發(fā)病。朱藝[38]用大鼠進行電針實驗，通過穴位刺激的確可以調(diào)節(jié)5-HT的含量和活性，從而可達到治療目的。病理理論為針灸的治療實施提供了理論基礎(chǔ)，病人藥物治療的同時可聯(lián)合針灸治療。針灸治療當以疏肝解郁、養(yǎng)心調(diào)神為基本原則，根據(jù)不同的癥狀體征，辨證選穴。王彧等[39]用針灸治療震后PTSD病人，震后病人主要癥狀表現(xiàn)為噩夢、失眠，因而取神庭、四神聰、百會穴、風池穴，連續(xù)治療12周后病人自述癥狀明顯改善。目前PTSD的治療方法仍過于單一，針灸治療雖然在臨床應用中已經(jīng)取得效果，但推廣范圍不夠廣泛，機制也尚未完全明確，相關(guān)文獻也較少，還需進一步探索。在護理工作中還需要針對針灸治療制定規(guī)范完備的護理措施和規(guī)章制度，并加以實施推廣，使病人得到更優(yōu)質(zhì)的護理，促進早日康復。

5 小結(jié)

AMI屬于身心疾病，是臨床上嚴重的創(chuàng)傷性應激事件，不僅對心臟功能，對病人的心理健康也有嚴重影響。病人的主要癥狀為焦慮、抑郁，甚至影響認知功能，加重病人的病情，病人身心健康嚴重受損，預后差。綜合上文，AMI病人PTSD的危險因素包括年齡、女性、神經(jīng)質(zhì)人格特征和反芻思維。在臨床工作中，重視對危險因素的觀察和干預，可有效防止PTSD的發(fā)生，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理，也為病人身心健康的恢復提供支持。在我國現(xiàn)有的對PTSD的研究中，大多數(shù)的研究重點在重大自然災害后受創(chuàng)者，以及戰(zhàn)爭后的難民、軍人或者癌癥病人面對重大疾病時的應激反應。在本文的綜述中，多項研究表明，干預AMI病人的心理狀況防止PTSD的發(fā)生有益于AMI病人的身心康復。在今后對AMI病人的臨床治療護理和研究中，還應多關(guān)注病人的心理狀況，護佑病人身心健康。