改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)治療老年甲狀腺小乳頭狀癌的療效

李玉芳 包兆康 孟優(yōu)( 昆山市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 昆山 5300; 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院甲乳外科)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)屬于乳頭狀癌(PTC)〔1〕,醫(yī)學(xué)生認(rèn)定病灶組織直徑≤10 mm 的乳頭狀癌為PTMC。但隨著醫(yī)療技術(shù)的提升及人們對(duì)醫(yī)療需求的增加,對(duì)無(wú)痛甚至無(wú)創(chuàng)的PTMC 治療術(shù)需求呼聲越來(lái)越高。改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)是當(dāng)前使用效果較好,且使用范圍較廣的一種微創(chuàng)治療手段〔2〕。特別對(duì)于老年病患群體可以減少其住院時(shí)間、治療時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、痛苦程度、并發(fā)癥等。本文擬分析改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)治療老年P(guān)TMC 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市第一人民醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的92 例老年P(guān)TMC 病患的相關(guān)臨床數(shù)據(jù),采用數(shù)字標(biāo)記分成兩組各46 例。常規(guī)組男31 例,女15 例;年齡61～78 歲,平均(69.42±3.31)歲。改良組男28 例,女18 例;年齡63～79 歲,平均(65.13±3.28)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①采用中國(guó)專家共識(shí)(2016 版)診斷甲狀腺小乳頭癌,并經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查已確診;②患者對(duì)身體手術(shù)治療美觀度具有較高要求;③參與實(shí)驗(yàn)前,未采取相關(guān)手術(shù)方案;④本次研究過(guò)程、藥物、方法經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)認(rèn)同;⑤PTMC尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑥醫(yī)學(xué)影像下結(jié)節(jié)病灶最大直徑≤10 mm;⑦患者對(duì)自身手術(shù)方案明確知悉。排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)節(jié)病灶區(qū)域發(fā)生周圍組織侵襲;②患側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移;③患者伴有其他方面甲狀腺疾病;④患者并發(fā)心腦血管疾病需單獨(dú)治療;⑤患者存在精神意識(shí)障礙及嚴(yán)重血液疾病。

1.3 治療方法 對(duì)兩組病患采取相同的基礎(chǔ)護(hù)理和治療內(nèi)容,包括病情記錄、心理疏導(dǎo)、圍術(shù)期護(hù)理,術(shù)后采取感染護(hù)理、飲食控制等。常規(guī)組采用常規(guī)開放性單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù),手術(shù)方法:患者保持平臥位,有特殊情況者可視實(shí)際情況調(diào)整位姿。在患者胸部上邊緣處,沿著皮膚紋理,切開3～5 cm 弧形切口,然后將皮膚下面各層級(jí)組織分離,全面將甲狀腺充分暴露出來(lái),并與其旁邊組織相互分離,然后進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。而后辨別出兩側(cè)腺體離斷峽,識(shí)別病灶并對(duì)其進(jìn)行切除處理。在術(shù)中使用冰凍法證實(shí)是PTMC 病灶后對(duì)Ⅵ區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清除。術(shù)后對(duì)手術(shù)過(guò)程中打開的腔體進(jìn)行反復(fù)沖洗,直到流血現(xiàn)象被控制。放置負(fù)壓引流管,縫合術(shù)腔。術(shù)后對(duì)病患施行嚴(yán)密的感染護(hù)理,對(duì)創(chuàng)口感染情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù),且對(duì)產(chǎn)生的并發(fā)疾病進(jìn)行及早處置,避免病情蔓延使患者面臨新的危險(xiǎn)。改良組采用改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)。手術(shù)方法:患者保持平臥姿或視情況調(diào)整臥姿。沿著患者體側(cè)腋窩邊緣進(jìn)行切口處理,切口直徑小于6 cm。醫(yī)生使用專業(yè)醫(yī)療器械,將患者皮膚表層切開,然后再將脂肪、肌肉、內(nèi)膜等組織逐層切開。首先沿淺層胸大筋膜制造創(chuàng)口,于創(chuàng)口下端乳房邊緣和腋前線交匯點(diǎn)處使用穿刺器。接著將腹腔鏡引入患者體內(nèi),在其幫助下通過(guò)超聲刀徹底分離各部分組織,直到鎖骨上水平線停止皮瓣剝離。后沿頸闊肌深層面繼續(xù)剝離皮瓣,直到甲狀軟骨下端停止皮瓣剝離。接著將患者鎖骨和胸骨周圍的肌肉組織相分離,從而使患者甲狀腺完全展露出來(lái)。然后患者一手拿著手術(shù)鉗,一手拿著超聲刀,在兩者的相互配合下,將甲狀腺外部包裹的組織全部分離開。而后區(qū)分開上極和下極甲狀旁腺體,在甲狀腺真被膜周圍將甲狀腺最下動(dòng)脈及分支和最下靜脈分支及其分支進(jìn)行分離。醫(yī)生應(yīng)明確看到甲狀腺與周圍血管組織,使用手術(shù)鉗將筋膜向外移動(dòng),同時(shí)確定甲狀腺和上極甲狀旁腺,將兩者進(jìn)行分離。將腺葉向開闊位置側(cè)牽引,將腺體腹側(cè)的小血管進(jìn)行剝離,將Berry 韌帶進(jìn)行剝離。此時(shí)手術(shù)視野開闊,病灶處已完全暴露出來(lái)。對(duì)側(cè)腺體離斷峽周圍確認(rèn)病灶及范圍,對(duì)病灶做切除術(shù)。后續(xù)操作與開放性根除術(shù)相同,即在術(shù)中使用冰凍法證實(shí)是PTMC 病灶后對(duì)Ⅵ區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清除。術(shù)后對(duì)開放腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,直到流血現(xiàn)象被控制。放置負(fù)壓引流管,縫合術(shù)腔。術(shù)后對(duì)病患施行嚴(yán)密的感染護(hù)理,對(duì)創(chuàng)口感染情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù),還要密切觀察患者的傷口恢復(fù)情況,避免發(fā)生其他并發(fā)癥,從而影響患者身體康復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括兩組手術(shù)指征;術(shù)后經(jīng)前、腋下不適情況及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況、創(chuàng)口區(qū)域美容情況。術(shù)后3 d 和1 個(gè)月對(duì)病患進(jìn)行院內(nèi)自制問卷調(diào)查,以評(píng)定其頸前、腋下疼痛改善情況及對(duì)創(chuàng)口美容結(jié)果的滿意程度。術(shù)后疼痛評(píng)估分為兩級(jí),有疼痛感和無(wú)疼痛感。對(duì)患者術(shù)后美容效果滿意度進(jìn)行評(píng)級(jí),分為滿意、一般、不滿意。術(shù)后觀察患者不良病癥發(fā)生情況,包括術(shù)后感染、術(shù)后血腫、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后淋巴漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 改良組平均手術(shù)時(shí)間顯著高于常規(guī)組(P＜0.05);改良組平均手術(shù)出血量、平均術(shù)后引流量、平均淋巴剩余數(shù)顯著低于常規(guī)組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后頸前與腋窩區(qū)疼痛情況比較 術(shù)后3 d,改良組術(shù)后頸前區(qū)疼痛率顯著低于常規(guī)組,術(shù)后腋窩區(qū)疼痛率顯著高于常規(guī)組(P＜0.05)。術(shù)后1 個(gè)月,改良組術(shù)后頸前區(qū)疼痛率顯著低于常規(guī)組(P＜0.05);但兩組術(shù)后腋窩區(qū)疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后頸前與腋窩區(qū)疼痛情況比較(±s,n=46)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后頸前與腋窩區(qū)疼痛情況比較(±s,n=46)

組別平均手術(shù)時(shí)間(min)平均手術(shù)出血量(ml)平均術(shù)后引流量(ml)平均淋巴結(jié)剩余(個(gè))術(shù)后頸前區(qū)疼痛〔n(%)〕術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后腋窩區(qū)疼痛〔n(%)〕術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月常規(guī)組73.24±16.91 108.32±3.58 213.83±43.294.84±2.5631(67.39)2(4.35)0(0.00)0(0.00)改良組102.82±15.43 27.45±5.84 101.51±54.723.13±1.727(15.22)0(0.00)5(10.87)0(0.00)t 或χ2 值P 值7.228＜0.05 13.174＜0.05 22.149＜0.05 6.335＜0.05 6.229＜0.05 0.174＜0.05 4.139＜0.05-1.274＞0.05

2.3 兩組術(shù)后美容滿意度效果比較 改良組美容滿意率(93.5%,滿意31 例、一般12 例、不滿意3 例)高于常規(guī)組(73.9%,滿意10 例、一般24 例、不滿意12 例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.227,P＜0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 改良組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.5%,術(shù)后感染1 例、喉返神經(jīng)損傷1 例、術(shù)后淋巴漏1 例)低于常規(guī)組(21.7%,術(shù)后感染2 例、術(shù)后血腫2 例、喉返神經(jīng)損傷3 例、術(shù)后淋巴漏3 例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.198,P＜0.05)。

3 討 論

PTMC 在醫(yī)學(xué)腫瘤疾病治療中屬于常見病癥,容易出現(xiàn)在老年群體中,在全部PTC 患者中,其發(fā)病率為62%～96%,而PTC 占甲狀腺癌發(fā)病率的49%～83%〔3〕。老年群體中PTMC 的發(fā)病率約為29%,PTMC 的治療方式以手術(shù)治療為主,一般預(yù)后良好,臨床治療遵循早發(fā)現(xiàn)早治療原則〔4,5〕。傳統(tǒng)開放性甲狀腺根除術(shù)的缺點(diǎn)在于:①術(shù)中患者手臂需上舉180°,術(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)挫傷〔6〕;②手術(shù)創(chuàng)口與腋中線呈平行關(guān)系,與腋窩生理紋呈垂直關(guān)系,術(shù)后極易產(chǎn)生瘢痕〔7〕;③在手術(shù)中甲狀腺被完全暴露前需要人工牽引進(jìn)行拉鉤支撐,整個(gè)過(guò)程不僅容易消耗刀具,而且人工操作容易出現(xiàn)力量不均、視野不好等問題,耽誤醫(yī)生的操作〔8〕;④術(shù)中醫(yī)生視野容易受到影響,如術(shù)中的氣霧干擾、煙霧感染等,缺少有效的術(shù)腔吸引方式〔9〕;⑤開放性手術(shù)對(duì)鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈沒有明確的解剖和護(hù)理概念及要求,術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后鎖骨上端皮膚麻痹、頸外靜脈破損出血〔10〕。

傳統(tǒng)開放性甲狀腺根除術(shù)并沒有針對(duì)PTMC 具體病癥進(jìn)行優(yōu)化。隨著人們對(duì)醫(yī)療需要的日益提升,針對(duì)PTMC 的手術(shù)方式也應(yīng)運(yùn)而生。改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)形成于2017年〔11〕,是針對(duì)PTMC 治療和外觀美容需求而產(chǎn)生的手術(shù)方式。改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:①手中病患手臂保持60～90°的外展,可以避免患者肩關(guān)節(jié)挫傷〔12〕;②手術(shù)創(chuàng)口以腋下皮紋為途徑,有利于術(shù)后美容修復(fù)創(chuàng)口;③術(shù)中使用拉鉤裝置,一方面減少人員需求,另一方面可以減少人員拉扯過(guò)程中的不穩(wěn)定性、不確定性因素〔13,14〕;④術(shù)中使用腔鏡可以保證霧化過(guò)程中相對(duì)清晰的操作視野和空間,縮小創(chuàng)口開口面積〔15〕;⑤術(shù)中鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈可以更加清晰地被分離,降低術(shù)中頸外靜脈出血和術(shù)后鎖骨上區(qū)域皮膚麻痹的不良情況出現(xiàn)〔16〕。需要注意,在改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中若病患術(shù)前存在喉返神經(jīng)損傷特征,需在術(shù)前和術(shù)后做2 次纖維喉鏡檢查,對(duì)喉返神經(jīng)功能進(jìn)行診斷和評(píng)估。其中永久性甲狀旁腺功能減退癥和永久性喉返神經(jīng)麻的診斷標(biāo)準(zhǔn)是12 個(gè)月內(nèi)患者纖維喉鏡檢查結(jié)果非正常標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于改良免充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)PTMC 治療的可靠性和安全性的相關(guān)研究并不多,特別是其治療PTMC 病患的長(zhǎng)期隨訪者數(shù)據(jù)非常少,對(duì)該治療術(shù)對(duì)PTMC 治療的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果不可知。從《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)》(2016年版)〔17〕中相關(guān)闡述,一側(cè)腺葉和峽部切除聯(lián)合同側(cè)預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)(CLND)是PTMC cN0 病患治療的推薦治療方案。在《NCCN 甲狀腺癌臨床腫瘤實(shí)踐指南》(2019年第1 版)〔18〕中有述,如果PTC病患年齡＜45 歲,甲狀腺內(nèi)單發(fā)病灶直徑＜1 cm,且病患未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦使用甲狀腺腺葉切除術(shù)進(jìn)行治療。

陳延松等〔19〕研究指出,對(duì)916 例cN0PTC 病患進(jìn)行取樣和研究,其中35.2%為pN1 病患,而對(duì)于cN0 的PTMC 病患采用預(yù)防性CLND 具有理想的治療效果,對(duì)cN0 的PTMC 病患的康復(fù)和遠(yuǎn)端預(yù)后具有非常重要而且積極的影響,研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。在該研究中全部PTMC 病患采用甲狀腺腺葉及峽葉切除聯(lián)合同側(cè)預(yù)防性CLND 的治療方式。病患術(shù)前評(píng)估結(jié)果為cN0,但在實(shí)際臨床實(shí)證中仍有42%病患被最終確定為pN1a。另外,李秀萍等〔20〕研究顯示,全部PTMC 病患采用單側(cè)甲狀腺腺葉聯(lián)合峽部切除術(shù),結(jié)果顯示雖然腔鏡組手術(shù)用時(shí)超過(guò)開放組,但腔鏡組術(shù)中出血、術(shù)后血腫、出血、感染、淋巴漏等并發(fā)癥及食管、氣管、肩部損傷等損傷的發(fā)生情況,腔鏡組優(yōu)于開放組。兩組喉返神經(jīng)損傷結(jié)果無(wú)差異性,這是因?yàn)樵谇荤R下可以獲得更清晰、開闊的術(shù)中視野,更易對(duì)同側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別和保護(hù)。