經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合單側(cè)改良TLIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效分析

孫國榮，顧慶陟，高升，夏祎，陳然，朱姍姍，石林新，吳成如

(聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinalstenosis,DLSS)是脊柱外科常見病，保守治療無效者需接受椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療[2]。2018年12月～2020年12月，本科采用經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合改良經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治療DLSS患者30例，取得較好療效。現(xiàn)與同期采用后正中入路TLIF手術(shù)治療的29例患者進(jìn)行療效對比，以探討此類手術(shù)方式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴單側(cè)下肢根性痛、間歇性跛行，感覺、肌力減退，經(jīng)影像學(xué)檢查證實為單節(jié)段DLSS；②接受3個月以上正規(guī)保守治療無效；③在本科接受經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合改良TLIF手術(shù)手術(shù)或采用后正中入路TLIF術(shù)式；④術(shù)后有定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多節(jié)段狹窄；既往腰椎手術(shù)史；患有脊柱感染、腫瘤等疾??；II度以上椎體滑脫；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者。

根據(jù)手術(shù)方式，將此59例分為兩組：觀察組30例，男13例，女17例；年齡44～68歲，平均(53.7±7.5歲)；均采用經(jīng)Wiltse入路單側(cè)改良TLIF手術(shù)。對照組29例，男14例，女15例；年齡43～67歲，平均(54.2±8.1歲)；均采用傳統(tǒng)后正中入路TLIF手術(shù)。兩組患者手術(shù)均由同一組團(tuán)隊完成，術(shù)前患者均對手術(shù)方式知情，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：麻醉生效后，患者取俯臥位，C臂機透視下定位責(zé)任節(jié)段，作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿腰背筋膜向外側(cè)剝離，顯露出多裂肌與最長肌肌間隙，鈍性分離肌間隙、顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。確定椎弓根螺釘進(jìn)針點，于責(zé)任間隙上下椎體分別置入4枚螺釘，透視確定螺釘放置滿意。于減壓側(cè)適度由外向內(nèi)側(cè)適度剝離關(guān)節(jié)突、椎板上的部分多裂肌附著處，顯露關(guān)節(jié)突、椎板。使用自動拉鉤牽開內(nèi)側(cè)多裂肌、外側(cè)最長肌，暴露減壓區(qū)域，采用改良TLIF術(shù)式，盡量將工作區(qū)域內(nèi)移，咬除上位椎板的下1/2～2/3、患側(cè)的下關(guān)節(jié)突以及下位椎板的部分上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露部分椎間孔及椎管，雙極電凝進(jìn)行椎管內(nèi)靜脈叢預(yù)先止血，以減少術(shù)中出血，使用腦棉推開上下靜脈叢，保護(hù)上、下神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根，牽開保護(hù)，取出突出髓核。處理椎間隙，保留骨性終板，減壓骨進(jìn)行椎間打壓植骨完畢后，植入合適的椎間融合器，安裝連接棒，透視確定融合器內(nèi)固定均滿意。再次探查見椎管減壓充分，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合。

對照組：麻醉成功后，患者俯臥位，C臂機透視定位，取后正中切口，切開皮膚、皮下組織及棘上韌帶。用骨膜剝離器沿棘突及椎板剝離雙側(cè)骶棘肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，拉開兩側(cè)骶棘肌，清除椎板表面殘存肌肉組織。確定椎弓根螺釘進(jìn)針點，于責(zé)任間隙上下椎體分別置入4枚螺釘，透視確定螺釘放置滿意。采用TLIF術(shù)式，于癥狀明顯一側(cè)椎間孔進(jìn)入行減壓治療，咬除上、下關(guān)節(jié)突，部分椎板及黃韌帶，充分減壓受卡壓的神經(jīng)根。余手術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后1周、3個月、6個月，采用VAS評分評價腰部及下肢痛緩解情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrv disability index,ODI)和日本骨科協(xié)會JOA評分評估患者腰椎功能改善情況。術(shù)后6個月復(fù)查腰椎CT，評估椎間融合率，融合評價采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后引流量、手術(shù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間等數(shù)據(jù)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月的VAS、ODI和JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。術(shù)后6個月，觀察組堅強融合29例，可能融合1例，堅強融合率96.7%；對照組堅強融合28例，可能融合1例，堅強融合率96.5%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者各項指標(biāo)比較

3 討論

DLSS是常見的脊柱外科疾病，病因復(fù)雜、病程長，患者多有腰腿痛、間歇性跛行、下肢淺感覺減退等癥候群[2-3]。物理康復(fù)治及相關(guān)藥物等保守治療僅可緩解神經(jīng)組織的炎癥水腫，減輕神經(jīng)根損害癥狀，無法從根據(jù)上解決管道狹窄、腰椎不穩(wěn)的問題，最終仍需手術(shù)干預(yù)。TLIF手術(shù)是治療DLSS的有效方案，可對責(zé)任節(jié)段徹底減壓，術(shù)中保留了后方韌帶復(fù)合體，對脊柱的正常生物力學(xué)維持有幫助，減少了術(shù)后腰椎退行性變的發(fā)生。但傳統(tǒng)TLIF具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)中需對椎旁肌廣泛剝離，對椎旁肌需持續(xù)的大力量牽拉，易導(dǎo)致腰神經(jīng)后內(nèi)支損傷、椎旁肌缺血、水腫、壞死，造成椎旁肌功能障礙、萎縮，術(shù)后頑固性腰痛[4]。

與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相比，經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合改良TLIF手術(shù)方式較好地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。改良TLIF通過將工作區(qū)域內(nèi)移，僅切除上位椎板的下部分，內(nèi)側(cè)至棘突跟部，保留了外側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大了進(jìn)行椎間隙操作時處理終板和進(jìn)行植骨的工作空間，使工作距離變短，有效減少了硬膜、神經(jīng)根的牽拉損傷[5]。此外，利用Wiltse入路通過多裂肌、最長肌肌間隙到達(dá)手術(shù)區(qū)域，兩條肌肉之間以疏松結(jié)締組織、少量脂肪作為填充，形成自然間隙，無神經(jīng)及血管穿行，便于操作，避免廣泛剝離椎旁肌，有效地保護(hù)了肌肉血運，保留了椎旁肌肉的生理功能，對維持術(shù)后穩(wěn)定性具有重要意義[6]。通過Wiltse入路也可有效降低椎旁肌肉的牽拉力量，尤其在術(shù)中麻醉肌松不徹底的情況下，可獲得良好的外展置釘角度，減少了因椎旁肌肉阻擋導(dǎo)致的置釘失敗[7]。且術(shù)后的感染發(fā)生率明顯低于后正中入路，這與術(shù)后術(shù)區(qū)殘留空腔體積小有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月的VAS、ODI和JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。筆者分析原因，有以下方面：①椎旁肌剝離范圍小，術(shù)式符合微創(chuàng)理念。②觀察組術(shù)中對椎旁肌的牽拉時間及牽拉力量明顯低于對照組，學(xué)者Stevens[8]的研究結(jié)果顯示，正中入路椎旁肌受牽拉時的平均肌內(nèi)壓為(4.7±2.5)kPa，明顯高于微創(chuàng)入路的(1.3±0.7)kPa。③術(shù)后Wiltse入路組患者的引流管留置時間短，下床活動時間早，可早期行功能鍛煉。這與術(shù)中多裂肌及后方韌帶復(fù)合體的保留密切相關(guān)。④觀察組術(shù)中出血更少，術(shù)后的繼續(xù)出血量也低于對照組，減輕了術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹、疼痛的程度，利于快速康復(fù)。兩組患者術(shù)后均獲得了滿意的椎間融合率，提示手術(shù)入路及減壓方式對術(shù)后的融合率無絕對影響。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合改良TLIF術(shù)式對治療腰椎管狹窄癥具有良好的臨床療效，在有效保護(hù)椎旁肌、后方韌帶復(fù)合體、脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，可獲得滿意的減壓及椎間融合效果，手術(shù)方式符合微創(chuàng)及精準(zhǔn)減壓理念，對術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉具有積極意義，尤其對于肥胖、腰背肌發(fā)達(dá)的患者尤為適合。