“驗(yàn)光只見光度不見人”之我見

文 徐景新

驗(yàn)光是一個(gè)老生常談的話題，也是配鏡處方的“基石”。在一套完整的驗(yàn)光流程中，驗(yàn)光是“1”，其他檢查都是“0”，如果“1”沒有做好，做再多的檢查項(xiàng)目都是無用功。比如沒有驗(yàn)準(zhǔn)屈光，后續(xù)的雙眼平衡以及視功能檢查就失去了意義。

筆者從事眼視光行業(yè)30年余，在為患者服務(wù)的同時(shí)，也在不斷學(xué)習(xí)，廣泛搜集臨床資料，探索驗(yàn)證新理論，并總結(jié)思考如何為患者提供更合適的配鏡處方。在此，筆者分享一些個(gè)人觀點(diǎn)，供從業(yè)者在工作中參考。

1 必須使用合格的設(shè)備

俗話說：“巧婦難為無米之炊?！币粋€(gè)驗(yàn)光師技術(shù)再好，如果設(shè)備有缺陷，也很難檢查出滿意的結(jié)果。與驗(yàn)光設(shè)備相關(guān)的缺陷具體包括：

a.散光盤視標(biāo)太小。如圖1所示，散光盤視標(biāo)大小應(yīng)為0.6，且線條為虛線，否則會影響散光軸的正確判斷。

圖1 散光盤

b.蜂窩（點(diǎn)狀）視標(biāo)太小。如圖2所示，蜂窩視標(biāo)大小應(yīng)為0.6，否則會影響交叉柱鏡的精調(diào)結(jié)果。

圖2 蜂窩（點(diǎn)狀）視標(biāo)

c.在“E”字視標(biāo)中，1.0行應(yīng)排列8個(gè)視標(biāo)，否則會影響檢查視力的精確度。

d.被檢查者與視標(biāo)顯示屏的距離應(yīng)大于2.5m。由于一些店面空間受限，顯示屏距離小于2.5m，導(dǎo)致1.0視標(biāo)大小不標(biāo)準(zhǔn)，會不同程度地影響檢查精確度。

e.紅綠視標(biāo)顏色不純正。顏色標(biāo)準(zhǔn)如圖3所示，過深或過淺都會影響視力檢查的精確度。

圖3 紅綠視標(biāo)

f.綜合驗(yàn)光儀的近用視標(biāo)問題較多，會造成近距離視功能檢查誤差較大的情況，失去檢查意義。

2 不能誤入客觀檢查參數(shù)的“陷阱”

2.1 客觀檢查結(jié)果不能作為配鏡處方依據(jù)

眾所周知，驗(yàn)光全過程是由客觀檢查與主觀檢查結(jié)合完成。其中，主觀檢查是在客觀檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，使用綜合驗(yàn)光儀或插片驗(yàn)光，根據(jù)患者辨認(rèn)“E”字視標(biāo)方向得出結(jié)果，再經(jīng)過試戴，最終完成的配鏡處方。而客觀檢查不管是操作電腦驗(yàn)光儀，還是使用檢影驗(yàn)光，再準(zhǔn)確的檢查結(jié)果也不能直接作為配鏡處方，都要通過主觀檢查的環(huán)節(jié)。雖然會發(fā)生患者的主觀屈光結(jié)果與客觀檢查數(shù)據(jù)完全相同的情況，但并不代表驗(yàn)光師可以省略主觀檢查的步驟，因?yàn)檫@只是個(gè)別現(xiàn)象，不具有代表性，客觀檢查結(jié)果與患者知曉或承受能力存在一定的差距。

不結(jié)合患者的主觀承受能力來調(diào)整屈光度，將導(dǎo)致很多患者配鏡后無法適應(yīng)。整體而言，再精確的客觀檢查結(jié)果都不能成為配鏡處方，這是基本常識。

2.2 個(gè)體差異會導(dǎo)致檢查結(jié)果偏離配鏡處方

前段時(shí)間，筆者遇到了一位20歲的男性患者，睫毛很長且生長方向偏下，使用電腦和檢影進(jìn)行屈光檢查后都難以獲得滿意的結(jié)果。該患者的散光和散光軸位均無法確定，客觀檢查結(jié)果顯示散光度數(shù)較高，主觀驗(yàn)光也花費(fèi)了較長時(shí)間，采取了多種檢查手段后，才勉強(qiáng)完成了屈光檢查，最終確定為沒有散光。除了患者自身的特殊情況以外，瞇眼或沒有睜大眼睛也會出現(xiàn)散光，調(diào)節(jié)緊張或注視目標(biāo)錯誤都會影響檢查屈光偏高。

2.3 電腦驗(yàn)光單的散光參數(shù)和軸位只能作為參考

使用電腦驗(yàn)光儀檢查時(shí)，由于患者的調(diào)節(jié)、眼睛大小或配合程度等因素影響，導(dǎo)致客觀檢查后的參數(shù)具有較多不確定性。作為一名專業(yè)的驗(yàn)光師，需要進(jìn)行全方位的考慮與分析，其中，應(yīng)重視結(jié)合電腦驗(yàn)光單的軸位與患者看散光盤的線條來綜合確定軸位方向這一關(guān)鍵步驟。

如圖4所示，若電腦驗(yàn)光的軸位是180度，患者看散光盤較粗的線條是12與6，就證明散光的軸位是180度，不用精調(diào)軸位；若電腦驗(yàn)光單的軸位是180度，看散光盤較粗的線條是1或11，在此情況下，驗(yàn)光師應(yīng)先驗(yàn)光，將軸位調(diào)到180±10度或±15度的軸位視力，再進(jìn)行清晰度的對比。同時(shí)可以預(yù)加50度的柱鏡值，把軸位分別調(diào)到180度、170度、10度，選用“E”視標(biāo)來驗(yàn)證視力有無提升，或者視力在哪個(gè)軸位提升，從而確定軸位。

圖4 散光盤

需要注意的是，如果遇到3個(gè)軸位視力都不清晰的情況，處理的方法有3種：一是患者可能沒有散光。驗(yàn)光師應(yīng)參考電腦驗(yàn)光單，確認(rèn)患者的散光度數(shù)是否在75度以下，軸位是否在180度方向附近，再依次增加球鏡，觀察其視力能否提升；二是使用交叉柱鏡。因?yàn)檩S位誤差太大，難以精調(diào)，所以使用交叉柱鏡精調(diào)的難度較大；三是使用“原始”調(diào)軸法。即使用裂隙片在180±15度的范圍慢慢旋轉(zhuǎn)，觀察某個(gè)方向的視力清晰度有無變化。如有，再慢慢旋轉(zhuǎn)裂隙片至視力清晰，此時(shí)的裂隙片方向就是散光軸位。確定軸位后，再增加散光度數(shù)，使用低矯處理的方法。

筆者在此分享兩個(gè)案例，以幫助從業(yè)者更好地應(yīng)對電腦驗(yàn)光的問題。第一個(gè)案例，患者為28歲的男性，到醫(yī)院檢查配鏡，無戴鏡史，以下為檢測結(jié)果。

電腦驗(yàn)光單

OD：-1.50DS/-3.25DC×5

OS：-1.75DS/-2.50DC×180

深圳某醫(yī)院的驗(yàn)光處方

0.3-1OD：-1.25DS/-2.25DC×5=1.0

0.25-1OS：-1.75DS/-2.50DC×180=1.0

筆者為患者測量的角膜曲率

OD：K1 42.94D＠5

K2 46.60D＠95

AST：-3.66D＠5（散光值）

OD：K1 43.07D＠179

K2 46.72D＠89

AST：-3.65D＠179（散光值）

注：AST表示最大K值與最小K值之差，即為角膜散光。

筆者為患者驗(yàn)光的處方結(jié)果

0.3-1OD：-1.50DS/-0.75DC×180=0.9-

0.4 OS：-1.00DS/-0.75DC×180=1.0-

處方分析

球鏡：從患者的裸眼視力看，右眼裸眼視力0.3-，矯正屈光度數(shù)-1.50D，裸眼視力與矯正屈光兩項(xiàng)基本符合。左眼裸眼視力0.4，矯正屈光度數(shù)-1.00D，裸眼視力與矯正屈光兩項(xiàng)基本符合。左眼比右眼的裸眼視力清晰，球鏡屈光度較低，檢查結(jié)果可信。

散光：筆者將右眼散光加到-2.00D，視力反而模糊，無法辨認(rèn)0.8行的視標(biāo)。在-0.75D的基礎(chǔ)上加大右眼散光，視力提升不明顯。在-0.75D的基礎(chǔ)上加大左眼散光，視力提升不明顯。對于初次配鏡的患者而言，散光度數(shù)給太高會影響戴鏡的舒適性，甚至無法適應(yīng)而導(dǎo)致配鏡失敗。

此時(shí)，筆者建議患者戴鏡一個(gè)月后再到醫(yī)院復(fù)查。眼鏡加工完成后，患者試戴無異常。

另外一個(gè)案例。筆者的學(xué)生在給一位患者驗(yàn)光時(shí)，電腦單顯示散光為-3.00D，加到-2.00D，主訴視物更模糊。筆者認(rèn)為，該方法是錯誤的，如果患者裸眼視力0.6，只需加散光到-0.75D或-1.00D。后來將散光調(diào)整為-1.00D，患者的視力也立刻達(dá)到了1.0。

綜上所述，這就是驗(yàn)光師缺乏經(jīng)驗(yàn)，過度依賴客觀檢查結(jié)果，導(dǎo)致驗(yàn)光失敗的情況。

3 主觀驗(yàn)光需要患者的默契配合

在一套完整的驗(yàn)光流程中，不能“只見屈光不見人”，想要獲得滿意的屈光檢查效果，患者的默契配合必不可少。只有用通俗易懂的語言與患者進(jìn)行有效地溝通，才能得到更完美的屈光檢查結(jié)果。

例如，首先要了解患者的散光情況，在查找散光軸位時(shí)，可以向患者提問：“您看散光盤的線條顏色是否均勻一致，是否出現(xiàn)濃淡、深淺、粗細(xì)的現(xiàn)象？”如果患者回答均勻，則判斷其無散光；如果患者回答不均勻，有濃淡、深淺、粗細(xì)之分，則判斷其有散光。在患者有散光的情況下，可以繼續(xù)追問：“幾點(diǎn)鐘的線條顏色較深，或黑或粗？”確定患者的散光軸位后，驗(yàn)光師再轉(zhuǎn)至“E”字視標(biāo)，通過加柱鏡度來提升患者視力，直到達(dá)到1.0為止，此時(shí)的視力清晰度如不滿意，可以適當(dāng)補(bǔ)加球鏡看視力能否提升。

在臨床的散光檢查中，大部分的軸位不需要精確，精調(diào)散光軸只適用于對散光軸位敏感的患者。而在精調(diào)時(shí)，驗(yàn)光師一定要與患者進(jìn)行有效溝通，以確保其放心和舒適，如此才能達(dá)到檢查屈光的最終目的。此外，精調(diào)散光軸不能“拖泥帶水”，否則會導(dǎo)致患者視疲勞或混淆不清，從而無法獲得令人滿意的精調(diào)效果。

4 驗(yàn)光流程必須脫離死板的教學(xué)

如果驗(yàn)光師一味地使用教學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程，那么就會出現(xiàn)“只見屈光不見人”的結(jié)果，這樣的結(jié)果不能為患者配好眼鏡。標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程只適用于教學(xué)或資格考試，然而這點(diǎn)卻沒有得到行業(yè)足夠的重視，以至于很多眼視光學(xué)生走出校門，在實(shí)際驗(yàn)光中感到力不從心，這也是目前視光教學(xué)的最大“短板”。

筆者總結(jié)整理了以下平時(shí)屈光檢查的種類：

a.散瞳的兒童青少年屈光檢查。散瞳后使用電腦驗(yàn)光儀，根據(jù)客觀檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)那庹{(diào)整即可。等瞳孔恢復(fù)后，再進(jìn)行屈光復(fù)查，即可開配鏡處方。

b.不散瞳的兒童青少年屈光檢查。不能使用標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程，如果患者出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣或視疲勞過度的情況，建議做散瞳驗(yàn)光，或者進(jìn)行調(diào)節(jié)放松訓(xùn)練后驗(yàn)光，否則屈光檢查會過矯。另外，對于此類患者而言，使用“霧視法”驗(yàn)光作用不大，紅綠的過矯驗(yàn)證也不會產(chǎn)生效果。

c.16～25歲有戴鏡史的患者?？梢允褂脴?biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程進(jìn)行屈光檢查，最好不要采取霧視步驟，直接加屈光度后驗(yàn)證視力是否提升。當(dāng)視力提升到0.6～0.8時(shí)，再找散光軸，加柱鏡至單眼視力達(dá)到1.0即可。經(jīng)筆者長期研究，霧視在屈光檢查中作用不大，紅綠測試對有經(jīng)驗(yàn)者可以使用，無經(jīng)驗(yàn)者使用則會掉進(jìn)紅綠等清的陷阱，使屈光檢查經(jīng)常過矯或患者配鏡不適感增多。

d.30歲以上有戴鏡史的患者。不能使用標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程，可以使用經(jīng)驗(yàn)法進(jìn)行屈光檢查。

圖5 實(shí)用驗(yàn)光流程

綜上所述，因?yàn)槭褂渺F視、紅綠、交叉柱鏡精調(diào)較難，所以屈光檢查一般很少使用標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程。筆者認(rèn)為，驗(yàn)光檢查流程應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程為基礎(chǔ)，根據(jù)個(gè)人情況增加或減少步驟為佳。更重要的是，驗(yàn)光師一定要脫離死板的標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光流程，只有采用個(gè)性化的屈光檢查方法，才能獲得滿意的檢查結(jié)果。

5 經(jīng)驗(yàn)在驗(yàn)光中不可或缺

想要成為優(yōu)秀的驗(yàn)光師，不僅要經(jīng)常與業(yè)內(nèi)人士討論交流驗(yàn)光遇到問題或難點(diǎn)，更要在驗(yàn)光崗位上反復(fù)實(shí)踐和深思，學(xué)會“去粗取精”。此外，建議驗(yàn)光師多撰寫驗(yàn)光日記，對一些特殊或復(fù)雜的案例進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)與歸納，從中找到規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而提高驗(yàn)光技術(shù)。?