韓履祺應(yīng)用調(diào)理脾胃氣機(jī)升降法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)※

邢大慶,韓履祺

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

韓履祺主任是山西省中醫(yī)院名老中醫(yī),第5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,自幼隨其祖父韓玉輝學(xué)醫(yī),后師從著名腎病學(xué)家于家菊,運(yùn)用調(diào)理脾胃氣機(jī)升降法治療慢性腎衰竭積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),并有獨(dú)到見解。

慢性腎衰竭指各種慢性腎臟病引起的以腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并無慢性腎衰竭的病名記載,根據(jù)水腫、少尿、惡心、腰痛等癥狀,可將其歸屬于“水腫”“癃閉”“腎勞”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。韓履祺主任認(rèn)為慢性腎衰竭可由多種疾病發(fā)展而來,或腎虛稟賦不足,或起居無常、勞欲過度,或外邪侵襲,或服用腎毒性藥物,或失治誤治,或他臟久病累及腎等,均可損傷腎。該病病機(jī)復(fù)雜,病程遷延漫長(zhǎng),常為多種病邪致病,多臟腑同時(shí)病變,且虛實(shí)夾雜,以正虛為本,以邪實(shí)為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之證。在慢性腎衰竭的發(fā)病過程中,脾胃氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展及影響其愈后的關(guān)鍵病機(jī)。一方面,脾運(yùn)失健,氣血生化無源,后天無以滋養(yǎng)先天,致正氣虛損,脾腎兩虛,呈本虛之證；另一方面,胃失和降,濁陰不能出下竅,導(dǎo)致水濕、濕熱、痰飲、濁毒、瘀血內(nèi)停,形成標(biāo)實(shí)之證。現(xiàn)將韓履祺應(yīng)用調(diào)理脾胃氣機(jī)升降法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃氣機(jī)升降理論基礎(chǔ)

氣是構(gòu)成人體生命最根本的物質(zhì),氣機(jī)升降是氣的基本運(yùn)動(dòng)形式。氣機(jī)升降理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長(zhǎng)壯老已,非升降則無以生長(zhǎng)化收藏,是以升降出入,無器不有?！北砻魅梭w生命活動(dòng)依賴于氣機(jī)升降有序,變化有常,從而使臟腑經(jīng)絡(luò)順暢,氣血津液充盈,陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分,脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,脾主升清,胃主降濁,在整個(gè)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用。脾胃同居中焦,一臟一腑,互為表里,傳化水谷精微,為后天之本,氣血生化之源。脾主運(yùn)化,胃主受納,脾主升而胃主降,脾胃升降相因,運(yùn)納協(xié)調(diào),通過氣機(jī)升降出入,完成納食、消化、吸收、傳輸?shù)纫幌盗猩砘顒?dòng),是維持正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵,正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言:“脾宜升則健,胃宜降則和?！盵2]《四圣心源·勞傷解》載:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁；胃降則心肺亦降,故金火不滯,火降則水不下寒,水升則火不上熱,平人下溫而上清者,以中氣善運(yùn)也?！逼⑽笟鈾C(jī)升降正常,則全身氣機(jī)暢達(dá),出入有序,進(jìn)而維持人體“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰歸六腑”(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)。

2 脾胃氣機(jī)升降失常與慢性腎衰竭

《素問·六微旨大論》曰:“死生之機(jī),升降而已。”人體氣機(jī)升降有序,則陰陽(yáng)平衡,陰平陽(yáng)秘,若氣機(jī)升降失常,則百病叢生。周學(xué)?！蹲x書隨筆》指出:“升降出入者,天地之體用,萬物之橐龠,百病之綱領(lǐng),生死之樞機(jī)也?！盵3]闡釋了氣機(jī)升降既是機(jī)體功能的生理之本,又是發(fā)病致病的病理之源,病邪影響了氣機(jī)升降出入,進(jìn)而影響臟腑功能引起疾病[4]。脾胃同居中焦,通上徹下,斡旋中土,以脾胃為中心,肝、肺、心、腎協(xié)調(diào)共濟(jì),共同維護(hù)人體氣機(jī)升降,即《醫(yī)學(xué)求是》所云:“中氣為升降之源,脾胃為升降之樞軸?！逼⑽笟鈾C(jī)升降有序,則中土堅(jiān)固,斡旋有常,精氣得以滋生,水谷得以腐熟,故人體無病,《名醫(yī)雜著》亦曰:“胃司受納,脾司運(yùn)化,一納一運(yùn),化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無病矣?！比羝⑽笟鈾C(jī)升降紊亂,則影響臟腑功能,如周慎齋言:“胃氣為中土之陽(yáng),脾氣為中土之陰,脾不得胃氣之陽(yáng)則多下陷,胃不得脾氣之陰則無運(yùn)轉(zhuǎn)?！逼獠簧?則不能運(yùn)化水谷精微,致脘悶腹脹、四肢無力、肌肉消瘦、大便溏薄等；胃氣不降,則糟粕不能向下傳遞,在上發(fā)生噎膈飽脹,在中發(fā)生脘痛嘈雜,在下發(fā)生便秘、下痢等。故《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出:“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生脹?！?/p>

韓履祺主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,慢性腎衰竭病位在腎,常累及肺、脾、心、肝及六腑,臟腑虛損是其根本。慢性腎衰竭患者水鈉潴留、代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積致血肌酐、尿素氮升高,是由清陽(yáng)不升、濁陰不降所致,因此慢性腎衰竭的發(fā)生與脾胃氣機(jī)升降失常密切相關(guān)。腎為先天之本,脾為后天之本,二者相互資生,脾以升清為健,脾不升清則納運(yùn)失司,氣血生化乏源,后天失養(yǎng),不能培固先天,終致脾腎兩虛,表現(xiàn)為少氣乏力、脘腹脹悶、肌肉消瘦、大便溏泄等；胃氣以通降為順,胃不降濁,則水濕、濁毒、瘀血內(nèi)生,濕熱內(nèi)蘊(yùn),久則表現(xiàn)為飽脹噎膈、胃脘嘈雜、脘腹疼痛、口有氨味、惡心、嘔吐、呃逆、反酸、便秘、下利等。

3 調(diào)理脾胃氣機(jī)升降是慢性腎衰竭的主要治法

韓履祺主任以氣機(jī)升降理論為指導(dǎo),將調(diào)理脾胃氣機(jī)升降作為慢性腎衰竭的主要治法,提出健脾升清、降逆解毒的治療原則,在臨床中通過調(diào)理脾胃氣機(jī)升降,以扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施,使清升濁降,從而延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。

3.1 補(bǔ)脾升清,益腎扶正 脾腎兩虛是慢性腎衰竭的根本病機(jī)。《靈樞·口問》云:“中氣不足,溲便為之變?！逼⑻撉尻?yáng)不升,水谷、水濕運(yùn)化失司,可見精神不振、乏力、納差、眩暈、水腫等癥；濁陰不降,精微失布,清濁相混外泄,出現(xiàn)蛋白尿、血尿。劉恒瑞《經(jīng)歷雜論·疼痛辨》曰:“善用兵者,必先屯糧；善治邪者,必先養(yǎng)正?！表n履祺主任應(yīng)用補(bǔ)脾益腎法,使脾氣健運(yùn),清陽(yáng)得升,濁陰自降,先天得以充養(yǎng),氣機(jī)升降有序,腎關(guān)開闔有度。臨床常用黃芪、黨參補(bǔ)氣升陽(yáng),茯苓、麩炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾,升麻、柴胡升提清陽(yáng),熟地黃、山藥、山茱萸益腎固本。兼有外感者,加羌活、防風(fēng)；頭痛者,加白芷、蔓荊子；喜溫惡寒、胃中冷痛者,合附子理中丸；腹脹者,加木香、厚樸；惡心呃逆者,加竹茹、半夏；偏腎陽(yáng)虛者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天；偏腎陰虛者,加女貞子、墨旱蓮、枸杞子等。韓履祺主任特別強(qiáng)調(diào),補(bǔ)益劑易滋膩礙胃,可適當(dāng)加入行氣消滯之品,如陳皮、枳殼、砂仁、雞內(nèi)金等,正所謂“善用補(bǔ)者,補(bǔ)中有開”。此外,理氣行氣之品多辛香溫燥,應(yīng)注意用藥的選擇與用量的把握,以免耗氣傷陰。

3.2 和胃降逆,宣暢氣機(jī) 濁毒內(nèi)生是慢性腎衰竭的又一病機(jī)特點(diǎn)。胃失和降,樞機(jī)不利,濕熱、痰濁、瘀毒內(nèi)壅,可見納差、噯氣、呃逆、惡心、嘔吐、胃脘脹悶或疼痛、大便秘結(jié)等癥狀。韓履祺主任臨床常根據(jù)病邪性質(zhì)采用清熱利濕、化痰泄?jié)?、活血化瘀等治?使胃氣和降,氣機(jī)宣暢。濕熱甚者,常用苦杏仁宣利上焦肺氣,氣行則濕化；豆蔻芳香化濕,行氣寬中,暢中焦脾氣；薏苡仁滲濕利水而健脾,使?jié)駸釓南陆苟睿换?、通草、竹葉甘寒淡滲；半夏、厚樸行氣化濕、散結(jié)除滿。納差明顯者,加雞內(nèi)金、草果；大便不爽者,加藿香、炒萊菔子。痰濁重者,常用半夏燥濕化痰、和胃止嘔,竹茹清熱化痰、除煩止嘔,半夏與竹茹相伍,一溫一涼,化痰和胃,止嘔除煩；陳皮理氣行滯、燥濕化痰,枳實(shí)降氣導(dǎo)滯、消痰除痞,茯苓健脾滲濕。胃灼熱、反酸者,加海螵蛸、厚樸；胃中嘈雜者,加黃連、吳茱萸；嘔吐甚者,加丁香、旋覆花。寒熱錯(cuò)雜、升降失常者,常用半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔,干姜溫中散邪,黃芩、黃連泄熱消痞,人參、大棗補(bǔ)益脾氣。胃脘痞悶重者,加枳實(shí)、木香；反酸者,加海螵蛸、煅瓦楞子；胃脘疼痛者,加醋延胡索、炒川楝子。因慢性腎衰竭病程遷延,久病多瘀,韓履祺主任把活血化瘀貫穿于慢性腎衰竭治療始終,常用桃仁、紅花、丹參、水蛭、大黃等,活血化瘀,通腑泄?jié)帷?/p>

4 小結(jié)

慢性腎衰竭病程遷延漫長(zhǎng),病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,因脾腎虛損,脾胃氣機(jī)升降失常致諸癥叢生。脾胃升清降濁既是脾胃自身功能的體現(xiàn),也是臟腑氣機(jī)升降出入功能的體現(xiàn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“上下交損,當(dāng)治其中。”王旭高亦提出:“五臟皆虛,獨(dú)治后天脾胃。”慢性腎衰竭患者多久病正虛,實(shí)邪壅滯,虛實(shí)夾雜,調(diào)理脾胃可使脾胃健運(yùn),氣機(jī)升降有權(quán),氣血調(diào)暢通達(dá),腎氣開闔有度,正氣得以恢復(fù),祛邪之力增強(qiáng)[5]。因此,調(diào)理脾胃氣機(jī)升降是治療慢性腎衰竭的關(guān)鍵,在具體運(yùn)用中既要重視扶助正氣,又要關(guān)注祛除邪毒,應(yīng)始終遵循扶正不留邪、祛邪不傷正的原則。