香砂六君子湯加味治療尋常型銀屑病體會及驗(yàn)案舉隅

孫 艷

(甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

銀屑病(俗稱牛皮癬)是一種常見的具有特征性皮損的慢性皮膚病,以鱗屑、紅斑、瘙癢為主要臨床特征,具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,普遍認(rèn)為該病是在遺傳與環(huán)境因素相互作用下由免疫介導(dǎo)所致[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國銀屑病患病率有逐年上升的趨勢,且北方高于南方[3]。西醫(yī)主要應(yīng)用免疫抑制劑、激素、生物制劑對癥治療,但整體治療效果欠佳,且存在藥物不良反應(yīng)、藥物依賴性及停藥后病情反復(fù)等缺陷,給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[4]。中醫(yī)藥具有治法豐富、用藥靈活、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢,近年來廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療,并取得了良好的效果。銀屑病歸屬于中醫(yī)“白疕”范疇,中醫(yī)認(rèn)為該病多由內(nèi)、外因相互雜合所致,主要由氣血虧虛、血熱內(nèi)蘊(yùn)、化燥生風(fēng),肌膚失養(yǎng)而發(fā)病,血虛是因脾虛不足以生血,血燥則為脾氣虛,脾氣不足以運(yùn)化津液則難以充養(yǎng)皮毛。香砂六君子湯出自清·羅美?古今名醫(yī)方論?,具有益氣健脾、燥濕化痰之功效,臨床應(yīng)用其治療尋常型銀屑病,療效確切。

1 中醫(yī)對銀屑病的認(rèn)識

1.1 病名 古代醫(yī)家多以臨床癥狀及體征為疾病命名,因此銀屑病在不同時期有許多不同稱謂,如“白疕”“蛇虱”“蛇風(fēng)”“干癬”“白癬”“頑癬”“風(fēng)癬”松皮癬”“銀錢瘋”等。?諸病源候論?言:“干癬,但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也……白癬之狀,白色,硿硿然而癢?！盵5]首次提出干癬、白癬病名。明·王肯堂在?證治準(zhǔn)繩?中將該病稱為蛇虱:“遍身起如風(fēng)疹……但搔癢,抓之起白庀,名曰蛇虱?！盵6]清·祁坤在?外科大成?中將白疕作為獨(dú)立的病名:“白庀膚如疹疥,色白而癢,搔起白疕,俗呼蛇風(fēng)?！盵7]?外科證治全書?將白疕稱為疕風(fēng),指出:“皮膚燥癢,起如疹疥而色白,搔之屑起,漸至肢體枯燥坼裂,血出痛楚?！盵8]其描述的搔抓后起白色鱗屑、瘙癢等癥狀與銀屑病的臨床特征類似,因此現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為白疕是最貼近銀屑病特點(diǎn)的病名。此外,尚有頑癬、松皮癬、銀錢瘋等病名記載,如?外科正宗?曰:“頑癬抓之則全然不痛?！盵9]?醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣?云:“五曰松皮癬,狀如蒼松之皮,紅白斑點(diǎn)相連,時時作癢?！盵10]?瘋門全書?言:“銀錢瘋,塊如錢大,內(nèi)紅外白,刺之無血,白色如銀,先發(fā)于身,后上面部,隱隱在內(nèi)?！盵11]

1.2 病因病機(jī) 隨著時代的發(fā)展,歷代醫(yī)家對銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識不斷完善。明清以前,醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪是引起該病的主因,如?外臺秘要?所言:“病源癬病之狀,皮肉癮疹如錢文……此由風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕與氣血相搏,則血?dú)馄?發(fā)此疾。”[12]明清醫(yī)家則強(qiáng)調(diào)銀屑病發(fā)病的主要因素為臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),多為脾、肺二經(jīng)受損,?醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣?指出:“白疕……固由風(fēng)邪客皮膚,亦由血燥難榮外。”[10]?外科正宗?曰:“此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)。”[9]

隨著對銀屑病研究的深入,近代醫(yī)家認(rèn)為該病由內(nèi)、外因相互雜合所致,外有風(fēng)、寒、濕、熱、毒、燥等邪侵襲肌腠,內(nèi)因情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)致使臟腑失調(diào),邪阻經(jīng)絡(luò)血脈,蘊(yùn)滯肌膚,或化燥,或濕阻,或瘀阻,或失養(yǎng)而發(fā)病,并注重“血分”變化,可有血熱、血燥、血瘀、血虛之分。朱仁康認(rèn)為血熱、血燥是其發(fā)病主要原因,患者平素血熱,外受風(fēng)邪而致血熱生風(fēng),風(fēng)盛則燥,風(fēng)燥日久,耗傷陰血,肌膚失養(yǎng)而成[13]。丁履伸認(rèn)為血瘀是銀屑病發(fā)病主因,外來風(fēng)熱之邪侵襲肌膚,邪客腠理,氣血運(yùn)行失調(diào),氣滯血瘀,皮膚失于濡養(yǎng),從而肌膚甲錯,產(chǎn)生皮疹、鱗屑等癥狀[14]。顧伯華從血虛而立論,認(rèn)為白疕發(fā)病因營血虧血,生風(fēng)生燥,肌膚失于濡養(yǎng)而致[15]。

2 香砂六君子湯方義

香砂六君子湯為益氣健脾、化痰燥濕之良方,由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香8味藥組成,方中人參歸肺、脾、心經(jīng),為君藥,大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)虛扶正。黨參亦歸肺、脾經(jīng),補(bǔ)氣之力雖不及人參,但可專補(bǔ)脾肺之氣,為補(bǔ)中益氣之要藥,臨證時常以黨參代替人參。臣以白術(shù)健脾燥濕,茯苓利水滲濕,二者配伍健脾以化濕,補(bǔ)中有滲,燥中有利,相輔相成,彰顯健脾助運(yùn)之功。半夏燥濕化痰,砂仁醒脾化濕,陳皮理氣化濕,木香理氣調(diào)中,為佐藥。甘草健脾和中,調(diào)和諸藥為使藥。全方益氣、健脾、化痰、燥濕,諸藥并行,共奏益氣健脾、化痰燥濕之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,香砂六君子湯在調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動、保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)分泌功能、改善免疫功能等方面具有良好作用[16]。成映霞等[17]研究發(fā)現(xiàn),香砂六君子湯可能通過下調(diào)慢性萎縮大鼠胃黏膜組織NF-κB p65基因和蛋白表達(dá),抑制促炎子因異常分泌而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜的作用。

香砂六君子湯具有益氣健脾、化濕和中之功,臨床廣泛應(yīng)用于慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、炎癥性腸病等消化系統(tǒng)疾病,以及各類腫瘤化療后綜合調(diào)理。筆者在臨證應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯加味治療尋常型銀屑病證屬脾虛濕滯者療效確切,因脾為后天之本,氣血化生之源,脾虛則氣血化生不足,血虛則肌膚失養(yǎng);脾虛則無法運(yùn)化津血外達(dá)皮毛而成血燥。此外,脾主運(yùn)化水液,脾虛則水液運(yùn)化障礙而生濕、生痰,形成外燥內(nèi)濕。結(jié)合銀屑病病因病機(jī),血虛、血燥為其主要發(fā)病因素,而痰濕夾雜其中,臨床辨證論治,運(yùn)用香砂六君子湯加味治療該病取得良好療效。

3 病案資料

患者,男,45歲,2020年4月28日初診。因“雙下肢出現(xiàn)紅色皮疹半年余”前來就診,患者半年前因感冒后雙下肢出現(xiàn)散在皮疹,約硬幣大小,局部發(fā)紅,無脫屑,輕度瘙癢,當(dāng)時未予重視。此次就診前2個月患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮疹明顯增多,呈片狀分布,皮損處呈淡紅,脫屑、瘙癢明顯加重,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科,明確診斷為尋常型銀屑病,給予口服中藥(具體不詳)及外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療,連續(xù)治療2個月余,未見效果,皮疹面積繼續(xù)增大,瘙癢進(jìn)行性加重,遂來就診。刻下癥見:患者體型偏瘦,雙下肢可見地圖狀淡紅色皮疹,表面覆蓋銀白色鱗屑,瘙癢明顯,并伴有全身乏力,面色萎黃,納食差,偶感胃脘脹痛,大便稀溏,舌淡苔白厚膩,脈沉細(xì)。四診合參,該病屬“白疕”范疇。辨證為脾虛濕滯。治法:益氣健脾、祛濕止癢。方用香砂六君子湯加味治療,具體處方如下:黨參片20 g,白術(shù)15 g,茯苓10 g,陳皮10 g,法半夏6 g,砂仁10 g(后下),木香10 g,蒼術(shù)10 g,佩蘭10 g,厚樸10 g,麥芽15 g,萊菔子15 g,荊芥15 g,黃芩片10 g,甘草片6 g。7劑,水煎服,每日2次。囑患者規(guī)律飲食,忌生冷辛辣之物,避風(fēng)寒,注意保暖,適當(dāng)活動,避免勞累。

2020年5月10日二診:患者服用藥物后下肢皮疹無明顯變化,仍可見新發(fā)皮疹,局部脫屑、瘙癢明顯,胃脘部脹痛、乏力略減輕,納食增加,大便仍偏稀,每日2～3次,舌淡苔白厚膩,脈沉細(xì)。初診方去麥芽、萊菔子,其余藥物不變,繼續(xù)服用10劑,服用方法同前。

2020年5月21日三診:患者訴再無大面積新發(fā)皮疹,偶有散在小新發(fā)皮疹,瘙癢明顯,脫屑略好轉(zhuǎn),胃脘部脹痛、乏力明顯減輕,納食增加,大便正常,舌淡苔白,脈沉細(xì)。治療給予二診方去佩蘭、厚樸,加用白鮮皮10 g,苦參10 g,繼續(xù)服用10劑,服用方法同前。

2020年6月5日四診:患者訴再無新發(fā)皮疹,局部皮疹較前消退,脫屑、瘙癢明顯好轉(zhuǎn),無胃脘部脹痛,活動時偶感乏力,納食增加,大便正常,舌淡苔薄白,脈細(xì)。治療給予三診方加桃仁10 g,赤芍10 g,繼續(xù)服用14劑,服用方法同前。

2020年6月23日五診:患者皮疹明顯消退,但右側(cè)腳踝部皮疹較前無改變,無脫屑、瘙癢,無胃脘部脹痛、乏力,納食、大便正常,舌淡紅苔薄白,脈細(xì)而有力。治療給予四診方加川牛膝10 g,繼續(xù)服用14劑,服用方法同前。

2020年7月10日六診:患者皮疹明顯消退,右側(cè)腳踝處皮疹較前減少,周邊可見新生皮膚,無脫屑、瘙癢,無胃脘部脹痛、乏力,納食、大便正常,舌脈同前?；颊咂ふ蠲黠@消退,病情明顯好轉(zhuǎn),五診方繼續(xù)服用14劑,服用方法同前。

2020年7月28日七診:患者皮損完全消退,無胃脘部脹痛、乏力,納食、大便正常,舌脈同前?；颊咭笸獬龃蚬?無法繼續(xù)服用湯藥治療,建議患者繼續(xù)服用香砂六君子丸3個月。半年后隨訪患者告知皮疹再無復(fù)發(fā),身體無不適。

4 討論

銀屑病是以皮膚紅斑、丘疹、上覆蓋有鱗屑樣皮損為主要特征的慢性皮膚病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病原因及機(jī)制的研究尚不明確,主要認(rèn)為與免疫介導(dǎo)相關(guān),治療上尚缺乏有效手段,以控制癥狀及穩(wěn)定病情為主,近期療效好,但復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。中醫(yī)認(rèn)為該病多由外感六淫之邪,內(nèi)傷七情、飲食不節(jié),以致脾胃失和,而發(fā)為血熱、血瘀、血虛、血燥致病,臨床應(yīng)用辨證論治、內(nèi)外治結(jié)合的原則進(jìn)行治療。

本案患者就診時皮疹呈淡紅色,伴全身乏力,面色萎黃,納食差,胃脘脹痛,大便稀溏,舌淡苔白厚膩,脈沉細(xì),脈證合參為脾虛濕滯之證,屬本虛標(biāo)實(shí),故治療以益氣健脾、祛濕止癢為主,標(biāo)本同治,選用香砂六君子湯加味治療。香砂六君子湯是以四君子湯為基礎(chǔ),加用木香、陳皮、半夏、砂仁組合而成,全方具有益氣健脾、燥濕化痰之功,為益氣健脾的代表方劑。方中黨參益氣健脾,為君藥;白術(shù)、茯苓健脾利濕,為臣藥;木香、砂仁芳香醒脾,為佐藥;陳皮、半夏理氣調(diào)中,亦為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,為使藥。此次用方在原方的基礎(chǔ)上加入厚樸、佩蘭以加強(qiáng)祛濕止癢之功,患者納差,胃脹脹痛,加麥芽、萊菔子以健胃消食,并配合黃芩、荊芥以疏風(fēng)清熱。本案結(jié)合銀屑病病因病機(jī),從脾論治尋常型銀屑病,與喻文球從脾、腎論治[18],艾儒棣從血、從脾論治[19]的理論相一致。整個治療過程以一診處方為基本方,二診時患者納食增加,去麥芽、萊菔子。三診時患者仍有新發(fā)皮疹,瘙癢明顯,胃脹減輕,去佩蘭、厚樸,加白鮮皮、苦參以加強(qiáng)祛濕止癢。四診時患者無新發(fā)皮疹,瘙癢、脫屑減少,加桃仁、赤芍以活血化瘀,祛瘀生新,促進(jìn)原有皮疹消退。五診時患者余皮疹消退,右側(cè)腳踝部皮疹較前無改變,加用川牛膝以引藥下行。六診時患者皮疹明顯消退,余無不適,繼續(xù)原方服用。七診基本臨床治愈,改用中成藥繼續(xù)鞏固療效,以期減少銀屑病復(fù)發(fā)機(jī)會。