姚淮芳從腎虛血瘀論治冠心病穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗(yàn)

王軍亞,姚淮芳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致血管運(yùn)血功能下降而引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病,稱為冠心病,而冠心病的首要類型為穩(wěn)定型心絞痛[1]。相關(guān)研究表明,我國冠心病的患病人數(shù)約為1 100萬,且60歲以上的老年人占比最高,男性多于女性[2]。隨著人口老齡化和社會(huì)城鎮(zhèn)化步伐的加快,我國冠心病的發(fā)病率及死亡率均呈持續(xù)上升趨勢(shì),并朝著年輕化發(fā)展,引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

姚淮芳教授是安徽省中醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師,從事臨床工作30多年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療各類心血管疑難雜病。姚淮芳教授指出,冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制是腎虛血瘀,并提出“補(bǔ)腎祛瘀”治法,采用自擬復(fù)方三七顆粒治療該病,臨床療效顯著。本文總結(jié)姚淮芳教授治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想,并附典型案例1則,以饗同道。

1 發(fā)病機(jī)制為腎虛血瘀

冠心病穩(wěn)定型心絞痛可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇。姚淮芳教授認(rèn)為冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制與腎虛、血瘀密切相關(guān)。腎為先天之本,主一身之陰陽,腎藏精,主蟄守位,為封藏之本。腎之精氣充足,化氣生神于外,充髓養(yǎng)血于內(nèi),濡養(yǎng)臟腑于中,自可神形調(diào)達(dá),正氣內(nèi)存,邪不可干。腎氣隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸衰弱,?黃帝內(nèi)經(jīng)?載:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭。”“男子……七八肝氣衰,筋不能動(dòng)……腎臟衰?！倍谛牟》€(wěn)定型心絞痛發(fā)病可能與患者腎氣衰、腎精不足有關(guān),患者多為老年人即為佐證。?備急千金要方?曰:“夫心者火也,腎者水也,水火相濟(jì)?！毙奈挥谏?上者主降,故心火下降,以資腎陽,溫煦腎水,使腎水不寒;腎居于下,下者主升,故腎水上濟(jì),以資心陰,制約心陽,使心陽不亢。若腎水不能上濟(jì)心火,心火偏亢,煎灼津液,煉液成痰,熱灼血瘀,瘀血阻于心脈,故而發(fā)病。此外,?醫(yī)學(xué)正傳?指出胸痹與“污血(即瘀血)沖心”有關(guān)。?古今醫(yī)鑒?指出:“心痹痛者,亦有頑痰死血?！?素問·脈要精微論?言:“夫脈者,血之府也……澀則心痛?！北砻餍乇耘c血瘀關(guān)系密切。綜上所述,胸痹與腎虛、血瘀有關(guān)。

姚淮芳教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),冠心病穩(wěn)定型心絞痛的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛指腎虛,標(biāo)實(shí)指瘀血。腎虛包含腎陰虛和腎陽虛,腎陰虛則虛火煎熬血液,腎陽虛常兼有氣虛,氣虛則無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行,可見腎虛與血瘀關(guān)系密切。姚淮芳教授指出,心主血脈,推動(dòng)血行,當(dāng)心氣不足,或心陽虛衰,易出現(xiàn)血瘀。血脈不通則發(fā)為胸痹心痛,致使脈道拘攣收縮,血液流通不暢,造成血瘀加重,可見兩者互為因果,相互影響。

2 從補(bǔ)腎祛瘀論治

姚淮芳教授認(rèn)為冠心病穩(wěn)定型心絞痛病位在心,涉及肺、脾、肝、腎等臟,當(dāng)從補(bǔ)腎祛瘀論治,治療上先補(bǔ)腎之精氣,腎精充足則心氣充盈,心脈得到腎精滋養(yǎng)后,再予以活血祛瘀之法,使心脈通利。

姚淮芳教授自擬復(fù)方三七顆粒以血府逐瘀湯、六味地黃丸為基礎(chǔ)方,再加焦山楂、制何首烏、酒丹參、三七粉等補(bǔ)腎活血之品,臨床療效顯著。血府逐瘀湯全方活血與行氣相伍,既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),祛瘀與養(yǎng)血同施,活血無耗血之虞,行氣又無傷陰之痹,升降兼顧,既能升達(dá)清陽,又佐降泄下行,使氣血調(diào)和;六味地黃丸“三補(bǔ)”配伍“三瀉”,以補(bǔ)為主,肝、脾、腎三陰并補(bǔ),以滋補(bǔ)腎之陰精為主,全方補(bǔ)瀉兼施,泄?jié)嵊欣谏?降火有利于養(yǎng)陰。姚淮芳教授認(rèn)為“惡血?dú)w于肝,瘀血不離心”,山楂理氣散瘀、化濁降脂,歸肝經(jīng)而入血分,善活血化瘀而不傷新血;丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛,歸心經(jīng),作用平和,活血而不傷正,是治療胸痹心痛之良藥,山楂與丹參配伍,分別從心、肝二經(jīng)入血分,祛肝之惡血,化心之瘀血。三七粉有活血、止痛、消腫、補(bǔ)虛的作用,有“止血不留瘀,化瘀不傷正”的特點(diǎn)。何首烏補(bǔ)益肝腎、益心血、降血脂,歸于肝、腎、心經(jīng),且微溫不燥,補(bǔ)而不膩,為滋補(bǔ)之良藥。三七與何首烏配伍,三七歸于肝經(jīng),補(bǔ)肝血,何首烏歸于腎經(jīng),充腎精,精血同源,相互為用。血府逐瘀湯、六味地黃丸與以上四藥合用,共奏補(bǔ)腎祛瘀之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,山楂中的活性成分可以抑制炎癥因子和活化調(diào)節(jié)因子的生成,降血脂,抗氧化,抗血小板凝集等以阻止動(dòng)脈粥樣硬化的形成[3];制何首烏中的化學(xué)成分具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板集聚等藥理作用[4];丹參提取物丹參酮ⅡA磺酸鈉可抑制血小板活性,增加毛細(xì)血管網(wǎng),有利于改善心肌血流灌注,減輕心肌缺血缺氧反應(yīng)[5];三七具有抑制血栓生成、促進(jìn)血管新生、舒張血管、促凝血、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用[6]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,68歲,2020年12月30日初診。因“陣發(fā)性出現(xiàn)胸悶、胸痛3年,再發(fā)9 d”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,位于心前區(qū),持續(xù)時(shí)間為5～10 min,稍作休息后可自行緩解,就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛?；颊唛L(zhǎng)期口服復(fù)方丹參滴丸每次10丸,每日3次;阿托伐他汀鈣片10 mg,每晚1次;阿司匹林100 mg,每日1次?；颊? d前勞累后出現(xiàn)胸痛不適,口服硝酸甘油后稍緩解,但仍隱隱作痛,為求進(jìn)一步診治,遂來姚淮芳教授門診就診。刻下癥:心前區(qū)悶痛,勞累及生氣后發(fā)作,偶出現(xiàn)心慌,腰膝酸軟,健忘,納食可,夜寐可,二便自調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。血壓133/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心電圖提示:竇性心律;S-T段改變。頸動(dòng)脈彩超提示:雙側(cè)頸動(dòng)脈探及數(shù)個(gè)強(qiáng)弱不等的回聲斑塊,內(nèi)中膜厚度達(dá)0.13 cm。西醫(yī)診斷:冠心病穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹,屬氣滯血瘀、腎精不足證。西醫(yī)治療:原藥繼服。中醫(yī)治療:方藥予以自擬方復(fù)方三七顆粒,處方:制何首烏10 g,焦山楂10 g,三七粉4 g(沖服),丹參15 g,北柴胡6g,炒枳殼10 g,川牛膝20 g,桃仁10 g,紅花10 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,牛膝20 g,熟地黃15 g,山萸肉6 g,澤瀉15 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,甘草片6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2021年1月6日二診:患者自訴胸悶、胸痛癥狀好轉(zhuǎn),發(fā)病頻率降低,近期偶有情緒低落,伴有胸悶、胸痛,納寐可,二便調(diào),舌質(zhì)深紅,苔白稍膩,脈細(xì)澀。另患者肺部CT顯示有肺結(jié)節(jié)。①西醫(yī)治療:原藥繼服。②中醫(yī)治療:在原方基礎(chǔ)上加醋香附10 g,郁金10 g,麩炒薏苡仁10 g,冬瓜子10 g,蘆根15 g,夏枯草10 g。14劑,用法同前。

2021年1月19日三診:患者自訴胸悶、胸痛、情緒低落癥狀均好轉(zhuǎn),近1周未發(fā)作,納寐尚可,小便調(diào),大便干結(jié),舌干紅,苔薄白,脈弦細(xì)。心電圖提示:竇性心律,S-T段壓低。頸動(dòng)脈彩超提示:雙側(cè)頸動(dòng)脈探及數(shù)個(gè)強(qiáng)弱不等的回聲斑塊,內(nèi)中膜厚度達(dá)0.11 cm。①西醫(yī)治療:原藥繼服。②中醫(yī)治療:前方去香附、郁金、麩炒薏苡仁,加炒瓜蔞子15 g,薏苡仁20 g。

按語:該患者心前區(qū)悶痛頻發(fā),腰膝酸軟、健忘乃腎虛之象;情緒低落,舌深紅,脈細(xì)澀,表明體內(nèi)瘀血內(nèi)阻;生氣后發(fā)病、脈弦為肝郁氣滯表現(xiàn)。老年人久病腎虧,氣滯血瘀,痹阻心脈,導(dǎo)致胸痹心痛。姚淮芳教授初診采用補(bǔ)腎理氣活血之法,予自擬復(fù)方三七顆粒,方中制何首烏、熟地黃、山茱萸、牛膝為君藥,行滋補(bǔ)肝腎之功;桃仁、紅花、焦山楂、丹參、川牛膝、三七粉、當(dāng)歸、牡丹皮為臣藥,行活血祛瘀止痛之功;佐以川芎、枳殼、北柴胡,行疏肝理氣活血之功;甘草調(diào)和諸藥,為使藥。二診,患者自訴情緒低落,考慮患者久病不治,肝氣郁結(jié),郁而化火,遂在前方基礎(chǔ)上加醋香附、郁金理氣疏肝;加麩炒薏苡仁、冬瓜子、蘆根、夏枯草清熱生津。三診,患者自訴癥狀、情緒均明顯好轉(zhuǎn),故在前方基礎(chǔ)上去醋香附、郁金,因其舌干紅、大便干結(jié),表明仍有內(nèi)火,故去麩炒薏苡仁,加炒瓜蔞子、薏苡仁增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功,以清瀉內(nèi)火,鞏固療效。

姚淮芳教授認(rèn)為冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病機(jī)為腎虛血瘀,立法處方應(yīng)從補(bǔ)腎祛瘀入手,治療上注重“水火既濟(jì)”,使心火與腎水相互制約,使人體達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態(tài)。在用藥上,姚淮芳教授不拘泥于一方,隨癥加減,用藥靈活,故獲良效。