多學(xué)科協(xié)作診療1例史蒂文斯-約翰遜綜合征/中毒性表皮壞死松解癥重疊型病人的護(hù)理

徐小盼，張培瑤，鐘曉琴，莫蓓蓉

史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson Syndrome，SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一種罕見的嚴(yán)重遲發(fā)性超敏反應(yīng)[1]，以彌漫性表皮解離和壞死為特征。SJS表皮壞死解離面積<10%；TEN是SJS最嚴(yán)重的類型，其表皮解離面積>30%；SJS-TEN重疊型表皮壞死解離面積10%～30%，其死亡率高達(dá)19.4%，明顯高于SJS(4.8%)及TEN(14.8%)[2-3]。在成年人群中，藥物通常是該超敏反應(yīng)的觸發(fā)因素[4-5]；SJS/TEN表現(xiàn)為流感樣前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)皮疹、水皰伴疼痛，常累及全身皮膚、口腔、鼻腔、眼睛、生殖器及呼吸道等；可伴隨肝臟、腎臟、肺等多臟器損傷[6]。目前，沒有特效藥物可以延緩或停止超敏反應(yīng)及加快傷口愈合，臨床上常使用免疫球蛋白、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等藥物以試圖阻止超敏反應(yīng)[1,3]；其治療重點(diǎn)是消除病因、傷口護(hù)理、有效控制疼痛、減少皮膚再生的并發(fā)癥、減少生理及心理后遺癥。本科于2021年6月收治1例莫西沙星致SJS/TEN重疊型病人，經(jīng)皮膚科、眼科、臨床營(yíng)養(yǎng)科的多學(xué)科協(xié)作診療及規(guī)范化護(hù)理，取得較好治療效果并順利出院，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人,女，30歲，來院前3 d，因支原體感染口服“莫西沙星片”抗感染治療后出現(xiàn)大量環(huán)形紅斑，呈紫紅色，伴瘙癢、發(fā)熱，體溫最高至40 ℃，伴噴射性嘔吐2次；于深圳市某醫(yī)院就診，治療效果欠佳；遂于2021年6月23日收治于我院皮膚科。入院查體：體溫38.5 ℃、脈搏122/min、呼吸20/min、血壓110/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，自主體位，全身可見彌漫分布豌豆大小環(huán)形、橢圓形水腫性紅斑，部分皮疹中間可見水皰、大皰，以面部顯著，皮疹面積占體表面積(BSA)約30%；口腔、唇、眼瞼、肛周、外陰黏膜可見較多糜爛、潰瘍，伴膿性分泌物。輔助檢查：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.94×109/L，紅細(xì)胞比容33.7%↓，紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差38.8%↑、超敏C反應(yīng)蛋白32.55 mg/L↑，血清淀粉樣蛋白181.65 mg/L↑，陰離子間隙7.9 mmol/L。免疫球蛋白IgE 135.0 IU/mL，抗核抗體ANA 70.4 AU/mL↑。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為SJS/TEN。

1.2 主要治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 入院后收住我院皮膚科病房，入院24 h內(nèi)及第3天的SCORTEN評(píng)分均為1分，病人病情較重；予甲潑尼龍抗感染治療、人免疫丙種球蛋白沖擊治療、頭孢曲松鈉抗感染治療、依斯巴汀及左西替利嗪抗過敏，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、促進(jìn)傷口愈合、改善色素沉著等對(duì)癥支持治療。經(jīng)眼科會(huì)診，診斷雙眼結(jié)膜炎、角膜上皮脫落，予雙眼滴用妥布霉素滴眼液、牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子滴眼液、氧氟沙星眼膏治療；經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，予以口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，視病人耐受情況增減。入院8 d?？垢腥局委煟蝗朐?1 d病人全身皮疹顯著好轉(zhuǎn)、結(jié)痂脫落，停人免疫丙種球蛋白沖擊治療；入院13 d，病人口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，口唇糜爛面基本結(jié)痂，伴全身色素沉著，予加用維生素C及維生素E抗氧化及淡化色素斑。住院21 d口唇糜爛面結(jié)痂脫落，軀干四肢皮疹大部分消退，留有色素沉著斑，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月電話隨訪，病人恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 黏膜護(hù)理 病人入院時(shí)唇部、口腔、肛周及外陰黏膜破潰伴膿性分泌物，雙眼結(jié)膜炎、角膜上皮脫落，入院后第3天新發(fā)鼻腔黏膜損害，護(hù)理團(tuán)隊(duì)為其實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化黏膜管理。①口腔護(hù)理：口腔狀況評(píng)估作為SJS病人初始評(píng)估的一部分[7]，住院期間每日監(jiān)測(cè)口腔變化；予生理鹽水清除口腔膿性分泌物，每天2次；住院2 d內(nèi)，予生理鹽水100 mL+利多卡因5 mL+地塞米松10 mg配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；住院3～7 d，生理鹽水500 mL+利多卡因5 mL+地塞米松20 mg配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；住院8～20 d，予生理鹽水500 mL+利多卡因5 mL+重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液15 mL：30 000 IU配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；口腔護(hù)理可有效控制疼痛、預(yù)防感染及促進(jìn)口腔黏膜組織修復(fù)，并提高舒適度；住院19 d，口腔潰瘍基本愈合。②唇部護(hù)理：住院期間，予流質(zhì)飲食，以避免加重唇部及口腔傷口潰爛及疼痛；予生理鹽水清潔口唇糜爛面，每天2次；住院12 d內(nèi)，糠酸莫米松乳膏唇部封包以增強(qiáng)唇部皮膚屏障、保持唇部濕潤(rùn)，每天2次；住院12～16 d，生理鹽水清潔唇部后，予重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液均勻噴曬，促進(jìn)唇部組織修復(fù)，每天1次；住院13 d口唇糜爛面基本結(jié)痂；住院16 d唇部新生皮膚，注意局部保濕。③眼部護(hù)理：急性期眼部管理依賴于眼科醫(yī)生的早期評(píng)估[8]，并定期監(jiān)測(cè)眼瞼皮膚、眼瞼邊緣、角膜及結(jié)膜的變化；雙眼滴用妥布霉素滴眼液，每2 h 1次；雙眼滴用牛堿性纖維生長(zhǎng)因子滴眼液，每天4次；睡前涂氧氟沙星眼膏，以預(yù)防上下眼瞼粘連；保持眼部衛(wèi)生，每日用棉簽蘸取生理鹽水清潔眼部分泌物；住院12 d，眼部分泌物明顯減少，眼睛發(fā)紅、畏光癥狀改善。④肛周及外陰護(hù)理：保持會(huì)陰、肛周清潔干燥；予安多福0.5%PVP-I消毒液清潔會(huì)陰、肛周，晨起、睡前各1次，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔；會(huì)陰擦洗后，予夫西地酸乳膏以薄層涂于會(huì)陰及肛周，以控制局部感染；每日短波紫外線治療2次，每次20 min；排便后用溫水清潔肛周皮膚，避免刺激創(chuàng)面及加重傷口感染；住院5 d，病人外陰、肛周黏膜糜爛面開始減少；住院16 d，外陰、肛周黏膜基本愈合。⑤鼻腔黏膜護(hù)理：入院第3天鼻腔黏膜發(fā)現(xiàn)明顯損害；囑病人避免擤鼻、摳鼻；每日生理鹽水清潔鼻腔后，用棉簽蘸取重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液涂抹鼻腔黏膜1次，促進(jìn)鼻腔黏膜再生；入院9 d鼻腔黏膜疼痛明顯減輕；入院16 d鼻腔黏膜愈合。

2.1.2 皮膚護(hù)理 該病人入院時(shí)全身彌漫分布水腫性紅斑，部分皮疹中央可見水皰、大皰，并伴皮膚感染。皮膚護(hù)理措施如下。①傷口清潔：本例病人采用暴露療法，遵循國(guó)際多學(xué)科共識(shí)推薦的傷口護(hù)理策略即盡量減少換藥，并考慮病人皮膚傷口滲液量等級(jí)；入院8 d內(nèi)傷口滲液量為1級(jí)(少量滲液)，用安多福0.5%PVP-I消毒液清潔全身皮膚破損處，3 d或4 d換藥1次；入院9 d皮疹、水皰較前好轉(zhuǎn)，顏面部水皰仍未干涸；入院9～20 d內(nèi)予安多福0.5%PVP-I消毒液清潔顏面部，2 d換藥1次。②促進(jìn)傷口愈合：避免去除已分離或可分離的表皮，將其作為生物敷料留在皮膚原處[7]；用生理鹽水清潔皮膚后局部噴灑重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)以縮短愈合所需時(shí)間；予鹵米松乳膏及地奈德乳膏抗炎、抗過敏，每日2次以薄層涂于患處；皮膚組織新生時(shí)伴有癢感，囑病人切勿搔抓。③頭皮護(hù)理：病人入院第4天頭皮發(fā)現(xiàn)皮疹伴水皰，囑病人避免束發(fā)，以免過度牽拉加劇頭皮疼痛；使用安多福0.5% PVP-I消毒液清潔頭皮破損處，每天3 d；頭皮皮膚愈合之前，禁止清洗頭皮，予以乙醇溶液清潔頭發(fā)，以避免頭發(fā)打結(jié)；入院13 d，頭皮皮疹水皰基本愈合，協(xié)助病人用溫水清潔頭部，并囑病人暫時(shí)禁用洗發(fā)水、護(hù)發(fā)素等刺激性洗護(hù)用品。④淡化色素沉著：住院13 d，病人全身色素沉著明顯，予每日維生素C 2 g+5%葡萄糖溶液250 mL靜脈輸注1次及維生素E軟膠囊0.1 g口服，每天3次，以達(dá)到抗氧化治療及淡化色斑的作用。

2.2 控制感染 本病人入院時(shí)伴皮膚感染，需控制皮膚黏膜繼續(xù)感染及預(yù)防全身感染。遵循英國(guó)成人SJS/TEN管理指南的全身抗生素使用指證，實(shí)施如下管理措施。①全身抗感染治療方案：住院8 d內(nèi)每日予頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水250 mL靜脈輸注1次。②局部抗感染治療：住院期間予夫西地酸乳膏涂抹于皮膚患處，每天2次，并針對(duì)唇部、口腔、肛周及外陰黏膜實(shí)施個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)化黏膜管理。③感染癥狀監(jiān)測(cè)：在治療期間，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人是否存在意識(shí)模糊、低血壓、尿量減少、血氧飽和度降低等全身感染跡象[7]；因皮膚感染或感染加重可能伴有皮膚疼痛加重，在治療期間每日應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale,NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測(cè)疼痛程度變化；密切監(jiān)測(cè)體溫動(dòng)態(tài)變化。④保護(hù)性隔離：SJS/TEN病人大面積皮膚松解壞死，皮膚屏障破壞會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]，采取保護(hù)性隔離是關(guān)鍵；將病人置于單人病室，病室溫度保持在25～28 ℃[10]，每日開窗通風(fēng)2次(每次至少30 min)，每日使用含氯消毒劑擦拭病室內(nèi)物品表面1次，每日使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行病室空氣消毒1次；保持床單位干燥清潔，每日更換經(jīng)過消毒的衣物，并及時(shí)更換滲濕污染的床單及衣物；采用專人專用血壓計(jì)、體溫計(jì)、指夾式脈搏血氧儀，避免交叉感染；為病人進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒、佩戴一次性醫(yī)用檢查手套；病房嚴(yán)禁探視，以降低皮膚創(chuàng)面及黏膜糜爛面感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 疼痛護(hù)理 疼痛的評(píng)估和治療是SJS/TEN急性期的優(yōu)先事項(xiàng)，尤其是在傷口處理期間[7]；每日應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale,NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，入院時(shí)病人NRS評(píng)分為5分(中度疼痛)；住院1～9 d，NRS評(píng)分范圍是4～6分(中度疼痛)；住院10～14 d，NRS評(píng)分范圍為1～3分(輕度疼痛)；住院15 d，病人NRS評(píng)分為0分(無痛)。病人全身皮膚破損面積較大，換藥時(shí)疼痛加劇，因此采取國(guó)際多學(xué)科共識(shí)推薦的傷口護(hù)理策略即盡量減少換藥；換藥前予生理鹽水20 mL+利多卡因5 mL噴灑在皮膚創(chuàng)面，予皮膚表面麻醉以緩解疼痛不適；病人口腔潰瘍糜爛伴明顯疼痛，配制漱口液時(shí)加入利多卡因5 mL，降低口腔痛覺神經(jīng)的興奮性[11]，以緩解漱口時(shí)的疼痛。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 入院時(shí)病人口腔、唇部較多糜爛潰瘍伴明顯疼痛，進(jìn)食困難，予以流質(zhì)飲食；病人存在急性期代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案尤為重要[12]。臨床營(yíng)養(yǎng)科通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(Nutrition Risk Screening，NRS 2002)評(píng)估，診斷病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分4分)，需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)為20～30 kcal/kg(1 kcal=4.2 kJ)，初始劑量795 mL、1.0 kcal/mL，分餐服用；臨床營(yíng)養(yǎng)科每日評(píng)估病人耐受情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適時(shí)增減劑量；每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1次，于入院7 d后，2 d進(jìn)行1次個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及食譜制定。入院6 d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑總量逐漸增至2 200 mL；入院7～14 d營(yíng)養(yǎng)制劑總量維持在1 100 mL；入院15～20 d營(yíng)養(yǎng)制劑總量減至980 mL，輔以碎面、餛飩、粥等流食；予20 mg法莫替丁口服，每日2次，以預(yù)防上消化道應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)胃黏膜[13]；并定期監(jiān)測(cè)前白蛋白、白蛋白、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、體重等指標(biāo)變化。

2.5 體液管理 病人廣泛皮膚脫離導(dǎo)致體液經(jīng)皮丟失、口腔糜爛伴疼痛導(dǎo)致攝入量減少，需做好個(gè)體化體液管理[7]；住院期間，輔以補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療，口服碳酸鈣D3 600 mg(每天1次)、氯化鉀緩釋片0.5 g(每天2次)。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)濃度動(dòng)態(tài)變化，住院期間血清K+、Ca2+濃度維持在正常范圍內(nèi)；入院第8天Na+、Cl-濃度分別為133.9 mmol/L↓、97.8 mmol/L↓，入院9～13 d予以每日生理鹽水500 mL靜脈輸注以補(bǔ)充電解質(zhì)及已損失的體液，于入院第12天復(fù)測(cè)電解質(zhì)，Na+、Cl-濃度已恢復(fù)正常。補(bǔ)充體液及電解質(zhì)時(shí)，首選外周靜脈通路并在皮膚完整部位進(jìn)行穿刺并用非粘性膠布固定，每48 h更換1次外周靜脈導(dǎo)管。

2.6 心理護(hù)理 研究發(fā)現(xiàn)，71%的SJS/TEN病人存在不同程度的心理問題，亟需制定相應(yīng)的心理支持策略[14-15]。本例病人為未婚青年女性，入院時(shí)全身彌漫性紅斑伴水皰，口腔、唇、外陰較多糜爛，病情危重、自我形象受損，可能產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒；后期病人全身色素沉著明顯，易產(chǎn)生抑郁、自卑心理；此時(shí)有效心理支持干預(yù)可緩解負(fù)性情緒、預(yù)防PTSD發(fā)生。病人在住院早期情緒較低落，與醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)交流較少，與擔(dān)心疾病進(jìn)展及預(yù)后、初入治療環(huán)境、影響自身工作等有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員需積極平衡病人心理狀況的挑戰(zhàn)，住院期間，主動(dòng)詢問病人感受并進(jìn)行充分的交流，準(zhǔn)確告知病人疾病相關(guān)知識(shí)、治療進(jìn)展及預(yù)后情況，并幫助其適應(yīng)治療環(huán)境。同時(shí)，對(duì)病人家屬及男友積極引導(dǎo)和教育，囑其關(guān)注病人情緒變化，予以恰當(dāng)?shù)募彝ブС中孕睦砀深A(yù)，以調(diào)整其心理狀態(tài)。

2.7 出院指導(dǎo)

2.7.1 預(yù)防感染 病人出院時(shí)，口唇結(jié)痂脫落、口腔潰瘍基本愈合、軀干皮膚皮疹大部分消退，但皮膚屏障功能處于修復(fù)期，預(yù)防感染尤其重要。囑病人注意休息、避免勞累、注意防曬；清淡飲食，忌刺激性食物，以免延緩口唇及口腔黏膜修復(fù)；保持口腔衛(wèi)生清潔，餐后宜清水漱口；切勿用手搔抓皮膚，避免新生皮膚損傷；居住場(chǎng)所勤開窗通風(fēng)；盡量不去大型公眾場(chǎng)所，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；并告知病人應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)診。

2.7.2 治療教育 SJS/TEN病人需參與自我的治療教育[16]，包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥禁忌、定期隨訪。SJS/TEN可能存在家族遺傳性，告知病人及一級(jí)親屬應(yīng)避免使用莫西沙星等氟喹諾酮類藥物；SJS/TEN病人常伴有長(zhǎng)期后遺癥[17]，包括眼睛、皮膚、嘴巴、生殖器等部位的后遺癥及嚴(yán)重的心理問題，建議病人于皮膚科、眼科、精神心理科門診隨訪至少1年[13]，以降低長(zhǎng)期后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

基于德爾菲法的國(guó)際多學(xué)科共識(shí)指出：SJS/TEN病人管理的關(guān)鍵是提供多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的急性期支持治療[18]，但國(guó)內(nèi)多學(xué)科(MDT)聯(lián)合診療SJS/TEN的規(guī)范流程尚未建立。針對(duì)本例病人，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)揮重要作用，其中皮膚科、眼科、臨床營(yíng)養(yǎng)科相關(guān)人員參協(xié)作診療，使病人得到有效的急性期支持治療和規(guī)范化護(hù)理，改善病人短期預(yù)后和降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。通常SJS/TEN復(fù)發(fā)比首次發(fā)作更嚴(yán)重，必須給予病人預(yù)防復(fù)發(fā)的指導(dǎo)，關(guān)鍵要點(diǎn)是避免使用莫西沙星等氟喹諾酮類藥物。MDT診療模式在皮膚科危重疾病診療中展現(xiàn)出顯著的潛力，在今后的臨床診療中，應(yīng)遵循SJS/TEN管理指南及多學(xué)科共識(shí)、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。