危重癥病人腹內(nèi)壓測量方法的研究進(jìn)展

譚顏汭，寇毓佳，陳孝靈，宋 璐，陳玉琴

腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)是機(jī)體腹腔密閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時的壓力[1]，當(dāng)機(jī)體腹內(nèi)壓持續(xù)≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時即為腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)[2]。IAH已被確定為危重癥病人死亡的獨立危險因素，發(fā)生率高，對病人身體各系統(tǒng)均會造成影響，甚至可致死亡。世界腹腔間隙學(xué)會(The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)研究顯示，50%～80%的成年危重癥病人合并發(fā)生IAH，其中2.7%～51.7%的病人IAP會隨著病情的發(fā)展持續(xù)升高，進(jìn)展為腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，顯著增加死亡的風(fēng)險[3]。雖然研究顯示IAH在危重癥病人中發(fā)生很普遍，但卻未得到醫(yī)護(hù)人員的重點關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員IAP測量方法相關(guān)知識的缺乏、操作不熟練以及由此引發(fā)的診斷延誤是導(dǎo)致病人IAH持續(xù)進(jìn)展、多器官功能損傷、預(yù)后不良甚至是死亡率上升的主要原因[4-6]。國內(nèi)外研究均表明，醫(yī)護(hù)人員缺乏IAP監(jiān)測相關(guān)知識是導(dǎo)致測量方法操作不熟練的主要原因[7-9]。若能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對IAP測量相關(guān)知識的掌握，提升操作熟練度，將有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)病人IAH并進(jìn)行及早護(hù)理干預(yù)，提升病人搶救成功率，縮短病人ICU住院時間[10]。故本研究從IAP測量的相關(guān)概念、IAP測量方法、臨床IAP測量注意事項三方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行IAP測量操作提供參考。

1 IAP測量的相關(guān)概念

1.1 IAP相關(guān)概念 IAP是腹腔密閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時的壓力[1]，健康成年人的IAP通常為0～5 mmHg，危重癥病人因腹腔內(nèi)容物增加、腹壁順應(yīng)性下降、體內(nèi)液體過多等原因，IAP通常會增加至5～7 mmHg[11]。當(dāng)IAP病理性升高，4～6 h連續(xù)測量3次，測量值均≥12 mmHg時即定義為IAH[2]。當(dāng)IAP持續(xù)病理性升高，≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭時即可診斷為ACS。ACS是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，由多種復(fù)雜原因?qū)е翴AP的急性和持續(xù)增加引起，常伴隨明顯的發(fā)病率和病死率[11-12]。

1.2 腹內(nèi)高壓分級 WSACS在2013年專家共識中再次明確IAH的4級程度分類。IAP 12～15 mmHg為Ⅰ級，IAP 16～20 mmHg為Ⅱ級，IAP 21～25 mmHg為Ⅲ級，IAP>25 mmHg為Ⅳ級[13]。

2 IAP測量方法

2.1 直接測量法 直接測量法是指進(jìn)入腹腔測量IAP的方法，包括腹腔引流管或穿刺針結(jié)合壓力傳感器以及腹腔鏡手術(shù)中的氣腹機(jī)，具有測量精準(zhǔn)度高的優(yōu)點。但因?qū)儆谟袆?chuàng)性操作，會增加腹腔感染的風(fēng)險。此類測量法只在特定的人群中可行，如腹部術(shù)后病人[14-16]；同時當(dāng)測量時腹部內(nèi)的導(dǎo)管尖端處于不當(dāng)位置時，會影響IAP的測量，故臨床不把此類測量方法作為首選[16]。

2.2 間接測量法 間接測壓法主要通過對其他臟器、腔隙內(nèi)壓力的測量間接反映腹腔內(nèi)壓力的值，臨床使用的方法包括經(jīng)膀胱、胃、上下腔靜脈、直腸、腹圍等的測量方式[17-18]。下面對每種測量方式的具體操作、優(yōu)缺點及適應(yīng)證進(jìn)行介紹。

2.2.1 經(jīng)膀胱測量法 經(jīng)膀胱測量法(urinary bladder pressure,UBP)在2013年被WSACS列為早期診斷ACS的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床工作中最常采用測量IAP的方法。UBP分為人工測量法以及壓力傳感器測量法，人工測量法具體操作：將兩個三通旋塞接頭并排連接至病人導(dǎo)尿管以及尿袋，三通旋塞接頭的位置需平髂骨腋中線[19-20]，再將引流袋、輸液器接在三通旋塞上，排空膀胱內(nèi)的尿液后，轉(zhuǎn)動三通，通過輸液器向膀胱內(nèi)注入25 mL[21]生理鹽水，等待20～30 s以使膀胱逼尿肌松弛，并在病人呼氣結(jié)束時轉(zhuǎn)換壓力，即轉(zhuǎn)動三通旋塞，將膀胱內(nèi)的液體引流至引流袋中，引流袋管路垂直固定，待軟管內(nèi)液體不再下降時，測量液面與三通旋塞接頭之間的距離，按1 cmH2O≈0.735 mmHg換算后記錄，最后再次轉(zhuǎn)動三通旋塞接頭，保證導(dǎo)尿管至尿袋引流通暢，操作完成[22]。壓力傳感器測量法基本操作與人工測量法類似，在連接管路時需將傳感器與尿管相連，通過測量儀屏幕讀出數(shù)值[7]。有研究顯示，兩種測量方式最后的讀數(shù)數(shù)值沒有差別，人工測量法因操作簡單、成本低[6]，在IAP測量相關(guān)試驗中常看到此類方法的運用。UBP的優(yōu)點是操作簡單、可重復(fù)操作性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高[23-25]，且在測量中不會對膀胱的肌層造成額外壓力[6]。缺點是屬于侵入性操作，若不遵守?zé)o菌原則進(jìn)行操作，則會增加病人泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險。同時，由于UBP是經(jīng)過膀胱進(jìn)行的測量，故適用范圍不包括膀胱損傷、復(fù)雜性骨盆骨折、神經(jīng)源性膀胱等疾病的病人[26]。

2.2.2 經(jīng)胃測量法 研究表明，經(jīng)胃測量的腹腔內(nèi)壓力值與IAP有良好的相關(guān)性[27]。測量方法：在鼻胃管和標(biāo)準(zhǔn)壓力監(jiān)測管線間安裝1個三通旋塞，在旋塞閥的一個端口上連接一個注射器，用于從封閉的壓力監(jiān)測系統(tǒng)中滴入50～100 mL無菌生理鹽水，以確保胃和壓力傳感器之間有連續(xù)的液柱，傳感器在恥骨聯(lián)合處調(diào)零，液柱面穩(wěn)定后進(jìn)行讀數(shù)[28]。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)為降低病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，病人床頭常抬高30°，經(jīng)胃測量可以避免經(jīng)膀胱測量法因床頭抬高帶來的測量誤差[18]，且不干擾病人排尿，不存在泌尿系統(tǒng)感染和針刺傷的風(fēng)險。但在測量前需排除病人胃中的空氣，這給測量結(jié)果增加了不準(zhǔn)確的可能性。當(dāng)IAP驟然升高超過20 mmHg時，胃內(nèi)壓與膀胱壓兩者的測量結(jié)果就明顯不一致[29]。因此，此種方法適用于經(jīng)膀胱測量法禁忌證的病人[7]。

2.2.3 經(jīng)上下腔靜脈測量法 經(jīng)上下腔靜脈測量值是否能較好反映IAP，研究結(jié)果存在差異。許紅陽等[30]的研究認(rèn)為，上下腔靜脈壓可以較好地反映IAP，但Reis等[31]研究表明在IAP為18～22 mmHg時，IAH對血流動力學(xué)參數(shù)沒有明顯影響。經(jīng)上下腔靜脈測量法分為壓力傳感器測量法及傳統(tǒng)測量法，兩種方法均需借助導(dǎo)管置于上下腔靜脈處測量，測量時關(guān)閉其他閥門，打開空氣閥，然后通過監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行讀數(shù)或人工測量進(jìn)行讀數(shù)[32]。這種測量方式的優(yōu)點是可以連續(xù)測量壓力，不干擾尿量的統(tǒng)計，適用于膀胱創(chuàng)傷病人。缺點是屬于有創(chuàng)操作，存在血液感染及血栓的風(fēng)險[29]，且測量值與IAP的相關(guān)性待討論。

2.2.4 經(jīng)直腸測量法 在尿動力學(xué)研究中，直腸壓力通常用作為IAP的估計值。其測量值可通過開放式直腸導(dǎo)管和持續(xù)緩慢沖洗(1 mL/min)獲得。這種測量方式優(yōu)點是在操作過程中未涉及穿刺等有針刺傷風(fēng)險的操作，繼而減少了病人以及醫(yī)護(hù)人員感染的可能性。其缺點是進(jìn)入病人體內(nèi)的導(dǎo)管容易被殘留的糞便堵塞，醫(yī)護(hù)人員測量后的估計值較真實的IAP值高。同時，由于該操作復(fù)雜、難度大，只能用于估計病人當(dāng)下IAP值，故不常被醫(yī)護(hù)人員選擇。該方法不適用于下消化道出血或嚴(yán)重腹瀉的病人[18]。

2.2.5 經(jīng)腹圍測量法 經(jīng)腹圍測量是臨床上較傳統(tǒng)的反映腹脹、IAP高低的測量方式[33]。對于測量腹圍的最佳解剖位置沒有達(dá)成共識，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議肋骨下緣與髂骨嵴的連線，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)建議選擇臍水平進(jìn)行測量[34]，國內(nèi)研究表明經(jīng)臍水平所測腹圍定位明確、操作易行[35]。但由于腹圍與年齡、體重相關(guān)[36]，僅根據(jù)腹圍或病人腹部緊張程度的感覺進(jìn)行IAP的評估是不準(zhǔn)確的，靈敏度為40%～60%，準(zhǔn)確度、相關(guān)性不如經(jīng)膀胱、經(jīng)胃測量法[37-38]。

2.3 其他測量法 David等[39]在2019年利用電生物阻抗測量來間接評估IAP，動物實驗后發(fā)現(xiàn)，IAP的變化和生物阻抗測量之間相關(guān)性較好。他們在2020年發(fā)表的文章中提到利用紅外線在腹部皮膚的反射來評估IAP，并在豬模型上進(jìn)行了試點研究，該研究證明了使用該系統(tǒng)對IAP進(jìn)行連續(xù)無創(chuàng)評估的可行性，是一項有應(yīng)用前景、適用于臨床的IAP測量技術(shù)[40]。但這些無創(chuàng)的測量手段僅停留在動物實驗階段，在ICU病人中應(yīng)用的可行性還需進(jìn)一步驗證。

3 臨床IAP測量注意事項

3.1 開展專人培訓(xùn)、動態(tài)監(jiān)測，減少人為誤差 護(hù)理學(xué)各類教科書均未將IAP測量或其測量金標(biāo)準(zhǔn)UBP納入理論或操作教學(xué)中。臨床工作中，護(hù)理人員對IAP測量相關(guān)操作的掌握度較低，甚至對IAP的概念、影響因素、測量目的等相關(guān)知識都非常模糊，會導(dǎo)致其在進(jìn)行IAP測量操作時發(fā)生一些不必要的人為誤差。為避免人為誤差的發(fā)生，可對ICU護(hù)士進(jìn)行IAP測量的理論教學(xué)及操作培訓(xùn)，從知信行三方面提升護(hù)理人員的掌握度，規(guī)范IAP測量操作流程[41-42]。在測量時，若測量結(jié)果與實際情況不符合，可重復(fù)測量2次或3次，記錄測量平均值。

3.2 嚴(yán)格把控操作流程，排除影響因素 護(hù)理人員在IAP測量的過程中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，減少測量誤差。在為病人做準(zhǔn)備時，病人一定要處于平臥位，研究證實IAP會隨著床頭角度的增加而增大；躁動病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜[43-45]。護(hù)理人員在操作中，應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)記零點；保持測壓管與地面垂直；壓力傳感器位置平齊髂骨腋中線；向膀胱內(nèi)注入的生理鹽水量不超過25 mL[13]，且溫度保持在37～40 ℃，避免因注入生理鹽水溫度過低導(dǎo)致病人膀胱痙攣[16]；使用機(jī)械通氣且呼氣末正壓(PEEP)高的病人，在病情允許的情況下可降低PEEP值或?qū)EEP監(jiān)測關(guān)閉[46-48]，完成測量后立即恢復(fù)PEEP值監(jiān)測；為避免病人呼吸造成讀數(shù)液面波動，可在病人呼氣末進(jìn)行讀數(shù)。

3.3 遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防相關(guān)感染 臨床通常選取膀胱內(nèi)壓測量法測量病人IAP，該法屬于侵入性操作，在操作中若醫(yī)護(hù)人員未遵守?zé)o菌規(guī)則，則易導(dǎo)致病人發(fā)生尿路感染。操作中容易忽視的細(xì)節(jié)包括在連接轉(zhuǎn)換器及其他測量管路時，連接部位未消毒；連接處反復(fù)打開注入生理鹽水；測壓完畢未更換一次性連接裝置。這些違規(guī)操作非常容易導(dǎo)致病人發(fā)生泌尿系統(tǒng)逆行感染[17]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身無菌操作觀念，遵循操作流程及規(guī)范制度，降低因操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險[49]。

3.4 注意操作禁忌證及相對禁忌證，合理選擇測量方法 各測量方法根據(jù)自身特點都有相應(yīng)禁忌證及相對禁忌證。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行IAP測量操作前應(yīng)評估病人的基本生命體征、疾病狀況及測量器官、部位功能是否良好，根據(jù)病人的情況選擇合適的測量方法進(jìn)行測量。

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視危重癥病人IAP的變化情況，掌握IAP相關(guān)概念、測量方式、測量注意事項，早期發(fā)現(xiàn)IAP增高的病人，進(jìn)行早期干預(yù)，以降低IAP過高引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)病人早日康復(fù)。