脊髓損傷伴神經(jīng)源性腸功能障礙病人腸道管理方法的研究進(jìn)展

彭道娟，馬 炎，王安素，婁義姣，夏同霞

脊髓損傷(SCI)可能導(dǎo)致病變水平以下的運(yùn)動(dòng)麻痹和感覺(jué)喪失以及源自脊髓的自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)功能受損。脊髓損傷常并發(fā)神經(jīng)源性腸功能障礙(NBD)，主要癥狀為便秘和大便失禁，對(duì)病人生活質(zhì)量和獨(dú)立性具有負(fù)面影響，是臨床急需解決的問(wèn)題。大多數(shù)病人需要腸道支持技術(shù)管理腸道?，F(xiàn)將脊髓損傷伴NBD病人腸道管理方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 脊髓損傷概述

脊髓損傷是由于創(chuàng)傷、疾病或退化造成的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，會(huì)導(dǎo)致主要的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷根據(jù)致病因素可分為外傷性和非外傷性兩大類，其中外傷性脊髓損傷的主要原因包括高處墜落、交通事故、暴力、運(yùn)動(dòng)損傷等，是造成脊髓損傷最主要的原因；非外傷性脊髓損傷主要是因脊柱、脊髓的病變(腫瘤、結(jié)核、畸形等)所導(dǎo)致[1]。脊髓損傷是重大的社會(huì)公共問(wèn)題，截至2013年，美國(guó)脊髓損傷年發(fā)病率估計(jì)為每百萬(wàn)人2 463～7 764例，或每年12 000～20 000例[2]。英國(guó)大約有40 000例患有脊髓損傷，每年新發(fā)生1 200起[3]，但是目前并沒(méi)有全球患病率的可靠估計(jì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)脊髓損傷人數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)例，并以每年12萬(wàn)例的速度迅速增長(zhǎng)。脊髓損傷不僅給獨(dú)立性和身體機(jī)能帶來(lái)?yè)p害，而且還包括許多由損傷引起的并發(fā)癥。NBD、尿路感染、壓力性潰瘍、直立性低血壓、骨折、深靜脈血栓形成、痙攣、自主神經(jīng)反射異常、肺部和心血管問(wèn)題以及抑郁癥等都是脊髓損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。其中NBD是脊髓損傷后一個(gè)主要的并發(fā)癥，NBD是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的正常感覺(jué)和(或)運(yùn)動(dòng)控制或兩者喪失而導(dǎo)致的結(jié)腸功能障礙，主要癥狀為便秘和大便失禁，此外還可能發(fā)生糞便嵌塞、痔瘡、巨結(jié)腸/巨直腸、直腸脫垂、肛裂或撕裂等。根據(jù)先前的研究數(shù)據(jù)表明，脊髓損傷病人中NBD的患病率為80.0%～97.3%[5]。NBD的癥狀對(duì)生活質(zhì)量、社會(huì)融合和個(gè)人獨(dú)立有很大的負(fù)面影響。且研究表明，只有小部分的病人不需要干預(yù)來(lái)管理他們的腸道功能，大多數(shù)病人需要腸道管理。目前常見(jiàn)的腸道管理的方式有非侵入性措施(飲食和生活方式的改變、胃腸道反射、 腹部按摩、藥物)、侵入性措施(經(jīng)肛門沖洗、電刺激療法、手術(shù))治療[6]。除了疾病本身給病人帶來(lái)的負(fù)面影響以外，腸道管理的措施也會(huì)使病人感到尷尬、焦慮、抑郁、社會(huì)孤立等。NBD的影響如此之大，以至于脊髓損傷病人報(bào)告的腸道功能障礙比任何膀胱功能障礙、性功能障礙、疼痛、疲勞或身體形象感知都更成問(wèn)題。故有效的腸道管理方法對(duì)于脊髓損傷合并NBD的病人來(lái)說(shuō)是必須且重要的。

2 脊髓損傷后NBD

NBD是指由自主神經(jīng)功能障礙和(或)缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制所導(dǎo)致的腸道功能障礙。雖然上消化道(食管和胃)和下消化道(腸道)的癥狀均可發(fā)生，但是脊髓損傷病人腸道癥狀更嚴(yán)重，主要是便秘和大便失禁[5]。一些研究發(fā)現(xiàn)便秘的患病率接近80%，也有一部分脊髓損傷病人出現(xiàn)大便失禁[7]。與非神經(jīng)源性腸病相比，它往往更嚴(yán)重，而且治療起來(lái)更具挑戰(zhàn)性，使用瀉藥治療便秘的典型藥理學(xué)方法有可能導(dǎo)致大便失禁，而使用抗腹瀉藥物治療大便失禁往往導(dǎo)致便秘。故NBD病人腸道的管理是極具挑戰(zhàn)性的、需要合理的管理方法。

3 脊髓損傷后NBD的發(fā)生機(jī)制

脊髓損傷后NBD的發(fā)生機(jī)制尚不是很清楚，目前闡述的機(jī)制主要包括中樞和自主神經(jīng)功能障礙、腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和腸道微生物群的改變等。

3.1 中樞和自主神經(jīng)功能障礙 脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致中樞和自主神經(jīng)功能障礙，從而致腸道功能障礙。根據(jù)脊髓受傷的水平不同，NBD可分為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD 2類。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD，又稱為反射性腸道功能障礙，損傷節(jié)段為第12胸椎及以上，排便反射弧及中樞未受損傷；交感神經(jīng)失去上位中樞的控制，對(duì)于腸道的抑制性作用增強(qiáng)，因此病人的直腸、肛管順應(yīng)性增加，其排便反射存在，可通過(guò)反射自動(dòng)排便，但缺乏高級(jí)中樞主動(dòng)控制能力，易出現(xiàn)大便失禁。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性NBD，又稱為弛緩性腸道功能障礙，損傷部位為脊髓圓錐及馬尾(第1腰椎以下)，排便反射弧被破壞；副交感神經(jīng)對(duì)于腸道起興奮性作用，其損傷導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降，因此排便反射消失，易發(fā)生便秘[5]。

3.2 胃腸道神經(jīng)功能障礙 腸道是一個(gè)異質(zhì)器官系統(tǒng)，受局部腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)以及位于腦干和脊髓軸的外源性副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)回路不同程度的支配。結(jié)腸中的運(yùn)動(dòng)和分泌受內(nèi)在和外在神經(jīng)支配控制，ENS有黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢2個(gè)主要部分，黏膜下神經(jīng)叢主要控制黏膜分泌和血流，而肌間神經(jīng)叢主要參與運(yùn)動(dòng)模式的協(xié)調(diào)[8]。脊髓損傷病人表現(xiàn)出肌間神經(jīng)元的喪失，肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)纖維密度的降低，這些變化可能會(huì)影響腸道蠕動(dòng)[9]。脊髓損傷以后胃腸道低灌注，長(zhǎng)期低灌注可致組織損傷反應(yīng)，引起炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和運(yùn)動(dòng)障礙，且結(jié)腸是最容易受氧化損傷的組織，增加腸內(nèi)容物排空的時(shí)間[10]。

3.3 腸道微生物群改變 人類腸道定植了數(shù)千種細(xì)菌，這些菌群對(duì)正常消化、營(yíng)養(yǎng)吸收、新陳代謝和細(xì)胞功能至關(guān)重要。腸道菌群失調(diào)的常見(jiàn)原因包括抗生素使用、長(zhǎng)期壓力和胃腸功能障礙[11]。大多數(shù)急性完全性脊髓損傷的病人受傷后生理過(guò)程發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，如腸道黏膜功能喪失、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道菌群移位等，使腸道成為人體最大的“內(nèi)毒素庫(kù)”。脊髓損傷病人微生物群的多樣性降低，擬桿菌門增加，其與高密度脂蛋白含量呈負(fù)相關(guān)，在健康男性中小桿菌增加，其與低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)呈負(fù)相關(guān)，而脊髓損傷病人中小桿菌減少，會(huì)導(dǎo)致LDL、TG升高，這些物質(zhì)升高代表著高血脂，可能會(huì)加重NBD癥狀，也會(huì)增加心血管代謝疾病的危險(xiǎn)性[12]。脊髓損傷病人會(huì)導(dǎo)致腸道微生物群多樣性的改變，同時(shí)腸道菌群的失調(diào)也會(huì)加重腸道功能障礙，腸道菌群干預(yù)可能是未來(lái)治療NBD的一個(gè)潛在靶點(diǎn)。

4 脊髓損傷伴NBD的干預(yù)措施

脊髓損傷伴NBD的常見(jiàn)干預(yù)措施有保守干預(yù)(行為干預(yù)、飲食干預(yù)和直腸指刺激)、藥物干預(yù)(口服瀉藥、促動(dòng)力藥和直腸栓劑)、經(jīng)肛門沖洗、神經(jīng)電刺激[骶神經(jīng)刺激療法(SNS)、骶神經(jīng)前根刺激(SARS)、生殖背神經(jīng)刺激(DGNS)、脛后神經(jīng)電刺激(PTNS)、膀胱內(nèi)電刺激等]和手術(shù)治療(結(jié)腸造口等)。

4.1 保守干預(yù)

4.1.1 行為干預(yù) 建立規(guī)律的排便習(xí)慣是所有腸道功能障礙干預(yù)的基礎(chǔ)，根據(jù)病人以前的排便習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，一般選擇在晨起或餐后2 h內(nèi)，每天固定時(shí)間排便以形成條件反射。可選擇蹲位或坐位排便，增加腹內(nèi)壓，同時(shí)利用重力作用利于大便排除。實(shí)施有效的心理護(hù)理，減輕病人的心理應(yīng)激，樹(shù)立正確的心態(tài)，提高病人的自我效能感，減少依賴性[13]。腹部按摩(AM)可以刺激副交感神經(jīng)活動(dòng)，從而刺激胃腸反應(yīng)，它通過(guò)機(jī)械和反射方法增加蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)并改變腹部壓力，隨后加速食物通過(guò)胃腸道。AM可以改善胃腸功能，減少便秘、腹脹和嘔吐的發(fā)生率，可以由病人或護(hù)理人員進(jìn)行[14-15]。AM是一種潛在的安全療法、可有效預(yù)防便秘并改善病人的大部分胃腸功能。

4.1.2 飲食管理 飲食管理作為脊髓損傷伴BND病人腸道管理計(jì)劃中的重要部分，應(yīng)鼓勵(lì)脊髓損傷病人進(jìn)食水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽、魚(yú)、豆類、非熱帶植物油和堅(jiān)果，同時(shí)限制甜食、含糖的飲料和紅肉，同時(shí)由于脊髓損傷病人靜息代謝率降低，全身宏觀與微量營(yíng)養(yǎng)發(fā)生改變，故對(duì)于脊髓損傷病人應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素含量來(lái)制定屬于個(gè)人的膳食指南[16]。研究顯示無(wú)論飲食內(nèi)容如何，實(shí)現(xiàn)最佳腸道蠕動(dòng)的最重要步驟是建立規(guī)律的飲食模式，飲食的調(diào)節(jié)不但可以改善腸道功能，還可以減少炎癥反應(yīng)[17]。如增加具有抗炎特性的營(yíng)養(yǎng)素(包括維生素 A、維生素C、維生素E和Omega-3 脂肪酸)攝入，減少飲食中某些促炎物質(zhì)(包括反式脂肪酸、咖啡因和鈉)的攝入量，長(zhǎng)期觀察可發(fā)現(xiàn)除了與炎癥相關(guān)的促炎因子減少以外，心血管事件的發(fā)生率也減低了[18]。

4.1.3 直腸指刺激 直腸指刺激是指將戴手套、潤(rùn)滑過(guò)的手指通過(guò)肛門插入直腸，然后手指輕輕打圈20～30 s，通過(guò)手指直接對(duì)病人腸道進(jìn)行機(jī)械性刺激，促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)，幫助病人建立良好的排便習(xí)慣，以刺激反射性排便。對(duì)尚存在反射的病人，利用直腸指刺激可促進(jìn)低級(jí)排便中樞的形成、腸道平滑肌的蠕動(dòng)，增加排氣排便[19]。李婉珍等[20]研究顯示，直腸功能鍛煉可以增加排便頻率和量，大便性狀也可以得到改善。同樣張之娟等[21]研究顯示，神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練可明顯改善脊髓損傷病人的直腸功能,提高日常生活活動(dòng)能力,縮短排便時(shí)間,提高病人排便率。

4.1.4 人工取便 一般對(duì)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的病人需要人工取便，因其對(duì)各種藥物和物理性的刺激無(wú)反應(yīng)。具體操作為：術(shù)者戴上手套，將涂潤(rùn)滑劑的食指慢慢插入病人的直腸內(nèi)，觸到硬物時(shí)注意大小、硬度，然后機(jī)械地破碎糞塊，一塊一塊地取出。但人工取便的接受度普遍很低，且如果操作不當(dāng)，有損壞肛門直腸黏膜的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于心臟病病人應(yīng)該慎用，因此操作會(huì)刺激迷走神經(jīng)[22]。

4.2 藥物干預(yù)

4.2.1 口服瀉藥 口服瀉藥是便秘治療的一線藥物，據(jù)報(bào)道，一部分病人需要使用口服緩瀉劑。常用的口服瀉藥包括刺激性緩瀉劑、滲透性緩瀉劑和潤(rùn)滑性緩瀉劑等。這些藥物將液體保留或吸入腸道，使糞便變濕，從而增加糞便體積并軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)大便排出。但是并不是所有的個(gè)體都需要遵循漸進(jìn)式的腸道護(hù)理計(jì)劃，口服瀉藥并不是必需的，有研究認(rèn)為刺激性瀉藥可能會(huì)導(dǎo)致依賴性和無(wú)張力腸，從而抑制腸活動(dòng)，進(jìn)一步加重便秘，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)對(duì)人們的胃腸健康產(chǎn)生負(fù)面影響[23]。

4.2.2 促動(dòng)力藥 當(dāng)口服瀉藥無(wú)效時(shí)促動(dòng)力藥可能是替代品。常用的促動(dòng)力藥有普魯卡必利、甲氧氯普胺和新斯的明等。甲氧氯普胺通過(guò)多巴胺和乙酰膽堿受體刺激胃腸道肌肉，并被批準(zhǔn)用于治療與化療、胃食管反流病或糖尿病性胃輕癱相關(guān)的惡心和嘔吐，盡管甲氧氯普胺已被證明是一種有效的藥物，可刺激脊髓損傷病人胃排空一次性增加，但其在持續(xù)的神經(jīng)源性腸道管理中的作用尚未確定[24]。普卡必利在治療慢性便秘時(shí)可能顯示出劑量依賴性，在每日2 mg劑量下觀察到最大療效，其中病人報(bào)告每周排便次數(shù)增加0.6次[95% CI(0.2,1.2)]，結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間減少[25]。盡管接受普魯卡必利的病人比接受安慰劑的病人有更高的治療效果，但在每天1 mg普卡必利的4周治療方案后排便頻率保持不變。然而這些結(jié)果也應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)?0%的2 mg干預(yù)組退出研究，這引入了大量偏倚，在Krogh等[25]的研究中，1 mg組和2 mg組的報(bào)告不良反應(yīng)率高于安慰組，主要不良反應(yīng)有腸胃脹氣、心動(dòng)過(guò)緩、頭痛和腹瀉、心動(dòng)過(guò)緩、腹痛等。

4.2.3 直腸栓劑 直腸藥物通常是患有反射性腸道或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的脊髓損傷病人腸道護(hù)理的關(guān)鍵組成部分，直腸藥物(栓劑、灌腸劑)化學(xué)刺激肛門括約肌反射以排出糞便，因此通常需要存在完整的反射[26]。甘油和開(kāi)塞露是常用的栓劑，作用溫和，能刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，采用聚乙二醇比沙可啶栓(PGB)比采用植物油比沙可啶栓(VOB)的病人在腸道功能情況以及護(hù)理時(shí)間均顯著有效。這可能是因?yàn)镻GB和VOB發(fā)揮作用的時(shí)間不同[27]。

4.3 經(jīng)肛門沖洗(TAI) TAI是用于治療對(duì)保守療法和藥物療法沒(méi)有反應(yīng)的腸道功能障礙[28]。TAI的機(jī)制是通過(guò)肛門將水引入結(jié)腸和直腸，以誘導(dǎo)反射性結(jié)腸直腸排便，從而幫助糞便從腸道排出，使用一次性導(dǎo)管或錐體引入水，取出裝置后，直腸和一些更近端結(jié)腸的內(nèi)容物被排空。Patel等[29]對(duì)大便失禁和便秘的兒童采用TAI，其結(jié)果提示TAI可明顯改善癥狀、NBD的評(píng)分也隨著使用而降低。Navina Smart系統(tǒng)的應(yīng)用明顯改善了NBD的癥狀，即使79% 的人在進(jìn)入研究時(shí)有嚴(yán)重的癥狀，在使用Navina 3個(gè)月后下降到31%，所有受試者NBD評(píng)分降低了7.9分(從17.8分降到9.9分)，且對(duì)具有嚴(yán)重 NBD 癥狀的受試者降低了8.5分(從19.4分降到10.9分)，同時(shí)受試者的腸道管理時(shí)間也降低[30]。Del Popolo等[31]研究Peristeen肛門沖洗系統(tǒng)應(yīng)用于脊髓損傷伴NBD病人，結(jié)果支持其可以改善腸道功能并提高生活質(zhì)量；在研究結(jié)束后至少6個(gè)月的隨訪中39.3%的病人對(duì)自我管理的經(jīng)肛門沖洗系統(tǒng)的身體接受度很高，且Peristeen肛門沖洗系統(tǒng)可用于行動(dòng)不便和手部功能減弱的病人。TAI潛在的并發(fā)癥包括滲漏、導(dǎo)管排出、球囊破裂或?qū)Ч懿迦霑r(shí)的疼痛。也有極少部分會(huì)發(fā)生穿孔，在針對(duì)成人病人的研究中，文獻(xiàn)中僅報(bào)告了1例需要手術(shù)的非致命性穿孔，每次沖洗的穿孔風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為0.000 2%[32]。然而近年來(lái)，由于其成功的結(jié)果和可接受的安全性，TAI已成為NBD管理中的一種流行選擇[28]。TAI似乎非常適合患有脊髓損傷伴NBD的病人，類似于使用間歇性清潔導(dǎo)尿進(jìn)行神經(jīng)膀胱治療?？稍谑褂酶咔秩胄缘闹委煼绞?如 Malone 順行可控性灌腸或構(gòu)建永久性左側(cè)結(jié)腸造口術(shù))前。

4.4 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激療法作為新興治療NBD的方案，可以分為SNS、SARS、DGNS、PTNS、膀胱內(nèi)電刺激等[33]。SARS會(huì)刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，減少結(jié)腸通過(guò)時(shí)間，增加排便。Rasmussen等[34]針對(duì)脊髓損傷伴腸道功能病人使用SARS，與治療前基線相比，治療后VAS評(píng)分、NBD評(píng)分、St Marks分?jǐn)?shù)和克利夫蘭便秘評(píng)分中位數(shù)明顯，且SARS植入后使用栓劑、數(shù)字排便和灌腸劑以及完全依賴輔助排便的受試者顯著減少。此外，脛后神經(jīng)刺激也可改善腸道功能，Sacco等[35]研究PTNS對(duì)患有功能性便秘(FC)和(或)大便失禁(FI)的多發(fā)性硬化病人，證據(jù)顯示FI和 FC癥狀的明顯改善，且大多數(shù)病人耐受性好，并愿意接受后續(xù)治療。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持DGNS刺激可以減少陰部神經(jīng)病變和特發(fā)性FI病人的大便失禁，SNS在不完全脊髓損傷病人中具有積極的臨床結(jié)果，通常，刺激期間不自主排便的次數(shù)會(huì)減少，并且在中期隨訪時(shí)效果仍然存在，膀胱內(nèi)電刺激也可達(dá)到同樣的效果[36]。故可將SARS、PTNS、SNS、DGNS及膀胱內(nèi)電刺激作為一種額外的替代方案，對(duì)NBD的病人保守治療效果不佳時(shí)的方案選擇，大多數(shù)研究證實(shí)其安全性、有效性和耐受性良好，大多數(shù)病人的接受度較高。但是也有研究報(bào)道，雖然一些研究表明電刺激對(duì)脊髓損傷后NBD病人有益，但目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持使用電刺激可以改善這些病人的臨床癥狀[37]。故在未來(lái)有必要建立更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)更進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。

4.5 手術(shù)干預(yù)

4.5.1 馬龍可控性灌腸(malone antegrade continence enema,MACE) MACE最早于1990年由Malone提出，該手術(shù)的原則是將闌尾以非反流的方式重新植入盲腸，另一端在腹壁上做造口，該程序提供了一個(gè)可插入導(dǎo)管的通道，通過(guò)該通道進(jìn)行順行沖洗以產(chǎn)生結(jié)腸排空。該手術(shù)為解決難治性便秘、同時(shí)也不需要采用結(jié)腸造口手術(shù)提供了選擇[38]。順行可控性灌腸也可以顯著改善脊髓損傷伴NBD的腸道功能，促進(jìn)腸道排空，防止便秘和大便失禁。如Brinas等[39]對(duì)實(shí)施了順行性節(jié)制灌腸(ACE)手術(shù)的病人進(jìn)行回顧性的分析，結(jié)果為ACE新闌尾造口術(shù)的使用率為 69.6%；76.9%使用ACE的病人報(bào)告生活質(zhì)量評(píng)分有所改善。小部分病人(21.7%)因ACE手術(shù)失敗而進(jìn)行了結(jié)腸造口術(shù)。目前有研究報(bào)告，標(biāo)準(zhǔn)的ACE手術(shù)可能會(huì)因先前的闌尾切除術(shù)而被阻止，或者因闌尾狹窄和(或)造口漏而變得復(fù)雜。故Spineli等[40]對(duì)馬龍手術(shù)進(jìn)行了改良，有效避免了馬龍手術(shù)帶來(lái)的糞便滲漏和/或(新)闌尾狹窄以及隨后的導(dǎo)管引入困難等問(wèn)題，同時(shí)避免闌尾狹窄或闌尾切除而帶來(lái)馬龍手術(shù)的不適用性。馬龍手術(shù)是一種可靠的技術(shù)，可用于治療難治性失禁/便秘NBD病人的治療策略，應(yīng)將其視為在進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)前采取的治療步驟。

4.5.2 腸造口術(shù) 在以上治療措施都無(wú)法改善NBD腸道功能時(shí)，就可以選擇腸造口術(shù)。腸造口術(shù)改善了病人的生活質(zhì)量，減少了腸道的護(hù)理時(shí)間，增加獨(dú)立性，提高病人滿意度[41]。Randell等[42]研究發(fā)現(xiàn)，腸造口術(shù)是脊髓損傷腸道功能障礙病人的最后選擇，其能簡(jiǎn)化排便護(hù)理程序，且進(jìn)行腸造口的脊髓損傷病人的生活質(zhì)量并沒(méi)有比不進(jìn)行腸造口病人的低，同時(shí)接受結(jié)腸造口術(shù)的病人報(bào)告了獨(dú)立性、自由度和自尊感提高的主觀感覺(jué)，并且每天花費(fèi)在腸道維護(hù)上的時(shí)間減少了。研究報(bào)告，一些病人希望早期使用造口術(shù)，結(jié)腸造口術(shù)可以成為獲得獨(dú)立性并使腸道護(hù)理更容易被新受傷病人接受的一種手段，并研究了早期與晚期行造口術(shù)并發(fā)癥的區(qū)別，兩組病人早期并發(fā)癥都低、造口旁疝發(fā)生率低，但早期造口在很大程度上提高了病人的獨(dú)立性，減少了出院照顧者的需求[43]。故對(duì)于造口時(shí)機(jī)的選擇并不一定是最后的選擇，可以根據(jù)病人的意愿做出人性化的選擇。

5 小結(jié)

綜上所述，脊髓損傷病人伴NBD的患病率很高,且目前NBD腸道管理的方法也很多，但是便秘、失禁依舊是此類病人突出的問(wèn)題，給病人的生活質(zhì)量造成極大的影響。本綜述全面匯總了臨床上脊髓損傷伴NBD病人的腸道管理措施，給臨床干預(yù)提供了選擇。但目前對(duì)NBD的管理計(jì)劃大多數(shù)都遵循漸進(jìn)式護(hù)理模式(由非入侵護(hù)理到入侵護(hù)理的腸道管理計(jì)劃)，這樣的護(hù)理模式或許并未達(dá)到最佳的治療效果，未來(lái)建議增加一定的評(píng)估方案以使治療方案的選擇更具有代表性，制訂有利于病人腸道功能恢復(fù)以及滿足個(gè)人需求的腸道管理計(jì)劃。