補陽還五湯聯(lián)合情志疏解法治療耳鳴經驗※

唐 迷,張勤修

（1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610032）

耳鳴是沒有聲源的聲音感覺[1-2],可發(fā)生于單側、雙側或頭顱中間,既可作為一種獨立的疾病,又可視為全身疾病的一種常見癥狀。耳鳴多伴不同程度的聽覺下降,給患者的日常生活帶來諸多不便,劇烈且持續(xù)的耳鳴還會導致患者出現焦慮、抑郁情緒,以及睡眠障礙等精神心理狀態(tài)的改變[3],嚴重影響患者的生活質量。美國流行病學調查報道,全世界受耳鳴困擾的患者占10%～15%[4-5]。國內外研究證明,隨著人們生活習慣改變和社會環(huán)境中多因素的影響,耳鳴的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6]。

張勤修教授,博士研究生導師,四川省名中醫(yī),四川省衛(wèi)生健康委員會學術與技術帶頭人,四川省中醫(yī)藥耳鼻咽喉科分會副主任委員,中國中西醫(yī)結合醫(yī)師分會常委,中華中醫(yī)藥學會耳鼻咽喉科分會常委,從醫(yī)40余年,擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療耳鼻喉頭頸外科疑難雜癥,重視體質調理及情志疏解,采用中藥、針灸等方法治療慢性咽炎、耳鳴耳聾、眩暈等,療效甚佳。筆者跟隨張勤修教授臨證處方,發(fā)現其運用補陽還五湯結合情志疏解法治療耳鳴耳聾每每奏效,現將張勤修教授治療耳鳴的經驗簡述如下。

1 病因病機

目前國內外學者針對耳鳴的病因提出了很多的理論和假說,但至今尚無較統(tǒng)一的定論[1,7-8],且該病的發(fā)病機制亦不明確。國外相關動物實驗表明,中樞神經遞質如5-羥色胺等的釋放是導致耳鳴的主要原因[9]?，F代醫(yī)學認為,除聽覺系統(tǒng)相關病變會引起耳鳴外,精神心理因素及心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等全身性疾病及鼻、咽等局部病變也可能導致該癥狀的出現。

中醫(yī)認為,耳鳴與五臟六腑皆相關?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！盵10]脾胃為后天之本,升降之樞紐,居于中焦,若脾胃虛弱,氣血津液生化不足,氣機升降失調,則清氣難以上達耳竅,發(fā)為耳鳴?！鹅`樞·海論》載：“髓海不足,則腦轉耳鳴?！盵11]腎為先天之本,主藏精,開竅于耳,腎之精氣充足,則耳聰目明,若腎精不足,則清竅失于濡養(yǎng),發(fā)為耳鳴?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝病者……虛則目無所見,耳無所聞……氣逆則頭痛,耳聾不聰,頰腫?！薄端貑枴っ}解》曰：“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！弊闵訇柲懡浫攵?其分支從耳后入耳中,出走耳前；肝膽互為表里,膽經入耳,足厥陰肝經上顛頂借膽經通耳。若肝膽失疏,肝氣上逆,膽火上擾,亦發(fā)為耳鳴。

《素問·六元正紀大論》載：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉?！敝赋龆Q的病機?；诖?張勤修教授指出肝失條達,久則氣郁化火,上攻清竅導致耳鳴；肝氣不疏,升降失調,濁氣上干于耳或肝郁化火,上擾清竅,發(fā)為耳鳴；肝木橫克脾土,致脾胃虛弱,清氣不升,濁氣不降,宗脈空虛發(fā)為耳鳴。

2 臨床經驗

張勤修教授基于耳鳴的病因病機,提出耳鳴久者以肝脾不調、氣虛血瘀多見,屬虛實夾雜之證,病理關鍵終不離氣血。張勤修教授在治療該病時提倡標本兼顧,以疏肝理氣、活血通經為主,兼補脾益腎,使氣行、血充、瘀消、絡通[12]。張勤修教授臨證治療耳鳴多從肝、脾入手,據異病同治的原則,選用補陽還五湯辨證加減治療。該方是治療氣虛血瘀型中風的名方,方中重用黃芪大補元氣,使氣旺血行、瘀祛絡通,為君藥；當歸尾活血養(yǎng)血,赤芍、川芎、桃仁、紅花祛瘀活血,共為臣藥；佐地龍通經活絡,周行全身,以行藥力。諸藥配伍精當,補而不滯,活血不傷正。根據該方組成可見其主治為虛實夾雜之證。

張勤修教授認為該方雖為中風所設,但其重在益氣活血通絡,而久治不愈的耳鳴患者亦存在虛、瘀的病理變化,虛實錯雜使耳鳴難愈。該病患者多為中青年及老年,中青年肌肉骨骼已長成,五臟既定,宜后天水谷精微不斷予以補充,故氣血為要,發(fā)耳鳴者,多以氣血失調為主,故治療以調理氣血為要,健脾益氣為輔,氣血調則耳鳴自消；年邁者,五臟氣衰,肝腎為甚,氣血瘀緩,故治療應以補益肝腎為主,益氣活血為輔,精氣充、經絡通則耳鳴大多可愈。

張勤修教授認為,耳鳴證型雖多,但主要病機為氣虛血瘀、氣滯血瘀?，F代藥理學研究顯示,補陽還五湯治療耳鳴的作用機制可能與其可降低血液黏稠度,改善血流動力學,促進神經組織修復及功能恢復等有關[13-14]。其中黃芪可通過正性肌力作用增加心臟排血量,提高心功能,從而改善血液流變性[15],符合中醫(yī)“氣行則血行,瘀祛而絡通”之說。因此,針對耳鳴患者各種復雜的臨床表現,張勤修教授常以此方為基礎,靈活加減,失眠多夢者加酸棗仁、遠志、浮小麥等,平素畏冷者加肉桂、白附片等,飲食欠佳者加藿香、厚樸、石菖蒲等,眩暈者加茯苓、桂枝、白術等,月經不調者加丹參、益母草等,情志不舒或處于更年期者加柴胡、郁金、牡丹皮、薄荷等。

人處天地之中,喜怒哀樂、七情六欲、工作壓力、生活習慣均影響五臟六腑、經脈、氣血,從而導致或加重軀體疾病。耳鳴是一種特殊的病證,除全身或局部病變會導致該證外,亦有情志因素的影響,如患者就診時常訴說耳鳴引起的焦躁,甚者嚴重影響正常生活,故治療時情志疏解不可或缺。臨證時配合情志疏解法,可給患者一種心理上的安慰和暗示,在耳鳴癥狀的控制中發(fā)揮重要的作用。情志疏解法即“坦然面對,六不關注”：不要刻意去感受耳鳴的存在及音調的變化；不要擔心耳鳴是否加重,是否會引起未來聽力下降,耳鳴何時會消失；不要試圖尋找耳鳴原因；不要詢問他人耳鳴情況并將此與自己進行比較；不要照鏡子去尋找頭頸部的異常；不要自行搜索有關耳鳴的相關知識。藥物治療聯(lián)合情志疏解法是張勤修教授治療耳鼻喉科慢性疾病的特色之一,在耳鳴這種主觀感受較強的疾病中尤為適用。

3 病案舉隅

患者,女,56歲,2021年3月10日初診。主訴：自覺雙耳內鳴響4個月余?；颊?個多月前無明顯誘因突發(fā)雙耳內鳴響,如“蟬鳴聲”,夜間尤甚,伴自覺聽力下降,無其他特殊不適。平素脾氣暴躁易怒,其間曾多次輾轉就診,反復治療效果不顯。今為求中西醫(yī)結合系統(tǒng)治療于我科就診?？滔掳Y：耳鳴,食欲可,夜眠差,二便正常,舌暗紅,苔白,脈弦。專科檢查：雙側外耳道通暢,雙鼓膜完整,標志清。聽力檢查：雙耳全頻感音神經性聽力下降,雙耳鼓室圖A型,耳鳴無法匹配。西醫(yī)診斷：感音神經性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴（氣虛夾瘀證）。治以健脾益氣、活血通絡,給予補陽還五湯加減。組成：黃芪20 g,當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、五味子、石菖蒲、烏梅、浮小麥、丹參、醋北柴胡各10 g。免煎顆粒,6劑,每日1劑,每日3次,溫水沖服。囑患者盡量做令身心愉悅之事,不要刻意關注耳鳴,夜間可放令人身心放松的輕音樂以助睡眠。2021年3月17日復診：患者耳鳴較前改善,但仍影響睡眠,心情逐漸好轉,舌暗苔白,脈平。在上方基礎上加厚樸、粉葛、升麻各10 g,6劑,服法同前。囑患者適當運動,放平心態(tài),保持心情愉快。2021年3月25日三診：患者耳鳴明顯減輕,不影響生活和睡眠,精神佳,睡眠可。繼予前方6劑,鞏固療效。此后隨訪1個月,患者已無耳鳴。

按語：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉”,肝失疏泄,升降失調,濁氣上壅,發(fā)為耳鳴?！案尾≌摺鸁o所聞”,肝經有病,可發(fā)為耳鳴?！秶朗蠞健ざT》載：“七情所感治乎心。醫(yī)療之法,寧心順氣,欲其氣順心寧,則耳為之聰明矣?！倍∫嗫蓮男恼撝?。該患者為中老年女性,平素情志易怒,肝失疏泄,氣機不暢,津血內停結成瘀血,頭面清竅失于濡養(yǎng),瘀血屬陰,故見耳鳴夜間明顯,聽力下降,心煩難以入睡,查體則見舌暗紅,綜合考慮辨為氣虛血瘀證。治當以健脾益氣、活血通絡為主,兼顧心肝,以補陽還五湯進行加減。本方重用黃芪補氣而使血行,意在祛瘀通絡；當歸活血通絡而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花助當歸活血祛瘀；醋北柴胡性升散,疏肝解郁；石菖蒲開竅通絡,使耳竅清透；丹參加強活血化瘀行氣之效；浮小麥養(yǎng)心安神；烏梅、五味子性酸,歸心、肝經,可益氣生津,寧心安神。萬物有情,世間冷暖、生活瑣事均會影響臟腑氣血,故囑患者盡量調整生活習慣,凡事不可操之過急。二診時患者癥狀減輕,方已奏效,繼續(xù)以益氣活血通絡為主,輔以升舉陽氣之品,酌加疏肝解郁之藥,配合情志調節(jié)之法治療。三診時患者耳鳴已明顯好轉,繼以前方前法以繼續(xù)鞏固調理。

4 小結

當前,耳鳴的發(fā)病率逐年升高?，F代醫(yī)學研究認為,耳鳴的發(fā)生與內耳循環(huán)障礙、缺血缺氧及神經傳導通路的病變等密切相關,臨床多采用血管擴張劑及神經營養(yǎng)相關藥物治療[16]。張勤修教授深刻把握補陽還五湯方藥精髓,靈活運用此方治療耳鳴。其認為耳鳴發(fā)病無非虛實兩端,虛則臟腑功能衰退,氣血不足,實則氣機不調,痰濁、瘀血、肝火上擾,故治療應從氣血入手,虛則補,實則瀉。但耳鳴病情復雜,早期不可過用補益之劑,應重視通經活血之法,緩圖其功,補陽還五湯為不二之選。百病之中,情志為先,情志異常是疾病誘發(fā)和加重的重要因素,故在治療耳鳴時要強調辨證審因聯(lián)合情志疏解法,尤其對于長期耳鳴者,更應重視情志、心理方面的疏導工作,以解除其緊張、焦慮情緒。

張勤修教授認為,臨床醫(yī)生是治人不是治病,作為一名合格的臨床醫(yī)生,在診療疾病時除運用藥物外,還應對患者進行體質調理和心理情志的疏導,并指導其正確養(yǎng)生。