在外科臨床教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識

在外科臨床教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識

黃建康，董慧明，宋文華，錢 軍

外科學(xué);微創(chuàng);臨床教學(xué);學(xué)生

微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化思潮已逐漸成為當(dāng)前21世紀(jì)外科的潮流，以腹腔鏡外科為代表的微創(chuàng)外科隨著微創(chuàng)觀念的深入、擴(kuò)展、延伸，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)外科相互融合，形成了21世紀(jì)外科的新模式。其實(shí)微創(chuàng)并不是一門專業(yè)，而是外科的一個(gè)基本觀念，同無菌觀念一樣，為外科實(shí)踐中必須遵守的兩大基本原則。微創(chuàng)觀念的樹立既是對外科醫(yī)生的基本要求，也是外科醫(yī)生應(yīng)該具備的基本素質(zhì)。在外科臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)學(xué)生及年輕的外科醫(yī)生對微創(chuàng)觀念的認(rèn)識往往不足，甚至缺乏。因此，在外科臨床教學(xué)中如何強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識，值得我們進(jìn)一步的探討。

1 概述

微創(chuàng)觀念實(shí)際上是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)傳統(tǒng)觀念，由來已久。微創(chuàng)是指在外科實(shí)踐中最大程度地減少機(jī)體損傷，并達(dá)到最佳的治療效果，是外科操作技術(shù)靈魂之所在，無論外科技術(shù)如何發(fā)展始終存在于外科領(lǐng)域的每一個(gè)環(huán)節(jié)。公元前4世紀(jì)，希臘醫(yī)學(xué)之父Hippocrates曾經(jīng)指出:自然是疾病的康復(fù)者，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人本身的抗病能力。醫(yī)生任務(wù)不是阻攔而是促進(jìn)疾病的自然康復(fù)。他告戒醫(yī)生“不要做得過多”，即為醫(yī)生不要再給患者造成額外的創(chuàng)傷，開始萌芽出微創(chuàng)的觀念。美國近代外科的奠基人之一Halsted創(chuàng)制了蚊式血管鉗，首先提出輕柔外科六大原則，包括對組織輕柔操作、銳性解剖分離、正確止血、避免大塊結(jié)扎、手術(shù)野清晰干凈、采用好的縫合材料等[1];諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者法國的外科醫(yī)生Carrel創(chuàng)立了精細(xì)三點(diǎn)式血管吻合法。伴隨著醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域高新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，在疾病診治過程中給患者造成的創(chuàng)傷明顯得以減輕。1985年英國泌尿外科醫(yī)生Payne和Wickham采用內(nèi)鏡治療上泌尿道結(jié)石時(shí)率先明確地提出了“微侵人”或“微侵襲操作”(minimally invasive procedure)的概念。1987年法國普通外科及婦產(chǎn)科醫(yī)生PhillipMouret完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從而開辟了腹腔鏡外科學(xué)的時(shí)代，極大推動了微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展[2-3]。黃志強(qiáng)院士指出，微創(chuàng)理念即是: (1)減少創(chuàng)傷量總和，包含機(jī)械、生理、心理、精神上的不良刺激，覆蓋了整個(gè)圍手術(shù)期。(2)減輕了過劇應(yīng)激反應(yīng)。(3)調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程。(4)改善了創(chuàng)傷的愈合[4]。微創(chuàng)是外科學(xué)的發(fā)展方向，微創(chuàng)精確的器械操作已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的外科操作，其優(yōu)勢必然是從“巨創(chuàng)”發(fā)展到“微創(chuàng)”。以經(jīng)驗(yàn)為中心的“傳、幫、帶”模式是傳統(tǒng)外科的培養(yǎng)模式，而21世紀(jì)外科醫(yī)生的培養(yǎng)模式更強(qiáng)調(diào)病人為中心，循證為依據(jù)，微創(chuàng)為方向，著力培養(yǎng)微創(chuàng)整體觀及先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)。因此，外科醫(yī)生需正確理解微創(chuàng)的內(nèi)涵，樹立和強(qiáng)化正確的微創(chuàng)觀念。在外科臨床教學(xué)中如何才能強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識呢?以腫瘤外科(腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù))為例，我們認(rèn)為需要從以下幾個(gè)方面著手。

1. 1基礎(chǔ)理論與手術(shù)錄相教學(xué)相結(jié)合 首先復(fù)習(xí)甲狀腺解剖、生理功能以及腺葉切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，然后再給學(xué)生反復(fù)播放手術(shù)錄相。重點(diǎn)講解: (1)腔鏡設(shè)備的使用:術(shù)前檢查、準(zhǔn)備。(2)手術(shù)操作步驟及要點(diǎn):結(jié)合手術(shù)錄相，闡述該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及如何防治并發(fā)癥。通過上述學(xué)習(xí)使同學(xué)們認(rèn)識到，不能低估了腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)性，必要時(shí)術(shù)中延長切口來順利完成手術(shù)。

1. 2手術(shù)觀摩與示教教學(xué)相結(jié)合 手術(shù)錄相反復(fù)播放后，學(xué)生對手術(shù)過程應(yīng)該有基本的了解，在觀摩手術(shù)時(shí)能夠領(lǐng)會老師的講解、跟上老師的節(jié)拍。在示教中主要強(qiáng)調(diào): (1)如何正確使用超聲刀。(2)甲狀旁腺的辨認(rèn)。(3)喉返神經(jīng)的暴露方法與保護(hù)。(4)神經(jīng)、旁腺損傷防治。這一教學(xué)使同學(xué)觀察到腔鏡下放大后，解剖更清晰，手術(shù)視野無盲區(qū)，手術(shù)時(shí)間30加劇了人事代理人員的不滿情緒，認(rèn)為這一用人制度不公平，進(jìn)而造成人員流動率相對較高。

解決方案:首先，為人事代理人員中副高以上的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才辦理入編手續(xù)。2014年醫(yī)院成功地為7名副高以上的人事代理人員辦理了入編手續(xù)，這一做法極大地鼓舞了人事代理的士氣，使得人事代理人員看到了希望。其次，國家現(xiàn)已對養(yǎng)老雙軌制進(jìn)行改革，這一做法也使得人事代理人員在心里上恢復(fù)了公平感。除此之外，在日常工作中，領(lǐng)導(dǎo)干部要及時(shí)解決人事代理人員日常工作中、生活中的問題，做好思想解釋、疏導(dǎo)工作，共同促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

總之，隨著衛(wèi)生事業(yè)單位人事管理制度改革的不斷深入，實(shí)行人事代理制度對公立醫(yī)院來說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，人事代理制度對建立有效的競爭機(jī)制、促進(jìn)人才流動、提高人員素質(zhì)方面有著明顯的優(yōu)勢，但人事代理制度也存在諸方面的問題需要在實(shí)踐中不斷地摸索和完善。

[1]黃 鵑．衛(wèi)生生人事代理制度的實(shí)踐與思考[J]．中國衛(wèi)生資源，2007，10(2):73-74．

[2]周 哲，朱豐根．我國公立醫(yī)院人事代理制度的思考[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(6):43-45．

[3]王鳳紅，蔣艷紅，侯慧卿．大型綜合性醫(yī)院實(shí)行人事代理制度的思考[J]．中國醫(yī)院管理，2010，30(7):49-50．min左右。讓學(xué)生真正體會到該技術(shù)的微創(chuàng)化，優(yōu)越性明顯[5]。

1. 3親自管理患者、密切觀察術(shù)后情況 學(xué)生通過親自管理患者、密切觀察術(shù)后情況，并與傳統(tǒng)開刀患者進(jìn)行臨床指標(biāo)對比，學(xué)生們能夠充分體會到微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)，包括術(shù)后麻醉清醒后立即就可以下床活動、進(jìn)食;不用抗生素及止痛劑;術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短;術(shù)后不拆線、切口小且疤痕不明顯等。

1. 4組織討論，加深鞏固理解;進(jìn)一步擴(kuò)大教學(xué)范圍 通過在手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛程度、美容評分等方面與傳統(tǒng)外科開刀手術(shù)相比較，同學(xué)們會明顯地感受到腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，提高了他們的學(xué)習(xí)興趣。在腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)教學(xué)后，又給同學(xué)們陸續(xù)播放了完全胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)、單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)、腔鏡胃癌根治術(shù)以及達(dá)芬奇手術(shù)等錄相，讓同學(xué)們對腹腔鏡手術(shù)有了更進(jìn)一步的了解，擴(kuò)大了知識面。在臨床教學(xué)中，我們通過播放錄像、手術(shù)示教、術(shù)后管理觀察患者、與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較并集中討論優(yōu)缺點(diǎn)，絕大多數(shù)同學(xué)都欣然接受這一新理論、新技術(shù)，并渴望了解更多的微創(chuàng)方面的知識，為他們以后參加臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，達(dá)到了教學(xué)目的。通過對新技術(shù)、新知識進(jìn)行“充電”，可以彌補(bǔ)教材的不足。

2 討論

微創(chuàng)理念也是21世紀(jì)外科最為重要的內(nèi)容之一，關(guān)于其內(nèi)涵外科界一直存在著爭議和討論。裘法祖院士指出，凡是能夠減少組織的創(chuàng)傷，有利于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的措施均屬于微創(chuàng)外科的范疇。黃志強(qiáng)院士認(rèn)為:微創(chuàng)外科應(yīng)是局部和全身統(tǒng)一的概念。正確理解微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，包括從狹義和廣義兩方面的認(rèn)識和理解。狹義微創(chuàng)外科，通常是指微創(chuàng)外科技術(shù)，包括腔鏡治療、各種內(nèi)鏡治療、射頻消融、χ刀、γ刀、微波刀、立體放射外科以及各種超聲、放射、CT引導(dǎo)下的導(dǎo)管治療等[6]。廣義的微創(chuàng)外科是指任何有利于減少手術(shù)患者創(chuàng)傷總量的所有措施。對微創(chuàng)理念以及微創(chuàng)外科的正確理解，有助于外科醫(yī)生操作技能及外科素養(yǎng)的培養(yǎng);有助于外科手術(shù)操作的微創(chuàng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的實(shí)現(xiàn)[7]。具體到臨床教學(xué)層次，必須在教學(xué)過程中充分體現(xiàn)以下內(nèi)容。

2．1徽創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿于臨床的診治過程 微創(chuàng)觀念如同無菌觀念一樣，始終存在于臨床的每一個(gè)環(huán)節(jié)。不是僅局限于手術(shù)操作和手術(shù)技術(shù)，外科醫(yī)生從接診患者開始就面臨有創(chuàng)還是微創(chuàng)、無創(chuàng)的選擇，比如各種輔助檢查應(yīng)該首選無創(chuàng)或微創(chuàng)的手段;如乳房腫塊，用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能夠明確腫塊性質(zhì)，就不必做切取腫塊行病理檢查。如黃疸患者，首選B超，而不是ERCP或MRI等。外科疾病如果用簡單無創(chuàng)或創(chuàng)傷小的檢查能夠明確診斷，就不需要做進(jìn)一步的檢查，實(shí)際上就體現(xiàn)了微創(chuàng)觀念。手術(shù)是外科治療的主要方式，外科醫(yī)生一直在努力摒棄各種對患者造成創(chuàng)傷的治療方式。比如胃潰瘍病及甲亢，大多數(shù)患者不需要手術(shù)治療，藥物治療有效便無需手術(shù)。比如動靜脈瘺采用腔內(nèi)移植物治療，小肝癌采用射頻、微波等方法治療等，內(nèi)鏡或介入治療同樣有效便不必手術(shù)，規(guī)避了大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來很小的創(chuàng)傷，并能收到同樣療效。又如膽囊結(jié)石、結(jié)腸癌是腹腔鏡的金標(biāo)準(zhǔn)，而不是首選開放手術(shù)等。當(dāng)然任何一種治療手段都有其本身的局限性，選用前應(yīng)認(rèn)真考慮得失及近遠(yuǎn)期效果，全面評估后做出正確選擇。

2．2任何手術(shù)形式均不能忽視微創(chuàng)觀念 腹腔鏡手術(shù)為外科手術(shù)開辟了一條微侵襲的新途徑。比如腔鏡膽囊手術(shù)及腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)相比常規(guī)開放手術(shù)，兼具微創(chuàng)、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)主要體現(xiàn)在:切口小、手術(shù)時(shí)間短、臟器騷擾少、臟器功能恢復(fù)快、全身反應(yīng)亦輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短。任何手術(shù)方式都是一把雙刃劍，都有優(yōu)越性和局限性，術(shù)者一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征并遵循微創(chuàng)操作，如果適應(yīng)證選擇不嚴(yán)，勉強(qiáng)為之，或以完成腹腔鏡手術(shù)為目的，不考慮患者的具體情況及后果，加大了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，便成為有創(chuàng)或巨創(chuàng)手術(shù)，反與微創(chuàng)的初衷背道而馳了。傳統(tǒng)開放手術(shù)的確比腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷要大，不是所有的外科手術(shù)都可以通過腔鏡下完成，許多外科疾病仍需要施行開放性手術(shù)，把腹腔鏡技術(shù)等同于“微創(chuàng)外科”是不全面的。但開放手術(shù)也能夠做到微創(chuàng)，外科醫(yī)生手術(shù)操作要輕柔，不能暴力拉鉤，要止血仔細(xì)，小心剝離，精準(zhǔn)鉗夾、結(jié)扎等，反之，都會給患者造成額外的創(chuàng)傷?？傊饪漆t(yī)生從接觸臨床那一刻起就必須培養(yǎng)扎實(shí)的外科基本功和細(xì)致輕巧的手術(shù)風(fēng)格以及腔鏡技術(shù)。

2．3重視患者心理上的微創(chuàng) 21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)模式為“社會－生物－心理”模式，治療疾病要讓患者獲得生理、心理雙重微創(chuàng)，患者在精神上和心理上受到微創(chuàng)或無創(chuàng)傷，都屬于微創(chuàng)觀念的范疇。外科醫(yī)生往往忽視了患者心理上的壓力，即對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)痛苦的恐懼及患病影響了家庭和工作的苦悶。外科醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識患者心理微創(chuàng)的重要性，可以通過交流、談心、手機(jī)短信等多種方式，使患者充分信任醫(yī)生，減輕心理壓力，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，主動積極配合醫(yī)生的治療;患者的心態(tài)會直接或間接地影響到治療的效果，絕不能等閑視之。

綜上所述，現(xiàn)代科技與社會發(fā)展必然會促進(jìn)微創(chuàng)觀念的萌生、發(fā)展，微創(chuàng)貫穿于臨床實(shí)踐的始終，必須認(rèn)真培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及年輕臨床外科醫(yī)生的微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)，讓他們牢記無論做什么、何時(shí)做、做何處，均在心中自覺的遵循、自覺的貫徹微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)。

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G642. 0

A

1008-7044(2015)04-0410-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．057

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽蚌埠233000

黃健康(1971－)，男，安徽蚌埠市人，副主任醫(yī)師，博士。

2015-03-27)

2015-03-06)