肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在肝細(xì)胞肝癌中的應(yīng)用

李若坤 嚴(yán)福華

肝細(xì)胞肝癌(HCC)是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率占90%[1-2]，影像檢查是HCC診斷的主要方法。因此，規(guī)范影像檢查方法及診斷路徑對(duì)提高HCC診斷水平至關(guān)重要。肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)基于各個(gè)機(jī)構(gòu)的專家共識(shí)發(fā)布的關(guān)于增強(qiáng)CT或MRI檢查的HCC診斷規(guī)范，旨在為放射科醫(yī)生規(guī)范化診斷高危人群中的HCC提供各方面指導(dǎo)。LI-RADS于2011年首次發(fā)布，分別在2013年、2014年、2017年、2018年進(jìn)行了更新[3-4]，并在2018年被美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASD)納入臨床指南[5]。本文就LI-RADS的臨床應(yīng)用作一綜述。

一、LI-RADS概述

LI-RADS有嚴(yán)格的適用人群，包括肝硬化患者、慢性乙型肝炎患者、目前或曾診斷為HCC的患者。不適用于以下人群：無(wú)HCC高危因素、年齡<18歲、先天性肝纖維化或血管性疾病(如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Budd-Chiari綜合征、淤血性等)所致肝硬化。

LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要基于病灶直徑、動(dòng)脈期高強(qiáng)化(非環(huán)形高強(qiáng)化)、靜脈期或延遲期廓清(非周邊廓清)、強(qiáng)化包膜、閾值增長(zhǎng)表現(xiàn)5個(gè)方面的主要征象。2018版LI-RADS指南在閾值增長(zhǎng)及LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)上作出較大改動(dòng)[6]。2017版LI-RADS對(duì)閾值增長(zhǎng)的定義為：(1)腫塊直徑增加>5 mm；(2)6個(gè)月內(nèi)直徑增大>50%或6個(gè)月以上增大≥100%；(3)在2年內(nèi)病灶新發(fā)且直徑>10 mm。為了使具有肝癌高危因素患者的影像觀察結(jié)果更貼近臨床實(shí)際，ACR將2018版LI-RADS指南中的閾值增長(zhǎng)修改為在6個(gè)月內(nèi)腫塊直徑增加>50%；同時(shí)將LR-5g和LR-5us統(tǒng)一歸為L(zhǎng)R-5[7](圖1)。

圖1 某患者CT平掃結(jié)果：LI-RADS歸類為L(zhǎng)R-5，手術(shù)證實(shí)為HCC(A：肝臟S7段稍低密度影；B：增強(qiáng)動(dòng)脈期，非環(huán)形顯著強(qiáng)化；C：門靜脈期，病灶非周邊廓清；D：延遲期，病灶周邊環(huán)形強(qiáng)化包膜)

除了對(duì)HCC主要征象描述外，還使用了輔助征象進(jìn)一步調(diào)整診斷，主要包括HCC特異性輔助征象(非強(qiáng)化包膜、馬賽克結(jié)構(gòu)、病灶內(nèi)含脂、出血、結(jié)中結(jié))和非HCC特異性輔助征象(T2WI輕中度高信號(hào)、暈環(huán)狀強(qiáng)化、擴(kuò)散受限、病灶內(nèi)乏脂、病灶內(nèi)乏鐵、亞閾值增長(zhǎng)、肝膽期低信號(hào))。

二、LI-RADS分級(jí)在HCC診斷中的應(yīng)用

2018版LI-RADS指南仍依據(jù)影像征象將未經(jīng)治療的具有高危因素患者分為L(zhǎng)R-NC、LR-1～5、LR-M及LR-TIV[8]，見(jiàn)表1。

表1 2018版LI-RADS分類方法及臨床建議

LR-1、LR-2表示觀察結(jié)果確定為良性病變和高度可能為良性病變。在ACR先后更新的幾個(gè)版本的LI-RADS指南中，LI-RADS分類中的LR-1、LR-2類分別明確診斷為良性病變、可能為良性病變。Jha等[6]對(duì)具有HCC高危因素患者的病變分級(jí)的研究結(jié)果表明，影像上<1cm、CT和MRI平掃的密度或信號(hào)與周圍肝實(shí)質(zhì)相近或稍低同時(shí)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式與鄰近組織也相近的這一類肝硬化結(jié)節(jié)可不進(jìn)行LI-RADS分類。但對(duì)于一些不典型增生的結(jié)節(jié)，由于其后期的強(qiáng)化方式可類似于HCC，因此可歸于LR-3，部分借助于輔助征象甚至上升至LR-4，但不可上升至LR-5。

LR-3～5表示存在診斷HCC的可能性。LR-3主要包括一些具有結(jié)節(jié)狀或小片狀的灌注異常灶、不典型血管瘤及具有1～2個(gè)惡性特征的增生結(jié)節(jié)和部分小肝癌。LR-4、LR-5表示從可能為HCC到明確診斷的HCC。Kierans等[9]對(duì)144例高?；颊叩牟∽兘Y(jié)果采用LI-RADS進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)LR-5/LR-TIV+LR-5對(duì)HCC的診斷效能較高，特異度為85.0%～96.8%。

LR-M定義為肝臟惡性腫瘤，除HCC外還可見(jiàn)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)、混合型肝癌(HCC-ICC)等。其典型的影像征象表現(xiàn)為靶樣腫塊及環(huán)形動(dòng)脈期高強(qiáng)化、門靜脈期邊緣性廓清及延遲期中心強(qiáng)化。LR-M除依據(jù)典型表現(xiàn)進(jìn)行分類外，還可依據(jù)以下輔助征象進(jìn)行分類：(1)影像學(xué)上具有侵襲性表現(xiàn)的病灶；(2)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)上病灶明顯擴(kuò)散受限；(3)病灶內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血或壞死；(4)不符合LR-5分類標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)血管浸潤(rùn)的病灶。Fraum等[10]按照2018版LI-RADS對(duì)256例患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，具有HCC高危因素患者與無(wú)HCC高危因素患者相比，非HCC原發(fā)性肝癌的非環(huán)形動(dòng)脈期高強(qiáng)化及非邊緣廓清征象的出現(xiàn)率較高，而環(huán)形動(dòng)脈期高強(qiáng)化及延遲期中心強(qiáng)化征象出現(xiàn)率較低；同時(shí)約90%非HCC原發(fā)性肝癌被分類為L(zhǎng)R-M，約10%病灶被分類為L(zhǎng)R-4或LR-5。

三、LI-RADS在HCC療效評(píng)估中的價(jià)值

LR-Treated是ACR在2017版中開(kāi)始提出的評(píng)估HCC預(yù)后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11-13]，用于評(píng)估HCC局部治療后有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，分為無(wú)法評(píng)估治療后反應(yīng)、治療后無(wú)腫瘤生存、治療反應(yīng)不確定和治療后腫瘤存活，具體如下：(1)LR-TR無(wú)法評(píng)估：定義為影像質(zhì)量差，無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行觀察，無(wú)法評(píng)估病灶局部治療后的效果。(2)LR-TR無(wú)腫瘤存活：定義為病灶無(wú)強(qiáng)化或出現(xiàn)特異性的治療后影像學(xué)征象。如肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)術(shù)后早期，病灶周圍出現(xiàn)細(xì)線樣的環(huán)狀強(qiáng)化，可能是術(shù)后增生的肉芽組織而并非表示有腫瘤存活[14]。(3)LR-TR腫瘤存活：定義為在治療后的病灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、腫塊樣或不規(guī)則軟組織影，并有以下表現(xiàn)中任何一種，即動(dòng)脈期高強(qiáng)化、“廓清”或與治療前相似的強(qiáng)化方式?！袄濉爆F(xiàn)象并不要求病灶必須存在動(dòng)脈期高強(qiáng)化的影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)廓清的影像學(xué)評(píng)估，在應(yīng)用肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉的MRI增強(qiáng)時(shí)只應(yīng)在門靜脈期進(jìn)行；在應(yīng)用細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)的MRI時(shí)可在門靜脈期及延遲期進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖2。(4)LR-TR不確定：定義為圖像質(zhì)量合格而病灶強(qiáng)化方式不典型而無(wú)法判斷有無(wú)腫瘤存活。但由于影像學(xué)檢查不能排除病灶中存在少量生存的腫瘤細(xì)胞的可能性，因此LR-TR不生存的分類并沒(méi)有排除病理上生存的腫瘤細(xì)胞。故而，在診斷證據(jù)不足時(shí)，可適當(dāng)考慮將病變分類確定為更低一級(jí)的分類。

圖2 某HCC患者射頻消融術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI結(jié)果：LI-RADS歸類為L(zhǎng)R-TR腫瘤存活(A：T2WI示肝臟S4段異常信號(hào)，壞死區(qū)呈低信號(hào)，存活區(qū)呈稍高信號(hào)；B：DWI示壞死區(qū)呈低信號(hào)，存活區(qū)呈高信號(hào)；C：增強(qiáng)動(dòng)脈期示壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，存活區(qū)顯著強(qiáng)化)

四、LI-RADS在臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

在LI-RADS臨床應(yīng)用中，仍需注意以下幾點(diǎn)：

1.LI-RADS有嚴(yán)格的技術(shù)掃描要求：CT增強(qiáng)掃描必須包括動(dòng)脈期(以動(dòng)脈晚期最優(yōu))、門靜脈期和延遲期；MRI掃描必須包括T1WI同/反相位、T2WI、DWI、多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，同時(shí)包括動(dòng)脈(晚)期、門靜脈期、延遲期。

2.LI-RADS有嚴(yán)格的適用人群：未包括日益增長(zhǎng)的代謝相關(guān)性脂肪性肝病等及其他未達(dá)到肝硬化階段的進(jìn)展期慢性肝病人群，其應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.LI-RADS沒(méi)有嘗試鑒別癌前病變(如低級(jí)別及高級(jí)別異型增生結(jié)節(jié))：只是描述病變惡性或良性的可能性。

4.LR-5類具有較高的特異度，但敏感度中等：大多數(shù)病灶直徑≤2 cm以下的HCC被歸為L(zhǎng)R-4類及以下，在小肝癌中的敏感度不夠理想；另外，穿刺病理檢查對(duì)LR-M病變性質(zhì)的明確具有重要臨床意義。

5.LI-RADS肝臟特異性對(duì)比增強(qiáng)的一些相關(guān)征象也作出了規(guī)范化定義，包括肝膽特異期高信號(hào)、低信號(hào)和環(huán)狀低信號(hào)。肝膽特異期高信號(hào)是傾向于診斷為良性病變的次要征象，而低信號(hào)和環(huán)狀低信號(hào)則是傾向于診斷為惡性病變的次要征象，這是因?yàn)槠鋯为?dú)診斷HCC的特異度不夠高，很多良性病變(如囊腫、血管瘤等)也可表現(xiàn)為肝膽特異期低信號(hào)，而一部分分化良好的HCC則可表現(xiàn)為高信號(hào)。

三、LI-RADS對(duì)HCC預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

部分LI-RADS影像征象和LI-RADS分類在肝臟原發(fā)惡性腫瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)中具有一定潛在價(jià)值。病灶內(nèi)含脂可預(yù)測(cè)HCC分化良好，預(yù)后更好。病灶內(nèi)出血、馬賽克結(jié)構(gòu)等是HCC切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若能將這些已知的與HCC患者預(yù)后相關(guān)的影像征象結(jié)合不同影像技術(shù)，構(gòu)建更精準(zhǔn)、有效的預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌預(yù)后的診斷預(yù)測(cè)模型，這將更有助于臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者，制定基于患者的個(gè)性化處理方案。

綜上，LI-RADS主要依靠病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)及非血供影像學(xué)特征無(wú)創(chuàng)性地診斷HCC，并對(duì)療效提供標(biāo)準(zhǔn)化的解釋及報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提供一定的預(yù)后信息，在HCC診療中具有重要的應(yīng)用潛力。今后需基于中國(guó)人群樣本在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和反饋。