淺談《金匱》溫經(jīng)湯在不孕癥的應(yīng)用與發(fā)展

楊梅，潘麗貞

(福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，福建 福州 350003)

0 引言

根據(jù)教材定義：將配偶生殖功能正常，同居1年以上、未采取避孕措施而未懷孕稱為原發(fā)性不孕，已經(jīng)妊娠1年以上未采取措施未再懷孕者稱為繼發(fā)性不孕[1]。由于人們的性觀念解放、婚前性行為、初次性生活提前、人流手術(shù)的普遍化等原因。不孕癥的發(fā)病率顯著增加，且趨向于年輕化。加之開放三胎政策，使得人們對(duì)于生育的需求增加，不孕癥的治療成了一個(gè)非常迫切的問題。研究發(fā)現(xiàn)以金匱溫經(jīng)湯為代表的經(jīng)方在不孕癥特別是原發(fā)性不孕方面，有著顯著優(yōu)勢(shì)。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

1.1 出處與組方特點(diǎn)

《金匱要略》開啟了婦科專科的篇章，書中涵蓋了婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各方面。雖然書中明確提出治療不孕癥的篇幅很少，但其關(guān)于婦人病治法的理論和方劑，為后世不孕癥治療的發(fā)展，奠定了基礎(chǔ)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥多數(shù)病因?yàn)椤疤?、寒、瘀”，將不孕分為沖任虛寒、 瘀血內(nèi)阻、痰濁壅盛、肝郁血虛等類型，治則常以調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸為主，治法有調(diào)補(bǔ)沖任、溫經(jīng)散寒、活血化瘀等[2]。

溫經(jīng)湯有兩處出處，一方出自《婦人大全良方》名為《婦人》溫經(jīng)湯，一方出自《金匱要略》名為《金匱》溫經(jīng)湯，《金匱》溫經(jīng)湯為婦科調(diào)經(jīng)之“祖方”。 雖二者均可活血化瘀、散寒溫經(jīng)、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，但《婦人》溫經(jīng)湯，祛瘀行滯之力專，《金匱》溫經(jīng)湯扶正補(bǔ)虛之力強(qiáng)。

溫經(jīng)湯首見于《金匾要略》 第二十二篇的第九條：“婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急腹?jié)M手掌煩熱唇口干燥，何也師曰此病屬帶下。何以故曾經(jīng)半產(chǎn)，痕血在少腹不去 ，何以知之其證唇口干燥放知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。 可見溫經(jīng)湯主證是由寒（沖任虛寒）、瘀（瘀血阻滯）、虛（陰血不足）、熱（瘀熱虛熱）等病理因素，造成沖任虛寒、疲血內(nèi)停之證[3]。書中亦提到“主婦人小腹寒，久不受胎”，認(rèn)為女子不孕，病屬?zèng)_任虛寒，瘀血內(nèi)停。

《金匱》溫經(jīng)湯原方由12味中藥組成，方中君以溫經(jīng)散寒通脈之吳茱萸、桂枝；臣以活血養(yǎng)血化瘀之芍藥、丹皮、川芎、當(dāng)歸；佐以溫中降逆之半夏、生姜；同時(shí)因溫經(jīng)湯所溫之寒為虛寒，為防止吳、桂溫燥太過，佐以滋陰潤(rùn)燥之阿膠、麥冬；使以健脾益氣之人參、甘草。諸藥合用，有溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血祛瘀、扶正去邪之效。該方的組成融合了麥門冬湯、桂枝湯、茯苓桂枝丸等經(jīng)方組方之道，全方具有“溫、補(bǔ)、散、通”特點(diǎn)。由此可見，相比于《婦人》溫經(jīng)湯，《金匱》溫經(jīng)湯更適于不孕癥的治療?！督饏T》溫經(jīng)湯治不孕重在一個(gè)“寒”字，兼以“瘀”，且寒又以沖任虛寒為主，臨床上婦人多表現(xiàn)為婚久不孕且伴有經(jīng)期的推后，或者痛經(jīng)，經(jīng)行不暢、色紫暗，畏寒肢冷，腰膝酸軟、夜尿頻多等虛寒兼有血瘀的癥狀。

1.2 歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

1.2.1 秦漢時(shí)期

《金匱》溫經(jīng)湯創(chuàng)建者張仲景認(rèn)為“虛、積冷、結(jié)氣”導(dǎo)致沖任虛寒，兼有血疲的是婦人患疾的主要原因，故創(chuàng)立溫經(jīng)湯一方，該方集溫、補(bǔ)、通于一身，寒熱平調(diào)，寓通于補(bǔ)。用于治療女子不孕、痛經(jīng)、圍絕經(jīng)期綜合征等多種病癥[4]。

1.2.2 隋唐時(shí)期

唐·孫思邈所著的《千金要方》提到“治崩中下血，出血一斛，服之即斷?；蛟滤畞?lái)過多，或至期不來(lái)，服之亦佳。 ”此外王熹也在《外臺(tái)秘要》中提出“溫經(jīng)湯療崩中去血一斗，服之即斷，月水過期不來(lái)者，服之亦佳方”，此時(shí)期多遵循原方，方藥組成未加明顯改動(dòng)，但使用范圍較前擴(kuò)大，擴(kuò)展到崩漏、月經(jīng)后期等癥。

1.2.3 宋金元時(shí)期

宋· 齊仲甫在《女科白問》中提出：“溫經(jīng)湯治沖任虛損，月候不調(diào)……曾經(jīng)損孕，疲血停留，少婦急痛、及少婦有寒久不受孕。阿膠、丹皮（炒碎）、當(dāng)歸、人參、甘草（炒）、肉桂（去粗皮）、芍藥各二兩；半夏（二兩半）、吳茱萸（三兩）、麥門冬（五量半去芯）上為粗末，每服三前水半盞”。齊認(rèn)為溫經(jīng)湯主治沖任損傷或孕損所致月經(jīng)不調(diào)、不孕等病，在原方的基礎(chǔ)上進(jìn)行了對(duì)藥物的組成及劑量的加減，由此可看出此時(shí)期溫經(jīng)湯的使用開始變得靈活。

1.2.4 明清時(shí)期

清· 吳謙認(rèn)為溫經(jīng)湯可生新去瘀、溫暖沖任胞宮，主治胞寒不孕，并提出“此皆曾半產(chǎn)崩中，新血難生，瘀血未盡，風(fēng)寒客于胞中，為帶下，為崩中，為經(jīng)水衍期，為胞寒不孕，均為溫經(jīng)湯主之”。此外黃元御在原方基礎(chǔ)上加味茯苓，增加其活血行瘀、溫中祛濕之效，用于治療婦人少腹寒冷，久不受胎，經(jīng)血失調(diào)，帶下等癥，若瘀血堅(jiān)硬加桃仁、鱉甲；若陰精流瀉，加牡蠣[5]。

1.2.5 近現(xiàn)代時(shí)期

現(xiàn)代經(jīng)方醫(yī)家胡希恕認(rèn)為《金匱》溫經(jīng)湯涵蓋了當(dāng)歸芍藥散、麥門冬湯、吳茱萸湯等諸方方意，適應(yīng)證廣泛，可對(duì)證活用之。經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床運(yùn)用，《金匱》溫經(jīng)湯的臨證范圍擴(kuò)展到了內(nèi)科、外科、男科等非婦科領(lǐng)域，但無(wú)論在何時(shí)期溫經(jīng)湯用于不孕癥的治療都是各醫(yī)家們所認(rèn)可的。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的探索及應(yīng)用

2.1 作用機(jī)理

2.1.1 內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)

研究表明《金匱》溫經(jīng)湯可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，對(duì)女性內(nèi)分泌起到雙向調(diào)整的作用，能夠調(diào)節(jié)血清E2、FSH、LH性激素水平[6]，徐丁潔[7]等人的研究發(fā)現(xiàn)《金匱》溫經(jīng)湯可以通過上調(diào)大鼠的卵巢Bcl-2蛋白表達(dá)、下調(diào)Bax蛋白表達(dá)、提高兩者的比值從而改善生殖內(nèi)分泌水平，對(duì)于由內(nèi)分泌紊亂引起的不孕尤為有效，如多囊卵巢綜合征、黃體功能不足等。

2.1.2 血流動(dòng)力學(xué)改變

《金匱》溫經(jīng)湯能從血液凝固、血液粘稠、血管活性、血管收縮及痙攣等方面改善對(duì)子宮、卵巢等生殖器的血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而起到糾正子宮動(dòng)脈的缺血情況，緩解子宮平滑肌的痙攣； 優(yōu)化卵巢的血供，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排出；調(diào)整盆腔微環(huán)境，提高妊娠的發(fā)生及成功率[8-9]。

2.1.3 改善盆腔微環(huán)境

因手術(shù)、感染、內(nèi)異癥等原因所引起的盆炎癥反應(yīng)、如炎性增生、炎性粘連均可改變盆腔微環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)《金匱》溫經(jīng)湯能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[10]，曾軼凡[11]等人通過加減《金匱》溫經(jīng)湯發(fā)現(xiàn)其能抑制CollagenⅢ、CollagenⅠ、MP-9等異位內(nèi)膜產(chǎn)生過程中相關(guān)基因的表達(dá)，進(jìn)而抑制內(nèi)異癥引起的微血管新生和免疫抑制。莊夢(mèng)斐[12]等人發(fā)現(xiàn)《金匱》溫經(jīng)湯可以抑制EMs大鼠內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC)表達(dá)，限制新生血管和異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。馬曉娜[13]等人的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯高劑量組的重度粘連率、CD3、CD4、CD4/CD8水平以及E2水平均優(yōu)于其他組，由此認(rèn)為溫經(jīng)湯可抑制盆腔粘連、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能和內(nèi)分泌水平，達(dá)到治療不孕癥的目的。

2.1.4 干預(yù)能量代謝及抗氧化

研究表明溫經(jīng)湯還具有抗氧化、干預(yù)機(jī)體能量代謝的作用，徐丁潔[14-15]等人在研究溫經(jīng)湯對(duì)大鼠卵巢能量代謝的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯可激活機(jī)體抗氧化能力，緩解氧化損傷；改善大鼠卵巢功能的失調(diào)狀態(tài)，從而起到改善卵巢功能的作用。

2.2 不孕癥的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病因?qū)⒉辉邪Y分為排卵障礙性型、黃體功能不全性型、子宮內(nèi)膜異位型、免疫性型、卵巢囊腫型、輸卵管阻塞型，以及子宮發(fā)育不良型[16]。《金匱》溫經(jīng)湯常應(yīng)用于排卵障礙性型、子宮內(nèi)膜異位癥型以及黃體功能不全型三類不孕癥。治療常采取在中醫(yī)辯證及西醫(yī)的病因診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行聯(lián)合治療的方式。

2.2.1 排卵障礙性型不孕

不孕癥中因排卵障礙引起的約占25%～30%[17]。西醫(yī)認(rèn)為排卵障礙性不孕主要是以生殖內(nèi)分泌和代謝的異常為主，其中由多囊卵巢引起的低雌激素水平從而影響子宮的發(fā)育以及子宮內(nèi)膜的厚度，高雄激素導(dǎo)致卵泡的閉鎖、發(fā)育及成熟；高泌乳素血癥導(dǎo)致的下丘腦-垂體-性腺生殖軸的功能異常影響排卵等，治療主要在調(diào)整生殖內(nèi)分泌水平后，運(yùn)用促排藥，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育及排出[18-19]，但過度運(yùn)用促排藥會(huì)對(duì)卵巢過度刺激，甚至造成未破裂卵泡黃素化綜合征。

中醫(yī)認(rèn)為治療排卵障礙性不孕，以腎虛為本，肝郁、血瘀、痰濕為標(biāo)，故各醫(yī)家常在臨床使用過程中常在溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上加補(bǔ)虛、活血、理氣、化痰之品。朱亞莎[20]研究發(fā)現(xiàn)《金匱》溫經(jīng)湯加減可有效改善患者的血清水平、增加內(nèi)膜厚度、改變優(yōu)勢(shì)卵泡直徑并改善患者體質(zhì)，從而提升妊娠率。方玉秀[21]發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯隨癥加減一些以溫經(jīng)補(bǔ)養(yǎng)為主的藥物，可增加溫養(yǎng)、活血化瘀的效果，促進(jìn)卵子的生長(zhǎng)和發(fā)育。此外，在西藥治療調(diào)節(jié)激素水平的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫經(jīng)湯可起到事半功倍的效果，王向宇[22]等人發(fā)現(xiàn)通過溫經(jīng)湯聯(lián)合芬嗎通治療排卵障礙性不孕的患者在妊娠率、女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（FSFI）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為該法可從提升患者的性生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)激素水平的角度提高妊娠率。

2.2.2 子宮內(nèi)膜異位型不孕

內(nèi)異癥高發(fā)于生育期的女性，約有25%～35%的不孕癥患者與內(nèi)膜異位癥相關(guān)，此類患者多伴進(jìn)行性加重的痛經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)膜異位癥不孕的主要原因是機(jī)體內(nèi)異癥導(dǎo)致的免疫內(nèi)分泌的異常，且異位癥發(fā)生的部位不同可改變腹腔環(huán)境、卵巢功能、子宮內(nèi)膜受容性等，其中對(duì)于子宮的受容性影響最大，且能直接影響到胚胎的著床與發(fā)育[23]。當(dāng)前內(nèi)異癥不孕的主要治療手段是腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）注射，但該治法易復(fù)發(fā)、療效不理想、且副作用大，常見的有術(shù)后盆腔粘連、術(shù)中卵巢的損傷。

中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，瘀血內(nèi)阻為內(nèi)異癥型不孕的病理基礎(chǔ)，但氣血陰陽(yáng)的虧虛才是其致病根本，治療上應(yīng)注重扶正祛邪，在調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡的同時(shí)攻伐瘀血邪實(shí)[24]。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異位癥不孕患者常見辯證為腎虛血瘀型，治療常從腎虛及血瘀兩個(gè)病理因素入手，臨床用藥常以補(bǔ)腎活血中藥為主[25]，故《金匱》溫經(jīng)湯方適其癥。康燕[26]等人的實(shí)驗(yàn)中將溫經(jīng)湯作為觀察組與米非司酮做對(duì)照,治療后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為93.75%，且觀察組血清E2、FSH水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。認(rèn)為溫經(jīng)湯治療可明顯改善內(nèi)異癥患者臨床癥狀、改善機(jī)體激素水平和免疫功能。

2.2.3 黃體功能不全型不孕

黃體功能不全的發(fā)病率在不孕婦女中約為10%，其中在育齡婦女中自然患病率為5%，但在高齡、反復(fù)流產(chǎn)、高泌乳素血癥的婦女中，發(fā)生率可高達(dá)35%～50%[27]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃體期黃體過早退化或者是黃體分泌的孕酮不足從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，使得子宮內(nèi)膜的發(fā)育與孕卵的發(fā)育不同步或者子宮內(nèi)膜發(fā)育不良是黃體功能不全性不孕的主要原因，其次就是卵巢組織的損傷也會(huì)影響黃體功能[28]。目前西醫(yī)治療主要以排卵后的激素補(bǔ)充替代為主，是主要治療方法，但療效欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)，所以中西醫(yī)聯(lián)合治療更具優(yōu)勢(shì)。

從辯證論治的角度黃體功能不全型不孕的根本病因?yàn)槟I虛，兼有肝氣郁結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)，治療上以補(bǔ)腎為主兼以疏肝活血，治法以中藥序貫療法為主，順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律，來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。鄭雪蓮[29]認(rèn)為《金匱》溫經(jīng)湯具有養(yǎng)血祛瘀，調(diào)補(bǔ)沖任的功效，聯(lián)合地屈孕酮能夠改善黃體的功能，增高血清E2、P水平，改善子宮膜厚度，提高妊娠率的作用。郭彩林[30]等人 運(yùn)用《金匱》溫經(jīng)湯聯(lián)合地屈孕酮治療黃體功能不全不孕癥患者，可明顯提升黃體功能，增加孕激素生成，具有良好臨床價(jià)值。 此外鄧金燕[31]等人《金匱》溫經(jīng)湯聯(lián)合黃體酮治療黃體功能不全患者，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組妊娠率為87.80%，明顯療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 小結(jié)

筆者認(rèn)為，近年來(lái)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在各疑難雜癥上逐漸顯現(xiàn)，特別是不孕癥。雖然現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)于不孕癥的病因認(rèn)識(shí)日趨完善，但治療手段卻是有限的?！督饏T》溫經(jīng)湯為臨床常用方之一，無(wú)論是從中醫(yī)“虛”和“瘀”的辯證治療，還是從西醫(yī)的促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排出、改善子宮內(nèi)膜的容受性以增加受孕的角度看《金匱》溫經(jīng)湯都具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。即可緩解各種后遺癥，又能改善西藥治療過程的激素依賴，此外研究表明該方對(duì)于少數(shù)男性不育患者也有一定療效，值得臨床推廣。