膽道閉鎖的診斷及治療新進(jìn)展

王衍夫 綜述 富建華 張志波 審校

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒外科/小兒外科，遼寧沈陽 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒內(nèi)科，遼寧沈陽 110004）

1 概述

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）以肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)進(jìn)行性炎癥及纖維化閉鎖持續(xù)進(jìn)展為主要病理特征，并造成嚴(yán)重梗阻性膽汁淤積，最終導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化、門脈高壓、肝衰竭，是目前兒童肝移植的主要原因。不同地區(qū)和種族發(fā)病率不同，中國(guó)和日本的發(fā)病率為1/（5 000~10 000）［1-2］，歐洲地區(qū)和北美地區(qū)的發(fā)病率為1/（15 000~20 000）［3-5］。臨床常以Kasai分型對(duì)本病進(jìn)行分型，其中Ⅲ型BA（肝門部閉鎖）最為常見，也是預(yù)后最差的類型。僅有20%的BA與胚胎發(fā)育相關(guān)，表觀遺傳因素發(fā)揮著一定的作用［6］。目前的研究發(fā)現(xiàn)，EFEMP1單核苷酸多態(tài)性改變可增加歐美患兒的BA患病風(fēng)險(xiǎn)，PDGFA的單核苷酸多態(tài)性改變可提高患非囊性BA的風(fēng)險(xiǎn)，LINE-1、ALU、SAT2重復(fù)序列和γ干擾素啟動(dòng)子的DNA低甲基化可激發(fā)BA患兒γ干擾素誘導(dǎo)的膽管上皮細(xì)胞損傷［7］。絕大多數(shù)（80%）的BA是圍生期獲得性的，現(xiàn)有的研究并不能闡明病因，但是認(rèn)為免疫異?？赡苁瞧浒l(fā)生的主要原因［6］。

手術(shù)年齡與BA預(yù)后關(guān)系密切，早期明確診斷及治療是提高自體肝生存并改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。研究表明早期（1~3個(gè)月內(nèi)）手術(shù)的BA患兒黃疸清除速度更快、黃疸清除率更高，60 d內(nèi)手術(shù)的患兒比超過60 d手術(shù)的患兒2年內(nèi)自體肝生存率約高1倍［8］。因此，如何早期識(shí)別并準(zhǔn)確診斷BA是現(xiàn)今BA研究中亟需解決的關(guān)鍵性問題。我國(guó)對(duì)于BA的診治指南也在隨著研究進(jìn)展持續(xù)更新完善中［9］。在《膽道閉鎖診斷及治療指南（2018版）》［9］發(fā)表后，一些新的診斷方法相繼應(yīng)用于臨床，且取得了良好的研究成果，但是還需要進(jìn)一步探索更多快速、有效的診斷手段。本文旨在總結(jié)當(dāng)前BA的診斷與治療方法，并對(duì)潛在的研究方向進(jìn)行探討。

2 BA的篩查及診斷

BA的診斷始于體征及臨床表現(xiàn)的識(shí)別，繼之于有效的輔助檢查。其篩查方法包括糞便比色卡篩查等，輔助檢查包括血生化、超聲、磁共振、探查及造影、肝活檢等［10］，雖然無創(chuàng)診斷方法已有了較大的突破，但以臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、超聲等無創(chuàng)診斷結(jié)果為依據(jù)仍然無法確診或排除BA，需通過探查及造影、肝穿刺活檢等有創(chuàng)手段來明確診斷，有創(chuàng)檢查仍是目前確診BA的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 體征及臨床表現(xiàn)

BA以進(jìn)行性膽汁淤積性黃疸為主要特點(diǎn)，其主要體征為黃疸，對(duì)于黃疸延遲消退（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>3周），或者黃疸消退后再次出現(xiàn)黃疸的患兒，如伴有糞便顏色變淺甚至白陶土色、尿液顏色加深至濃茶色則須高度懷疑BA。病變至晚期時(shí)患兒表現(xiàn)為皮膚黏膜暗黃、腹膨隆、肝脾大、腹壁靜脈曲張、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良等，甚至有些患兒以維生素K缺乏相關(guān)性出血為主要就診癥狀。

2.2 膽紅素篩查

經(jīng)皮膽紅素測(cè)定為簡(jiǎn)單可行的無創(chuàng)操作，其檢測(cè)出的膽紅素值與血清膽紅素水平正相關(guān)，可用于連續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察，但是并不能確定直接膽紅素和間接膽紅素水平。研究表明BA患兒出生后10 d內(nèi)總膽紅素水平明顯高于正常嬰兒，之后逐漸下降，1個(gè)月后再緩慢上升，而在出生20 d內(nèi)與嬰兒肝炎綜合征相似，以間接膽紅素升高為主［11］。因此，很難用經(jīng)皮膽紅素測(cè)定鑒別診斷BA，該方法僅可用于BA的初步篩查。

2.3 糞便比色卡篩查

由于患兒糞便顏色變淺為BA主要癥狀之一，因而糞便比色卡篩查的方法一經(jīng)發(fā)明即在日本等BA發(fā)病率較高的國(guó)家廣泛應(yīng)用，我國(guó)也陸續(xù)開展應(yīng)用。我國(guó)深圳的一項(xiàng)研究表明該篩查方法簡(jiǎn)單有效，在很大程度上降低了BA患兒的手術(shù)日齡，提高了自體肝生存率［12］。我國(guó)BA診療指南［9］更新后，部分地區(qū)推廣了該篩查方法，并利用對(duì)比色卡的宣傳學(xué)習(xí)提高了臨床工作者對(duì)BA的敏感性，以及對(duì)嬰兒糞便顏色的判斷，提升了識(shí)別準(zhǔn)確率［13］。近期的Meta分析發(fā)現(xiàn)比色卡篩查BA的靈敏度為84%，特異度為100%［14］，是值得廣泛推廣應(yīng)用的BA篩查方法。

2.4 血清學(xué)檢查

BA的病理特征為進(jìn)行性的肝纖維化及相應(yīng)的肝功能受損，因此反映肝功能的血生化指標(biāo)對(duì)BA的診斷具有重要的參考價(jià)值。研究表明γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）對(duì)BA診斷的靈敏度為80%，特異度為79%［15］。2016年美國(guó)一項(xiàng)包含了11 636名新生兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其中3名BA患兒出生后短期內(nèi)結(jié)合膽紅素即有升高，遠(yuǎn)早于臨床出現(xiàn)黃疸、白便癥狀前［14］。目前認(rèn)為血清膽紅素水平升高≥300 mg/mL、直接膽紅素占總膽紅素水平50%以上可懷疑BA［9］。GGT與直接膽紅素聯(lián)合診斷BA的靈敏度和特異度分別為79.8%和83.2%［16］。研究者們也嘗試對(duì)血生化指標(biāo)進(jìn)一步分析，其中發(fā)現(xiàn)GGT與天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的比值超過2時(shí)診斷為BA的靈敏性為80.9%，特異性為72.2%［17］。BA多中心列線圖診斷模型對(duì)患兒性別、體重、直接膽紅素、GGT、堿性磷酸酶進(jìn)一步分析優(yōu)化，最終將受試者工作特征曲線下面積提升至0.898，分別提升靈敏度及特異度至85.7%和80.3%，陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)0.969［18］。

在血生化指標(biāo)之外新發(fā)現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志物中，最具代表性的為血清基質(zhì)金屬蛋白酶-7（matrix metalloproteinase-7，MMP-7），作為與纖維化（包括腎和肺的纖維化）密切相關(guān)的指標(biāo)［19］，其診斷BA的靈敏度和特異度在涵蓋多項(xiàng)研究的Meta分析中均達(dá)到了96%及91%［14-15］，并且其作為一個(gè)單獨(dú)的檢測(cè)指標(biāo)已有良好的準(zhǔn)確度，且超越了現(xiàn)有血生化指標(biāo)的診斷效能［20］。目前以新生兒疾病篩查為目標(biāo)的干血片法也逐漸開始應(yīng)用于臨床。此外，一些新發(fā)現(xiàn)的診斷標(biāo)志物，如同樣與纖維化密切相關(guān)的磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（glypican-3，GPC3），其診斷BA的靈敏度為82.93%，特異度為80.95%；異常凝血酶原對(duì)鑒別BA及嬰兒膽汁淤積癥的靈敏度與特異度分別為97.67%和35.11%［21］。其中，MMP-7已逐步通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證階段，現(xiàn)已在進(jìn)行廣泛的BA多中心臨床試驗(yàn)及應(yīng)用；而GPC3還處于對(duì)現(xiàn)有樣本的回顧性實(shí)驗(yàn)研究階段，未在臨床進(jìn)行試驗(yàn)與應(yīng)用［22］；異常凝血酶原在梗阻性黃疸患兒中普遍存在表達(dá)異常，其中BA患兒升高更為顯著，可作為術(shù)前診斷BA的參考指標(biāo)［21］。這些結(jié)果提示，一些新發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)均有望取代已有的生化指標(biāo)成為BA的診斷標(biāo)志物。

2.5 超聲檢查

迄今為止，超聲仍為診斷BA的最主要影像手段。超聲診斷BA主要為對(duì)膽囊大小、形態(tài)、功能的觀察，以及對(duì)肝門區(qū)三角條索征（triangular cord sign，TC征）的觀察。此外，肝右動(dòng)脈的直徑、肝實(shí)質(zhì)回聲情況、肝彈性成像值等也用于輔助診斷。超聲檢查過程中如發(fā)現(xiàn)膽囊缺失、膽囊腔缺失、膽囊長(zhǎng)度小于1.5 cm，或餐后膽囊無收縮變化的，可認(rèn)為膽囊發(fā)育異常，具有提示作用，其用于診斷BA的靈敏度為85%，特異度為73%［23］。而TC征用于診斷BA的靈敏度為86.8%，特異度為90.3%［24］。超聲診斷BA的一個(gè)主要問題為檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和主觀性，為克服這一不足而建立的膽囊超聲影像檢查的深度學(xué)習(xí)模型，在多中心數(shù)據(jù)集驗(yàn)證中證明其診斷BA的靈敏度、特異度分別為93.1%及93.9%［25］。值得注意的是，超聲檢查中未見TC征并不能完全排除BA，原因如下：（1）部分BA患兒超聲下無TC征；（2）三角條索過小時(shí)難以辨認(rèn)；（3）醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足［26］。肝彈性成像技術(shù)判斷肝硬度值可用于BA的輔助診斷，并可用于預(yù)測(cè)BA的發(fā)展及預(yù)后［27］。有研究將GGT（最佳截?cái)嘀禐?87.7 U/L）與肝硬度值（最佳截?cái)嘀禐?0.95 Kpa）聯(lián)合診斷BA，其將靈敏度和特異度分別提升至94.7%和100%［28］。

2.6 其他影像學(xué)檢查

放射性核素肝膽顯像和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）有時(shí)也被用于診斷BA。放射性核素肝膽顯像檢查中如發(fā)現(xiàn)膽囊或腸道中無放射性核素顯影可懷疑BA。近期的Meta分析對(duì)32篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了研究，報(bào)道放射性核素肝膽顯像診斷BA的靈敏度為98%，但特異度僅為75%，并且存在一定的誤診風(fēng)險(xiǎn)［29］。MRCP根據(jù)肝外膽道顯示情況、是否存在連續(xù)的肝外膽道結(jié)構(gòu)、高信號(hào)纖維斑塊等特征來診斷BA，納入7篇相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析提示其診斷BA的靈敏度為92%，特異度為82%。由于磁共振成像序列、方法差異、結(jié)果觀測(cè)值差異等，其診斷結(jié)果的判讀有很大差異，而且BA的閉塞水腫的肝外殘余常會(huì)被誤判，同時(shí)限于設(shè)備價(jià)格昂貴、不如超聲的診斷效果，以及簡(jiǎn)便程度較超聲差等多種因素，其診斷BA的效能并不穩(wěn)定［29］。2種檢查方法均對(duì)BA的診斷有一定的幫助，但是限于各種影響其診斷效果的因素，目前認(rèn)為它們不能取代、無法超越超聲檢查對(duì)BA的診斷價(jià)值［9，29］。

2.7 有創(chuàng)診斷方法

當(dāng)現(xiàn)有的無創(chuàng)診斷方法均不能確診BA，但高度懷疑BA時(shí)，需進(jìn)行造影術(shù)明確診斷［30］。腹腔鏡探查及術(shù)中膽道造影是目前診斷BA的金標(biāo)準(zhǔn)［31］。術(shù)中應(yīng)對(duì)肝臟、膽囊、膽道仔細(xì)探查，置入膽囊造影管注入碘造影劑，透視下觀察肝外膽道及腸管顯影情況，注意避免由于近端膽汁過于黏稠堵塞膽道造成的假陽性，無法注入造影劑時(shí)應(yīng)仔細(xì)解剖肝門直視觀察是否有肝管結(jié)構(gòu)存在。此外，腹腔鏡探查還可觀察肝臟表面是否有纖維組織和爪樣毛細(xì)血管網(wǎng)增生等，這些表現(xiàn)有助于鑒別BA和其他原因所致的膽汁淤積。

此外，肝病理活檢也可考慮用于BA的診斷。BA患兒的肝組織病理切片有其特殊的表現(xiàn)：膽道增生、膽栓形成、膽汁淤積、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死、膽道板發(fā)育異常等，肝病理活檢對(duì)于鑒別其他膽汁淤積性疾病有著重要意義，并可評(píng)價(jià)肝臟損傷程度及肝內(nèi)膽汁淤積情況［9］。

3 BA的治療原則及進(jìn)展

外科手術(shù)仍是治療BA的主要措施，目前序貫手術(shù)方案為先行Kasai肝門空腸吻合術(shù)，嘗試恢復(fù)膽汁引流，盡可能延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間，術(shù)后給予藥物支持，并積極治療膽道炎等并發(fā)癥，而當(dāng)肝功能仍持續(xù)受損至肝硬化、肝衰竭發(fā)生時(shí)，肝移植作為最終唯一的治療方法。

3.1 Kasai肝門空腸吻合術(shù)

Kasai肝門空腸吻合術(shù)原理為切除肝門區(qū)由肝外纖維化形成的瘢痕組織，將一段腸管代替肝外膽道吻合于此，以利用肝門處殘存的膽道達(dá)到引流肝內(nèi)膽汁的目的。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道Kasai術(shù)后的黃疸清除率為36%~62.5%不等［32-33］。Kasai術(shù)前必須對(duì)患兒身體狀況、伴發(fā)疾病及肝臟病變程度等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，如膽道閉鎖脾臟畸形綜合征伴發(fā)腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的患兒預(yù)后差、伴發(fā)嚴(yán)重心臟畸形時(shí)病死率高，以及一些其他因素如早產(chǎn)、巨細(xì)胞病毒感染等會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響［34］。此外，術(shù)前需進(jìn)行兒童終末肝病評(píng)分，當(dāng)患兒已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化時(shí)須直接行肝移植手術(shù)［3］。腹腔鏡Kasai手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比各有利弊。研究認(rèn)為腹腔鏡Kasai手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有更小的手術(shù)損傷，并能夠更好地暴露肝門部［35］，但兩者在術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及后續(xù)肝移植需求方面沒有明顯差異［26］。有研究顯示，傳統(tǒng)手術(shù)相較腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小，且腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后肝功能恢復(fù)、黃疸清除率、膽道炎發(fā)病率及病死率等方面均不優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在自體肝生存率上腹腔鏡手術(shù)也并未體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，所以Ⅲ型BA需要慎重選擇腹腔鏡手術(shù)方案［36］。

因Kasai術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，且效果并不完全確定，因此部分研究者認(rèn)為應(yīng)對(duì)BA患者直接行肝移植，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為行Kasai術(shù)并不影響后期肝移植的手術(shù)操作，且可以延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間，提高肝移植成功率［37］。Kasai術(shù)還可改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)患兒自體肝功能；如果直接進(jìn)行肝移植，會(huì)使一些患兒失去自體肝生存的機(jī)會(huì)，并面對(duì)各類移植術(shù)后并發(fā)癥；Kasai術(shù)還能降低肝移植術(shù)后嚴(yán)重感染和低蛋白血癥的發(fā)生率，所以肝移植應(yīng)盡可能地延遲，首選Kasai術(shù)以增加自體肝的生存時(shí)間并提高肝移植的成功率，提高BA患兒的總體生存率［38］。

3.2 Kasai術(shù)后支持及并發(fā)癥治療

Kasai術(shù)后一般常規(guī)給予激素改善毛細(xì)膽道水腫并減輕炎癥；抗生素（第3代頭孢菌素）抗感染；利膽、保肝藥保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)膽汁分泌、減輕炎癥并改善免疫狀態(tài)［9］；也可給予中醫(yī)湯劑。術(shù)后積極治療以提高膽紅素清除率，積極處理并發(fā)癥改善自體肝生存率。文獻(xiàn)報(bào)道Kasai術(shù)后3個(gè)月達(dá)到黃疸清除標(biāo)準(zhǔn)的患兒，他們的10年自體肝生存率可達(dá)75%~90%［39］。

治療BA新藥的研究多從BA的病理生理機(jī)制為切入點(diǎn)，應(yīng)用膽汁酸代謝調(diào)節(jié)藥物如A4250、Myrcludex-B；抗纖維化藥物如巨細(xì)胞活化抑制藥物西尼韋羅、炎癥抑制因子己酮可可堿、單克隆抗體結(jié)締組織生長(zhǎng)因子等均在研究中；此外還有一些其他改善BA臨床癥狀的藥物，如免疫球蛋白、谷胱甘肽等均可改善BA的預(yù)后［40］?，F(xiàn)今更多的治療藥物不僅在針對(duì)膽汁酸代謝調(diào)節(jié)及抗纖維化方面，更在抗巨噬細(xì)胞活化、抑制炎癥因子、改善免疫狀態(tài)等炎癥、免疫學(xué)方面進(jìn)行研究，并逐漸成為BA治療研究的熱點(diǎn)方向［40］。

諸多影響B(tài)A預(yù)后的并發(fā)癥中膽道炎最常見，且對(duì)預(yù)后影響最大，其發(fā)病原因可能與術(shù)后手術(shù)方法相關(guān)的膽汁引流障礙或梗阻、食物反流或腸道微生物遷移、免疫相關(guān)的肝功能進(jìn)行性惡化及自身免疫損傷等因素相關(guān)，并在很大程度上對(duì)自體肝生存情況有著不良影響［41］。因此，積極控制感染、保肝、利膽、抗炎等治療是目前臨床治療膽道炎的主要思路。除了上述提到的BA治療方案，中醫(yī)認(rèn)為對(duì)BA術(shù)后治療原則以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施、調(diào)養(yǎng)正氣、健脾利濕、疏肝利膽、活血通絡(luò)為主，兼用中藥湯劑治療BA的患兒有利于黃疸清除，并能有效地降低肝纖維化的指標(biāo)，值得進(jìn)一步對(duì)應(yīng)用中藥的聯(lián)合治療進(jìn)行隨訪研究［42］。近期的中西醫(yī)聯(lián)合臨床研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯治療Kasai術(shù)后膽道炎，可有效退熱并加速黃疸清除，縮短患兒住院時(shí)間［43］。

3.3 肝移植手術(shù)及術(shù)后管理

BA患兒即使行Kasai術(shù)治療后，因肝內(nèi)外膽道進(jìn)行性的炎癥、纖維化病變存在，多數(shù)患兒合并不同程度的門靜脈高壓、肝硬化、肝衰竭等，近70%的患兒最終需要接受肝移植手術(shù)治療［44］。肝移植手術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）失代償期肝硬化、肝衰竭、門靜脈高壓引起的反復(fù)消化道出血、生長(zhǎng)遲緩、瘙癢癥、肝肺綜合征、膽道炎反復(fù)發(fā)作、肝惡性腫瘤（膽道癌）；（2）Kasai術(shù)后3個(gè)月總膽紅素>100 μmol/L，或總膽紅素不高但出現(xiàn)保守治療無效的膽汁淤積性肝硬化或門靜脈高壓［45］。移植術(shù)后需長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度、血生化指標(biāo)、肝炎病毒、肝臟超聲；積極處理血栓、敗血癥、排斥反應(yīng)、病毒感染、腎損傷、液體失衡等各類術(shù)后并發(fā)癥，并注意免疫抑制所致腫瘤的發(fā)生［9］。根據(jù)各國(guó)肝移植中心的數(shù)據(jù)報(bào)道，BA肝移植遠(yuǎn)期生存率（包括術(shù)后1、2、3、5、10年的相關(guān)報(bào)告）均在80%以上，因此目前肝移植是治療BA最根本有效的方法［26］。

4 結(jié)語

BA的早期診斷與治療始終是本疾病的研究重點(diǎn)與難點(diǎn)，是提高BA患兒生存率的首要因素。在臨床診斷技術(shù)不斷更新突破的支持下，臨床早期篩查、診斷BA的能力正不斷提高，特別在血清學(xué)檢測(cè)與超聲新技術(shù)方面，如以血清MMP-7為代表的新的檢測(cè)標(biāo)志物及肝彈性成像-肝彈性值測(cè)定對(duì)無創(chuàng)診斷BA有著極大的幫助，現(xiàn)有指標(biāo)對(duì)BA診斷效能的提升更在于對(duì)大數(shù)據(jù)、多中心、多指標(biāo)聯(lián)合模型分析。在治療方面，Kasai手術(shù)和肝移植手術(shù)的序貫治療方案仍是最佳措施，而術(shù)后治療應(yīng)以抗感染、減輕炎癥、利膽保肝、改善免疫狀態(tài)、并結(jié)合中醫(yī)治療為主要方案，而更前沿的研究方向?yàn)獒槍?duì)BA相關(guān)免疫機(jī)制進(jìn)行靶向藥物的研發(fā)。綜合目前BA診療的新進(jìn)展，可見其離不開BA病因及病理基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，新提出的診療方案均與肝臟纖維化、BA相關(guān)的免疫機(jī)制直接相關(guān)。因此，基于BA發(fā)病機(jī)制相關(guān)的診斷與治療研究將是未來本疾病的重要研究領(lǐng)域。