一例CYP11B基因突變導(dǎo)致11β-羥化酶缺乏癥的診療和基因檢測(cè)分析

宋青青，張素素，張振，孫嘉，楊銳，李佶桐，陳宏

遺傳資源

一例基因突變導(dǎo)致11β-羥化酶缺乏癥的診療和基因檢測(cè)分析

宋青青1,2，張素素1，張振1，孫嘉1，楊銳1，李佶桐1，陳宏1

1. 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣州 510282 2. 湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，湛江 524037

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一種常染色體隱性遺傳病，在不同類(lèi)型的CAH發(fā)病率中，11β-羥化酶缺乏癥排第二位，該疾病的發(fā)生與人8號(hào)常染色體上基因突變有關(guān)。本研究采集了1名14歲患者的外周血，通過(guò)提取基因組DNA，應(yīng)用全外顯子測(cè)序?qū)ζ溥M(jìn)行了基因檢測(cè)，對(duì)疑似變異進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證，并分析其特點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者基因第8外顯子存在c.1226C>T純合錯(cuò)義突變，導(dǎo)致其編碼蛋白第409位絲氨酸突變?yōu)楸奖彼?p.Ser409Phe)，從而影響血紅素與酶的結(jié)合，最終導(dǎo)致CYP11B1酶活性喪失，引起一系列臨床癥狀。這一突變目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外有相關(guān)報(bào)道。本研究豐富了基因變異譜，為進(jìn)一步研究11β-羥化酶缺乏癥的致病機(jī)制提供了臨床資料和遺傳資源。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；11β-羥化酶缺乏；錯(cuò)義突變

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一種常染色體隱性遺傳病,其致病機(jī)理為一組編碼皮質(zhì)激素合成必需酶的基因突變，導(dǎo)致腎上腺鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、性激素生成異常的一組疾病。CAH的代謝酶缺陷目前主要分為7種類(lèi)型：21-羥化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)、11β-羥化酶缺乏癥(11β-hydroxylase deficiency，11β-OHD)、3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷、17α-羥化酶缺陷、18羥化酶缺陷和20碳鏈酶缺陷、22碳鏈酶缺陷。其中，11β-OHD相對(duì)少見(jiàn)，約占CAH的5%～8%。該病與人8號(hào)常染色體上基因突變有關(guān)，呈常染色體隱性遺傳。在臨床上以高血壓、電解質(zhì)紊亂、男性性早熟，女性男性化、皮膚色素沉著為主要特征。本文報(bào)道了1例11β- OHD患者的臨床診療過(guò)程及其基因變異檢測(cè)結(jié)果，并對(duì)該疾病的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了討論，旨在為該疾病的遺傳學(xué)研究提供新的臨床資料，同時(shí)也為該疾病的臨床診斷和治療提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及臨床資料收集

患者，男性，14歲，因“反復(fù)雙下肢乏力5月余”于2022年3月來(lái)我院就診并收治入院。問(wèn)診患者病史、并進(jìn)行了三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、腫瘤指標(biāo)、甲氧基腎上腺類(lèi)似物、兒茶酚胺六項(xiàng)、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、降鈣素、抗磷脂酶A2受體IgG抗體、血管炎指標(biāo)、抗核抗體譜、24 h尿游離皮質(zhì)類(lèi)固醇、24 h尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、24 h尿香草扁桃酸、24 h尿17-酮類(lèi)固醇、醛固酮、腎素活性、ARR、皮質(zhì)醇、ACTH、激素六項(xiàng)、17-羥孕酮、雄烯二酮、雙氫睪酮、硫酸脫氫表雄酮、皮質(zhì)酮、11-脫氧皮質(zhì)酮、心電圖、胸片、腹部B超、甲狀腺彩超、左側(cè)腕關(guān)節(jié)片、盆腔MRI、左側(cè)睪丸穿刺活檢、外周血DNA檢測(cè)等檢查。本研究經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 外周血采集和DNA提取

采集患者以及其父親外周血3 mL，利用血液基因過(guò)柱式提取試劑盒(QIAsymphony SP，QIAGEN，德國(guó))提取外周血基因組DNA。

1.3 全外顯子測(cè)序

對(duì)收集的外周血DNA利用高通量測(cè)序儀(Illumina，美國(guó))進(jìn)行全外顯子測(cè)序。對(duì)分析篩選得到的可疑變異點(diǎn)，利用Sanger法驗(yàn)證。

1.4 生物信息學(xué)分析

將獲得的變異在gnom AD、dbSNP及HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)注釋?zhuān)⒔柚鶳olyPhen-2、SIFT、LRT、MutationTaster、FATHMM、NetGene2 Server、AUGUSTUS等蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)突變的危害性。借助HGMD、Clinvar、1000genomics、dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)突變位點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸的保守性進(jìn)行分析。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)指南(2015版)判斷變異的致病性[1,2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者病史

患者2021年4月反復(fù)出現(xiàn)雙下肢乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血鉀低、血壓高(具體不詳)，腎上腺彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫物，予降壓、補(bǔ)鉀治療癥狀好轉(zhuǎn)，被建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，遂入我院小兒免疫腎科就診，行腎上腺CT+增強(qiáng)檢查提示雙側(cè)腎上腺體積明顯腫大，呈腫塊影、結(jié)節(jié)狀，疑似多發(fā)腺瘤或增生(圖1)，醛固酮123.9 pg/mL，腎素活性0.26 ng/mL/h，ARR 48，考慮原發(fā)性醛固酮增多癥可能。請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后予酚芐明控制血壓。于2021年9月28日行右側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后高血壓、低血鉀癥狀未改善，血壓波動(dòng)于140～150/80～90 mmHg左右，血鉀波動(dòng)于2.5～3.5 mmol/L。于2021年12月1日再次在腹腔鏡下行左側(cè)腎上腺部分切除，術(shù)后乏力情況未曾改善，血壓仍波動(dòng)于140～150/80～90 mmHg左右，血鉀波動(dòng)于2.5～3.5 mmol/L，遂再次入院。

問(wèn)診患者既往病史，患者為足月順產(chǎn)，智力情感正常，10歲出現(xiàn)陰毛，其母懷孕期間及出生后無(wú)特殊用藥史?；颊咴?021年9月28日在腹腔鏡下行右側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示(右側(cè)腎上腺腫物)：腎上腺皮質(zhì)腺瘤，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，伴灶性髓脂肪瘤樣化生和骨化生。免疫組化：CK(+)灶性、SYN(+)灶性、MELAN-A(+)、CGA(–)、D2-40(–)、VIM(+)灶性、S-100(–)、KI67(+)。右側(cè)腹膜后淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤，另見(jiàn)良性神經(jīng)節(jié)組織(圖2)。2021年12月1日再次在腹腔鏡下行左側(cè)腎上腺部分切除，術(shù)后病理提示：(左腎上腺及腫瘤)免疫組化：嗜酸性細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)腺瘤部分瘤細(xì)胞CK(造血陽(yáng)性)，MELAN-A(+)，SYN(+)，CGA(–)，α-INHIBIN(+)，VIN(+)，S-100(–)，KI-67約2%(+)，髓脂肪瘤部分CD61(+)，MPO(+)，CD235α(+)(圖2)。

圖1 患者腎上腺CT檢查

A：手術(shù)前雙側(cè)腎上腺增生CT結(jié)果；B：右側(cè)腎上腺切除術(shù)后左側(cè)腎上腺CT結(jié)果。紅色箭頭指向腎上腺結(jié)節(jié)。

圖2 患者兩次腎上腺切除術(shù)后病理

A：右側(cè)腎上腺切除術(shù)后病理；B：左側(cè)腎上腺切除術(shù)后病理。

2.2 患者的臨床表現(xiàn)

患者身高160 cm，體重49 kg，BMI 19.1 kg/m2，血壓150/85 mmHg，顏面部以及暴露部位皮膚黑，牙齦色素沉著，有喉結(jié)，體毛濃密。陰毛Tannar分級(jí)IV級(jí)。陰莖長(zhǎng)60 mm，右側(cè)睪丸22×10.3 mm分級(jí)G1，左側(cè)睪丸30×17 mm分級(jí)G2 (圖3)。心、肺、腹無(wú)明顯異常。

對(duì)患者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室生理生化和影像學(xué)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.27 G/L (正常參考值：8.0～ 10.0 G/L)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.25 T/L (正常參考值：4.3～5.8 T/L)，HB 94 g/L (正常參考值：130～175 g/L)；尿常規(guī)：pH 8.5 (正常參考值：5.0～7.0)；生化：K 2.99 mmol/L (正常參考值：3.5～5.3 mmol/L)，CR 112 μmol/L (正常參考值：59～ 104 μmol/L)；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)88.1 G/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)2.67%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比例7.0%。貧血指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白1.98 g/L (正常參考值：2.0～ 3.6 g/L)。地貧篩查：HbA2 2.4%(正常參考值：2.8%～3.5%)，G6PD活性612.1 U/L(正常參考值：兒童1700～4000 U/L，成人1300～3600 U/L)。ACR 38.0 mg/g(正常參考值：0～30 mg/g)。體液免疫指標(biāo)：C3 0.86 g/L(正常參考值：0.9～1.8 g/L)。大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、腫瘤指標(biāo)、甲氧基腎上腺類(lèi)似物、兒茶酚胺六項(xiàng)、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、降鈣素、抗磷脂酶A2受體IgG抗體、血管炎指標(biāo)、抗核抗體譜、24 h尿游離皮質(zhì)類(lèi)固醇、24 h尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、24 h尿香草扁桃酸未見(jiàn)明顯異常。24 h尿17-酮類(lèi)固醇5.7 mg/24 h (正常參考值：6.0～25 mg/24 h)。臥位：醛固酮178.9 pg/mL (正常參考值：普食30～180 pg/mL)，腎素活性0.21 ng/mL/h (正常參考值：0.15～2.33 ng/mL/h)，ARR：85 (正常參考值：<20)；立位：醛固酮209.0 pg/mL (正常參考值：普食30～ 180 pg/mL)，腎素活性0.82 ng/mL/h (正常參考值：0.15～2.33 ng/mL/h)，ARR 25 (正常參考值：<20)；皮質(zhì)醇：8:00 28.0 nmol/L (正常參考值：166～ 507 nmol/L)、16:00 25.1 nmol/L (正常參考值：73.8～ 291 nmol/L)、0:00 29.2 nmol/L；ACTH: 8:00 440.4 nmol/L (正常參考值：1.6～13.9 nmol/L)、16:00 362.6 nmol/L (正常參考值：1.6～13.9 nmol/L)、0:00 146.6 nmol/L；激素6項(xiàng)：PRL 15.6 μg/L (正常參考值：4.04～15.2 μg/L)，P 0.69 μg/L (正常參考值：<0.149 μg/L)，T 2.42 μg/L(正常參考值：男：1.75～ 7.81 μg/L，女：0～0.75 μg/L)，E2、FSH、LH、βHCG均正常。激素合成過(guò)程中間產(chǎn)物：17-羥孕酮5034.1 pg/mL (正常參考值：≤1100 pg/mL)；雄烯二酮6685.6 pg/mL (正常參考值：≥18周歲：400～1500 pg/mL)，雙氫睪酮：192 pg/ml (正常參考值：stage I青春期前≤50 pg/mL，stage II≤200 pg/mL)，硫酸脫氫表雄酮894 ng/mL (正常參考值：200～ 5000 pg/mL)；皮質(zhì)酮：<0.24 nmol/L (正常參考值：未成年人0.52～56.93 nmol/L)、11-脫氧皮質(zhì)酮：8.81 nmol/L (正常參考值：未成年人≤1.06 nmol/L)。心電圖、胸片、腹部B超、甲狀腺彩超未見(jiàn)異常。左側(cè)腕關(guān)節(jié)片：骨齡超前于日歷年齡1歲以上，初步判斷可能發(fā)育提前(圖4)。腎上腺CT+增強(qiáng)：對(duì)比2021-11-15，雙側(cè)腎上腺腫塊切除術(shù)后改變，未見(jiàn)明確腫塊及異常強(qiáng)化灶(圖1)。頭顱磁共振增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。盆腔MRI+增強(qiáng)：右側(cè)睪丸呈多個(gè)小顆粒狀聚集在一起，最大結(jié)節(jié)8×4 mm，左側(cè)睪丸呈多個(gè)結(jié)節(jié)聚集在一起，最大結(jié)節(jié)20×15 mm，雙側(cè)睪丸形態(tài)怪異，呈多結(jié)節(jié)狀，考慮為發(fā)育異常(圖4)。

圖3 患者皮膚黏膜色素沉著以及陰莖陰毛分布

A：患者兒時(shí)照片；B患者牙齦色素沉著；C：患者皮膚黏膜色素沉著；D：患者陰莖以及陰毛分布。

2.3 基因檢測(cè)結(jié)果分析

通過(guò)高通量測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，患者基因第8外顯子存在c.1226C>T(p.Ser409Phe)純合突變(圖5A)，患者父親基因第8外顯子存在c.1226C>T(p.Ser409Phe)雜合突變(圖5B)。該患者c.1226C>T (p.Ser409Phe)變異為基因編碼區(qū)的錯(cuò)義變異，導(dǎo)致其編碼蛋白第409位絲氨酸突變?yōu)楸奖彼?，這種變異在大型人群測(cè)序數(shù)據(jù)尚未見(jiàn)報(bào)道，為罕見(jiàn)變異。

圖4 患者影像學(xué)檢查

A：睪丸結(jié)節(jié)樣增生盆腔磁共振。紅色箭頭指向睪丸結(jié)節(jié)。B：左手骨齡片。

圖5 患者及其父親基因篩查結(jié)果

A：患者基因篩查結(jié)果；B：患者父親基因篩查結(jié)果。

2.4 治療及隨訪

對(duì)于該患者起初予氫化可的松20 mg 8:00、10 mg16:00服用。1個(gè)月后患者再次就診，體重增加3 kg，血壓、血鉀恢復(fù)正常，復(fù)查24 h尿游離皮質(zhì)醇提示2574 nmol/24 h，遂減氫化可的松20 mg 8:00服用。復(fù)查雄烯二酮2746.9 pg/mL，ACTH：8:00 262.4 nmol/L、16:00 5.31 nmol/L、0:00 3.32 nmol/L，均較前明顯降低。由于患者年紀(jì)輕沒(méi)辦法自行留取精液，因此對(duì)于患者生精功能無(wú)法評(píng)估。由于患者左側(cè)睪丸結(jié)節(jié)較大，患者及其家屬有意向保留右側(cè)睪丸，僅同意行左側(cè)睪丸穿刺活檢，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后進(jìn)一步行左側(cè)睪丸穿刺活檢提示：穿刺組織內(nèi)組織形態(tài)類(lèi)似，增生細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性，伴有透明變性的纖維間質(zhì)，綜合組織形態(tài)及免疫組織化學(xué)結(jié)果符合間質(zhì)細(xì)胞瘤。免疫組化：瘤細(xì)胞VIM(+)，CD99(+)，α-INHIBIN(+)，CK(–)，SYN-100(–)，CGA(–)，SYN(–)，KI-67約1%(+)，髓脂肪瘤部分CD61(+)，MPO(+)，CD235α(+)(圖6)?；颊咭笾镣庠簱衿谛凶髠?cè)睪丸切除術(shù)。

3 討論

11β-OHD約占CAH的5%～8%，在普通人群中其發(fā)病率為1/100,000～1/200,000[3]。在人8號(hào)常染色體上有兩個(gè)高度同源基因編碼的兩種同工酶：和。主要在球狀帶表達(dá)，編碼一種相對(duì)較弱的CYP11B活性的蛋白，受血管緊張素II的刺激催化醛固酮的合成，因此又被稱(chēng)為醛固酮合成酶。主要在束狀帶表達(dá)，受ACTH刺激催化皮質(zhì)醇合成，在球狀帶也可以測(cè)到，血管緊張素II對(duì)其刺激較弱。CYP11B1可將11-脫氧皮質(zhì)酮(11-deoxycorticosterone，DOC)和11-脫氧皮質(zhì)醇分別轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮和皮質(zhì)醇。因此，11β-OHD的遺傳變異主要發(fā)生于。該基因突變使CYP11B1功能破壞，皮質(zhì)醇、醛固酮合成減少，其前體物質(zhì)孕烯醇酮、孕酮、17-羥孕酮、11-脫氧皮質(zhì)醇、DOC大量產(chǎn)生和堆積，導(dǎo)致向無(wú)需CYP11B1催化的性激素合成路徑增多，產(chǎn)生較多的雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮、雙氫睪酮和睪酮，引起男性性早熟和女性男性化，表現(xiàn)生長(zhǎng)過(guò)快、骨齡提前等臨床表現(xiàn)[4]。此病若發(fā)病晚，男性性早熟起病隱匿易被忽視。此外，DOC具有類(lèi)鹽皮質(zhì)激素作用，大量DOC可導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，抑制腎素的合成，造成低腎素性高血壓[5]，是繼發(fā)性高血壓的罕見(jiàn)病因。但此類(lèi)高血壓患者醛固酮水平正常，腎素低，因此ARR比值高，常常被誤認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多。由于缺乏皮質(zhì)醇的負(fù)反饋抑制作用，繼發(fā)下丘腦CRH和垂體ACTH代償性分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生。另外由于ACTH、黑素細(xì)胞刺激素、促脂素均來(lái)自同一個(gè)共同前體促阿片-黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原(proopiomelanocortin，POMC)，由于缺乏皮質(zhì)醇的負(fù)反饋抑制作用，POMC分泌增多，黑素細(xì)胞刺激素增多致使皮膚黏膜色素沉著是本病顯著的外在表現(xiàn)。本例患者最早表現(xiàn)出皮膚黏膜、牙齦色素沉著等ACTH缺乏引起POMC增多癥狀，雄激素過(guò)多導(dǎo)致骨齡提前、陰毛濃密等性早熟表現(xiàn)，由于臨床表現(xiàn)比較隱匿，常被忽視，來(lái)院完善相關(guān)檢查才得以明確?；颊哂须p側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、高血壓、低血鉀癥狀，由于DOC增多，具有鹽皮質(zhì)激素活性，腎素被抑制，因此多次檢測(cè)醛固酮水平正常，腎素水平低，ARR比值較高，符合11β-OHD診斷。由于患者腎素低，因此ARR比值高，導(dǎo)致外科誤以為原發(fā)性醛固酮增多癥，多次行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后ARR仍較高，仍有高血壓、低血鉀情況發(fā)生。因此對(duì)于此類(lèi)患者臥立位醛固酮、腎素以及ARR結(jié)果正確解讀很重要，正常人由臥位變?yōu)榱⑽荒I臟血流相對(duì)減少，從而激活RAAS系統(tǒng)，腎素、血管緊張素、醛固酮均較臥位上升，臥立位實(shí)驗(yàn)結(jié)果解讀步驟：首先看醛固酮，判斷醛固酮是否升高(醛固酮升高的切線值為15 ng/dL)，若醛固酮水平較臥位時(shí)升高，再看腎素、血管緊張素水平，與醛固酮相比是否正常、相對(duì)降低或相對(duì)升高，最后計(jì)算ARR比值，ARR>20可疑，>50可以確診。但ARR也存在一定局限，如患者腎素水平低(如PRA為0.1 ng/mL/h)，如醛固酮水平也低(如5 ng/dL)，得出ARR結(jié)果會(huì)明顯升高，這種情況通常不符合原醛診斷[6]。確診實(shí)驗(yàn)可行50 mg卡托普利實(shí)驗(yàn)，羅燕[7]等認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥患者行50 mg卡托普利抑制實(shí)驗(yàn)后2 h醛固酮>11 ng/dL為適應(yīng)切點(diǎn)。該患者醛固酮水平正常，因此ARR比值高無(wú)意義，排除原發(fā)性醛固酮增多癥。

圖6 患者左側(cè)睪丸穿刺活檢病理

屬于細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)(P450c11B1)，位于人8號(hào)常染色體的長(zhǎng)臂22區(qū)(8q22)，由9個(gè)外顯子，長(zhǎng)度為6.03 kb，編碼503個(gè)氨基酸殘基。其中包括24個(gè)末端氨基酸殘基的線粒體信號(hào)肽序列[8]。自White等[9]于1991年首次報(bào)道了基因突變(R448H)引起11β-OHD，目前已報(bào)道70余種突變類(lèi)型，大部分為錯(cuò)義突變、無(wú)義突變和框架移位等，可呈現(xiàn)為純合或雜合突變類(lèi)型，不同的突變類(lèi)型對(duì)酶活性的影響不同，進(jìn)而臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不一。突變位點(diǎn)主要集中于第2、6、7、8號(hào)外顯子[10,11]。推測(cè)與這些外顯子區(qū)富含GpC位點(diǎn)以及其所對(duì)應(yīng)的氨基酸相對(duì)保守有關(guān)。本例患者基因顯示患基因第8外顯子存在c.1226C>T (p.Ser 409Phe)純合錯(cuò)義突變，而其父親存在雜合錯(cuò)義突變。錯(cuò)義突變是基因突變最常見(jiàn)的類(lèi)型，目前已報(bào)道50余種。P450c11B1酶作為P450c11的一種，以血紅素為輔基催化氧化還原反應(yīng)，其三維結(jié)構(gòu)I～L螺旋屬于高度保守的血紅素結(jié)合區(qū)，其中第450位的半胱氨酸(C450)巰基與血紅素鐵原子相結(jié)合，形成酶活性位點(diǎn)之一。因此，C450鄰近的氨基酸改變，均會(huì)影響血紅素與酶的結(jié)合，使酶蛋白的相應(yīng)功能結(jié)構(gòu)域發(fā)生改變或缺失，酶活性喪失。目前報(bào)道R427H、V441G、G444D、G444V、R448H、R453Q、R454C、T318R、T318M、T318P、W116X、W116G、W116C突變均使酶活性喪失[3]。本例患者由于編碼蛋白第409位絲氨酸錯(cuò)義突變?yōu)楸奖彼幔瑥亩绊懷t素與酶的結(jié)合，最終導(dǎo)致CYP11B1酶活性喪失，引起一系列癥狀，這一突變目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。

11β-OHD治療主要是終生糖皮質(zhì)激素替代治療，手術(shù)不作為常規(guī)手段。未停止生長(zhǎng)者，建議用氫化可的松替代。達(dá)到成年身高后，可以給半衰期相對(duì)長(zhǎng)的制劑，如潑尼松或地塞米松。一般兒童氫化可的松10～20 mg/m2，每日分3次口服。成人用量15～ 25 mg/d，每日分2～3次口服。對(duì)于性早熟嚴(yán)重，骨齡超前明顯，預(yù)測(cè)成年身高損失較多者，可考慮生長(zhǎng)激素治療。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生中樞性性早熟的患者，可聯(lián)合促性腺激素釋放激素類(lèi)似物。在治療過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、血糖、ACTH、17-羥孕酮、睪酮、雄烯二酮、腎素濃度或腎素活性、血管緊張素II、LH、FSH等評(píng)價(jià)原發(fā)病控制情況，調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量。對(duì)于男性患者，部分患者會(huì)并發(fā)睪丸腎上腺殘基瘤(testicular adrenal rest tumor，TART)。TARTS對(duì)21-OHD男性患者成年的生精功能有較大影響[12]。該患者左側(cè)睪丸穿刺活檢提示間質(zhì)細(xì)胞瘤，患者擇期外院行左側(cè)睪丸切除術(shù)。對(duì)于該患者起初應(yīng)用氫化可的松20 mg 8:00、10 mg 16:00服用，一個(gè)月后血壓、血鉀恢復(fù)正常，雄烯二酮、ACTH均較前明顯降低，24 h尿游離皮質(zhì)醇增高，遂減氫化可的松20 mg 8:00服用。

綜上所述，本研究報(bào)道了1例11β-OHD病例，利用基因測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)了1種既往未報(bào)道的新變異c.1226C>T (p.Ser 409Phe)，豐富了基因變異譜。

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Diagnosis, treatment and genetic analysis of 11β -hydroxylase deficiency caused bygene mutation

Qingqing Song1,2, Susu Zhang1, Zhen Zhang1, Jia Sun1, Rui Yang1, J itong Li1, Hong Chen1

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an autosomal recessive hereditary disease, and the 11β- hydroxylase deficiency is the second most common syndrome in different types of CAH. The occurrence of 11β- hydroxylase deficiency is related to the mutation ofgene on human autosome 8. In this report, we detected the gene mutation sites of a 14-year-old patient with 11β-hydroxylase deficiency by whole exon sequencing (WES), verified the suspected mutation by Sanger sequencing, and analyzed its characteristics. Gene sequencing revealed that homozygous missense mutation of c.1226C>T appeared on the 8th exon ofgene, which resulted in the mutation of the encoding protein Ser409 to phenylalanine (p. Ser409Phe), affecting the binding of heme and enzyme and resulting in the loss of CYP11B1 enzyme activity and a series of clinical symptoms. This mutation has not been reported at home and abroad. This case enriches the variation spectrum ofgene and provides clinical data and genetic resources for further research on the pathogenesis of 11β-hydroxylase deficiency.

congenital adrenal hyperplasia; 11β-hydroxylase deficiency; missense mutation

2022-07-28;

2022-09-05;

2022-09-28

宋青青，碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌代謝。E-mail: todaymmtt@163.com

陳宏，博士，教授，研究方向：內(nèi)分泌代謝。E-mail: chenhong123@smu.edu.cn

10.16288/j.yczz.22-115

(責(zé)任編委: 周紅文)