痰瘀同病的理論內(nèi)涵及其臨床應(yīng)用

李玉波 于 眉 李君玲 吳 朦

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700； 2 北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100076； 3 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069)

痰瘀是多種慢性疾病的基本病機(jī)，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到近代醫(yī)家的普遍共識(shí)[1]。近些年來不少學(xué)者提出從痰瘀論治多種慢性疾病的新主張，尤其是在腫瘤、高血壓、心腦血管疾病、代謝性疾病等領(lǐng)域發(fā)展最為顯著，臨床療效顯著，相關(guān)研究進(jìn)展迅速，成果豐富，痰瘀已成為多種疾病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰和瘀均為病理產(chǎn)物，津液代謝障礙則生痰，血液運(yùn)行障礙則生瘀，二者同時(shí)出現(xiàn)，將進(jìn)一步導(dǎo)致新的病變產(chǎn)生，痰瘀共同致病，臨床癥狀多樣，治療困難，因此，進(jìn)一步探究痰瘀互結(jié)的內(nèi)涵與核心癥狀對(duì)臨床上運(yùn)用“異病同治”理論，治療各種疾病的痰瘀互結(jié)證具有實(shí)際意義。

1 痰瘀的理論源流與基本內(nèi)涵

1.1 痰瘀理論的發(fā)展源流 痰瘀同病的思想來源已久，早在先秦兩漢時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)[2]?！段迨》健分幸延刑怠鏊幬锏挠涊d，東漢武威漢簡中記載的“瘀方”，雖言治瘀，但其中已經(jīng)配伍貝母化痰散結(jié)，是痰瘀同治的雛形?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖尚未明確提出痰、瘀，但已認(rèn)識(shí)到痰瘀同病的形成機(jī)制，例如“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”，清晰地闡述了痰和瘀兼挾致病的過程。至漢代張機(jī)，明確提出了痰飲和瘀血的病名[3]，《金匱要略》中有“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，并根據(jù)痰飲停留的位置分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲，提出了痰飲病的治療原則?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“胸滿，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！鼻覐垯C(jī)的方藥中不乏活血、化痰、祛濕藥同用，可謂對(duì)痰瘀同治具有實(shí)際的指導(dǎo)意義。

痰瘀理論逐漸從痰瘀同病發(fā)展為痰瘀互結(jié)。結(jié)，意為痰瘀相互搏結(jié)，進(jìn)一步闡明了痰瘀同病，可能導(dǎo)致新的病理變化。痰瘀互結(jié)的雛形最早源自宋代許叔微的濕痰、痰飲成癖囊說，因其喜飲酒，日久出現(xiàn)腸中漉漉有聲、脅痛、嘔吐酸苦水等癥，許叔微認(rèn)為此為“癖囊”之疾，并以蒼術(shù)一味治之[4]。元代朱震亨最先明確提出了痰瘀互結(jié)的觀點(diǎn)，并認(rèn)為痰瘀互結(jié)形成的病理產(chǎn)物為窠囊，其《丹溪心法》中提出：“自郁成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊。”“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！爆F(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于痰瘀相互轉(zhuǎn)化、互為因果，痰、瘀、水飲三者實(shí)為“一源三岐”等論述頗多[5]，且論據(jù)基本相似，故本文不再贅述痰瘀同病的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。

1.2 痰瘀的基本內(nèi)涵 痰飲的本質(zhì)為津液代謝異常所生病理產(chǎn)物?！疤碉嫛币辉~后世認(rèn)為應(yīng)為“淡飲”，王熙的《脈經(jīng)》和孫思邈的《千金翼方》，其中的“痰飲”皆寫作“淡飲”。正如《雜病廣要·痰涎》所言：“痰古作淡，淡、澹通，澹水動(dòng)也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也?！泵鞔t(yī)家張介賓言：“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也。其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以食欲不化，土不能制水也。”[6]明《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痰乃津液所生?！庇纱丝梢姡碉嫷膶?shí)質(zhì)是未能正常代謝的水液。痰有狹義和廣義之分，狹義之痰是指咳或吐出的痰，又稱為有形之痰；廣義之痰是指臟腑的一切廢物的統(tǒng)稱，又稱為無形之痰，這里需要說明的是痰在各版本的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中都被認(rèn)為是一種病理產(chǎn)物，說明痰為病理產(chǎn)物是中醫(yī)學(xué)者的共識(shí)，而病理產(chǎn)物是有形之物，因此無形之痰并非真的“無形”，可能是古代醫(yī)家受到生化驗(yàn)檢手段的局限無法對(duì)臟腑產(chǎn)生的代謝物有清晰的認(rèn)識(shí)，因此將超出認(rèn)知的“痰”稱為“無形之痰”?！疤怠焙汀帮嫛背：喜⒃谝黄鸱Q為“痰飲”，一般以較黏濁者稱之為痰，清稀者稱之為飲，痰和飲都是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，因此在“痰瘀互結(jié)”的表述中受到4個(gè)字的限制，“痰”往往也包含了“飲”[7-9]。瘀，《說文》：“積血也?！敝阁w內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為瘀血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體內(nèi)環(huán)境是由淋巴、血漿、組織液組成，三者構(gòu)成了人體的循環(huán)系統(tǒng)，其中血漿和組織液可以相互流通，淋巴到血漿、組織液到淋巴是單向流通[10]。我們認(rèn)為，淋巴、血漿、組織液對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)生理狀態(tài)下的津、血、液，痰飲由津液而生，可以視為病理狀態(tài)下的淋巴和組織液，痰瘀互結(jié)實(shí)際上反映的是血液、組織液、淋巴液的病理變化?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！苯蛞嚎梢曰癁檠@與現(xiàn)代生理學(xué)中認(rèn)為淋巴和組織液能流通到血漿中相符?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁，此陰滯于陽也?！薄堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水。”南海名醫(yī)何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》指出：“氣血水三者，病常相因?！邢炔∷[而血隨敗者，……有先病血結(jié)而水隨蓄者。”這些病理過程均印證了血液、組織液、淋巴之間的循環(huán)流通關(guān)系。這表明中國古代醫(yī)家對(duì)人體循環(huán)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于西方醫(yī)學(xué)家。

2 痰瘀致病的病因病機(jī)

痰飲，病位在肺、脾、腎及三焦，這些臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，可致水津停滯而形成痰飲，飲多留積于腸胃、胸脅及肌膚，而痰則隨氣升降流行，外至筋骨皮肉，內(nèi)至臟腑，形成多種病證，因此有“百病多由痰作祟”之說。瘀血的形成，一方面是脈管內(nèi)血行不暢而凝滯，多與氣血功能失調(diào)有關(guān)，正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛、氣滯、血寒等都可以引發(fā)血瘀；二是血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)而成瘀血，可由于氣不攝血(脾不統(tǒng)血)、血熱妄行、內(nèi)外之傷導(dǎo)致[11]。

生理狀態(tài)下，津液與血在“氣化”作用下可相互轉(zhuǎn)化，故在病理?xiàng)l件下，氣化失常，痰飲和瘀血也能相互影響，形成痰瘀互結(jié)。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”，一語中的，明確指出了痰和瘀的病理關(guān)系，提示臨床上痰瘀互結(jié)狀態(tài)要考慮痰和瘀的多少，若痰多于瘀則處于病情早期，若瘀多于痰則處于病程晚期，治療上應(yīng)有側(cè)重[12]。

3 痰瘀致病的臨床特征

痰瘀為患，常為多種疾病的共同關(guān)鍵因素，因此涉及疾病廣泛，內(nèi)可至臟腑經(jīng)絡(luò)，外可達(dá)肌膚腠理，不同疾病之間差異較大，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀繁雜且多，常見的包括：癥積包塊、疼痛、肢體偏廢、胸悶痰多、神志異常、肌膚麻木、癰瘍等[13]。舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔厚膩，脈弦澀或沉澀等?？傮w上是痰證與瘀證并見，核心癥狀是疼痛和(或)麻木。

3.1 疼痛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的病機(jī)主要有2個(gè)：不通則痛和不榮則痛[14]。痰瘀阻滯脈絡(luò)，不通則痛，與此同時(shí)，脈絡(luò)阻滯點(diǎn)遠(yuǎn)端在沒有側(cè)支循環(huán)或者代償循環(huán)的情況下會(huì)出現(xiàn)脈絡(luò)失去氣血滋養(yǎng)，不榮則痛。不通則痛多部位固定，或刺痛，或持續(xù)鎮(zhèn)痛，且疼痛較頑固，如痰瘀互結(jié)于心則胸痹心痛，聚于胞宮則痛經(jīng)，聚于肝則脅痛，聚于體表經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)拘攣疼痛。不榮則痛多部位游走，或脹痛，或跳痛，或隱痛，且疼痛時(shí)間長短不一，如張介賓云：“心主血脈，血虛不能營養(yǎng)筋脈，故腰脅相引而痛?！盵15]痰瘀互結(jié)于心導(dǎo)致胸痹時(shí)，腰脅會(huì)因血虛缺乏滋養(yǎng)出現(xiàn)疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“牽涉痛”[16]。又如《東垣十書》云：“頭痛耳鳴，九竅不利者，腸胃之所生，乃氣虛頭痛也。……久病氣虛血損，及素作勞、羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”氣虛引發(fā)痰瘀互結(jié)可出現(xiàn)頭痛耳鳴和九竅不利，脈絡(luò)遠(yuǎn)端氣血滋養(yǎng)不足，亦能引起心痛等各種疼痛。

3.2 麻木 在中醫(yī)學(xué)中，麻木指肌膚感覺障礙。麻，肌膚蟻?zhàn)吒?，或觸電感；木，皮肉不仁如木厚之感?！峨s病源流犀燭·麻木源流》：“麻木，風(fēng)虛病亦兼寒濕痰血病也。麻，非癢非痛，肌肉之內(nèi)，如千萬孑蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻木之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚?！?/p>

朱震亨認(rèn)為“濕痰死血者肢體麻木”[17]，《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩·麻木》：“麻屬痰屬虛；木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然是也。”痰瘀互結(jié)阻滯氣血運(yùn)行，肌膚失于濡養(yǎng)，則麻木不仁，日久不愈，或固定一處，或全然不知痛癢，故麻木是痰瘀互結(jié)的核心癥狀。

麻木在現(xiàn)代漢語中有2層含義，一是失去知覺，又稱麻痹；二是比喻思想不敏銳，反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)代漢語中的第2層意思是麻木的引申義，由此可推論，痰瘀互結(jié)引發(fā)的臟腑不敏銳、反應(yīng)遲鈍也可稱之為臟腑麻木，具體表現(xiàn)為臟腑功能減退或消失，其引發(fā)的癥狀也可以概括為麻木。

另外，許多學(xué)者認(rèn)為癥瘕積聚也是痰瘀互結(jié)的典型表現(xiàn)[18]，我們表示贊同，但不是所有的痰瘀互結(jié)都會(huì)出現(xiàn)癥瘕積聚，癥瘕積聚出現(xiàn)時(shí)都會(huì)伴隨出現(xiàn)疼痛和(或)麻木的癥狀，故癥瘕積聚不是痰瘀互結(jié)的核心癥狀。

4 痰瘀同病臨床病證分析舉隅

4.1 冠心病 冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)，其痰瘀互結(jié)證的形成主要在于臟腑間氣血津液代謝異常所致臟腑功能失調(diào)。主要包括氣虛、氣滯、陽虛可致痰瘀，同時(shí)寒邪和熱邪也可致痰瘀，臨證表現(xiàn)均有胸痛[19-24]。

古籍中早有痰瘀致冠心病的論述?！鹅`樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！北砻魈叼鐾〉牟±憩F(xiàn)象[25]?！端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈……血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！焙扒忠u，凝結(jié)胸中，久則陽氣更傷，津得寒而聚為痰，血遇寒則凝為瘀，氣血津液運(yùn)行不暢，阻滯心胸，不通則痛，發(fā)為胸痹?！短绞セ莘健ぶ涡谋灾T方》曰：“心虛故邪乘之，邪積而不去……蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂心痛。”心氣虛推動(dòng)無力，津血運(yùn)行遲滯，留而成痰瘀，痹阻血脈，心絡(luò)不通則痛?！栋Y因脈治》曰：“怫郁氣逆，則痰凝氣結(jié)……而悶閉胸痛矣?！薄督饏T要略》曰：“胸痹……氣結(jié)在胸也?！备问栊?，氣機(jī)失暢，氣血津液凝滯不通，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀乃生。醫(yī)圣張機(jī)認(rèn)為胸痹的病機(jī)為“陽微陰弦”，心陽不足，寒自內(nèi)生，津血遇寒而凝成痰瘀，痹阻血脈，不通則痛?！堆C論》曰：“火不宣發(fā)則為胸痹?！被馃嵝皻饩奂?，日久釀為熱毒，燔灼津血，煉為痰瘀，阻于心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。

近現(xiàn)代醫(yī)家從痰瘀論治冠心病的亦不在少數(shù)，例如國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“氣血痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)論點(diǎn)[26]，國醫(yī)大師周仲瑛提出“五臟痰瘀”理論[27]，岳美中亦認(rèn)為：“因年高代謝失調(diào)，血行緩慢瘀滯，易成痰濁血瘀，故冠心病老年人尤為多見?！盵28]可見，冠心病從痰瘀論治已經(jīng)成為治療的關(guān)鍵，痰瘀甚至可稱為其病機(jī)關(guān)鍵[29]。

4.2 抑郁癥 中醫(yī)學(xué)雖無抑郁癥病名，但根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病轉(zhuǎn)歸，應(yīng)屬“郁證”范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”提出郁證之病因病機(jī)為情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯。因郁悶、悲哀、憂思、發(fā)怒、所欲不遂等情感因素引發(fā)情志失調(diào)者，易氣機(jī)郁滯，肝失疏泄致臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)行失常，結(jié)局主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：一是氣滯使津液運(yùn)行輸布失常，津凝液聚成痰，痰濁滋生；或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，或肝氣郁結(jié)，肝木克伐脾土，致脾氣虛，不能運(yùn)化水濕，濕聚凝結(jié)成痰，發(fā)為痰郁；二是氣病及血，可使血行郁滯，瘀血內(nèi)生。痰瘀本為氣血津液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，內(nèi)蘊(yùn)日久，反過來本身又可作為致病因素，使氣機(jī)愈加郁滯，臟腑功能損傷更為嚴(yán)重，且痰瘀均為陰邪，在病理上有同源、同因、互生、同消同長、同病之特性，同性相求，易互結(jié)為患，互生互病共存，而成痰瘀互結(jié)，清竅神明被蒙閉之抑郁癥。有學(xué)者認(rèn)為抑郁癥是因情志失調(diào)，氣郁不伸，而致氣滯、血瘀、痰壅、火逆，漸至臟腑失和，損傷腦神而出現(xiàn)心境低落等情志癥狀及能力下降表現(xiàn)[30]。汪磊和尤可[31]認(rèn)為痰瘀是血管性抑郁癥的重要致病因素及病理機(jī)制，痰瘀證或以痰瘀為主兼夾他證是血管性抑郁癥的主要證候。由是觀之，痰凝血瘀伴隨氣郁而生，可貫穿于抑郁癥發(fā)生、發(fā)展全過程，是該病病變過程中的重要病機(jī)，臨床可見胸脅脹滿悶痛或刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明抑郁癥的病理機(jī)制為海馬等突觸間隙5-羥色胺的水平降低，突觸間隙所屬的內(nèi)環(huán)境為組織液[32]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不明確這一現(xiàn)象的原因，但是可以肯定這里的組織液存在病理改變，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀互結(jié)是抑郁癥的重要病機(jī)這一認(rèn)識(shí)相符。同時(shí)，海馬等區(qū)域5-羥色胺缺乏使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)不靈敏、遲鈍，使患者出現(xiàn)表情淡漠，心情抑郁等癥狀。

4.3 陽痿 對(duì)于陽痿病機(jī)，賈海驊等[33]提出“痰瘀互結(jié)，毒損宗筋”，認(rèn)為“前陰者，宗筋所聚；陽痿者，宗筋縱弛；痰瘀者，膠結(jié)難解為毒；毒蘊(yùn)者，入絡(luò)損宗筋”。張介賓將宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作為陽痿發(fā)生的病因[34]，這與近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)陽痿的認(rèn)識(shí)基本一致[35]。在近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)改變類似痰瘀病理特征，動(dòng)脈粥樣硬化過程是動(dòng)脈內(nèi)膜先有脂質(zhì)沉著，繼而有纖維組織的增生，甚至形成斑塊，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成陽痿。這就是痰邪留滯于脈，留駐而不去，血滯不行，痰瘀互結(jié)的形成過程[36]。從另一個(gè)角度看，陰莖海綿體血液充盈不夠，陰莖反應(yīng)遲鈍，是麻木的表現(xiàn)，符合痰瘀互結(jié)的臨床癥狀。

5 小結(jié)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，冠心病、抑郁癥、陽痿是3個(gè)不同的病種，但是背后卻有著相同的中醫(yī)病機(jī)，即痰瘀互結(jié)。還有許多疾病都有著痰瘀互結(jié)的病機(jī)，這里就不再展開討論。臨床上，快速初步診斷痰瘀互結(jié)可以從核心癥狀入手，即觀察患者是否有疼痛和(或)麻木的癥狀，以此制定初步的治療方案，這有利于中醫(yī)“異病同治”理念的推廣，提升中醫(yī)臨床診治的效果和效率。