基于四氣五味理論芻議脾胃系病證用藥

劉慧麗

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

制方遣藥有以君臣佐使為依據(jù)者，有以功效為依據(jù)者，有以歸經(jīng)為依據(jù)者，四氣五味理論，為中藥藥性核心理論之一，對(duì)指導(dǎo)制方遣藥亦有重大意義。無(wú)獨(dú)有偶，以藥之氣味理論臨證遣方，亦可以氣味之偏勝，達(dá)診療疾病、補(bǔ)偏救弊之效[1-2]。脾胃居中央，主四時(shí)，為氣血生化之源，后天之本，氣機(jī)升降之樞。脾胃不和，則他臟不安。本文從氣味角度闡釋四氣五味與脾胃二者間的關(guān)系，旨在明確藥之氣味在病證遣方用藥時(shí)具有重要意義。

1 四氣五味理論的溯源

1.1 四氣之溯源

“四氣”一詞始見于《禮記》，書云：“后發(fā)以聲音……動(dòng)四氣之和，以著萬(wàn)物之理?！钡囱悦魉臍饩唧w含義。《黃帝內(nèi)經(jīng)》為現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論的典籍，其從哲學(xué)及自然角度描述四氣，并非單指藥之四氣[3]。如《素問·五常政大論》曰：“氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守”。書中雖未言及具體藥物的寒熱溫涼屬性，但對(duì)后世指導(dǎo)寒熱病證用藥具有重要價(jià)值?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》之序例篇章中，首次將四氣與藥物直接聯(lián)系起來，其載：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣?！贝送?，書中又加入“平性”。中醫(yī)學(xué)歷來注重人與自然的整體觀，為與春夏秋冬對(duì)應(yīng)，故四氣代指寒熱溫涼，一直沿用至今。

1.2 五味之溯源

西漢以前，藥之五味理論框架已見雛形。春秋時(shí)期，已有典籍記載，如《周禮》謂：“以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之”。但此時(shí)五味并非指酸、苦、甘、辛、咸五種滋味，而是多于五種，甚至高達(dá)七種。由于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期深受五行思想的影響，遂將五味進(jìn)行五行歸屬分類?！渡袝分惺状蚊鞔_五味的具體內(nèi)容，為酸、苦、甘、辛、咸，其與五行對(duì)應(yīng)關(guān)系為木-酸、火-苦、土-甘、金-辛、水-咸。而后，《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)學(xué)典籍大多引征此理論，并與五臟聯(lián)系，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入。”文獻(xiàn)表明，西漢及西漢之前，由于時(shí)代背景與哲學(xué)思想的影響，五味指飲食之滋味，未與中藥之五味直接聯(lián)系，直至《神農(nóng)本草經(jīng)》記載中藥與氣味之間密不可分，又歷經(jīng)前賢繼承發(fā)揮，五味理論始對(duì)臨證用藥大有裨益。

2 藥之四氣五味簡(jiǎn)述

藥性是指藥物的偏性，是古人從醫(yī)療實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證，總結(jié)出來的理論，是對(duì)中藥功效的歸納概括。四氣五味作為其核心理論之一，豐富了對(duì)藥效的認(rèn)識(shí)。藥之四氣五味理論最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載。藥之四氣也稱四性，指寒、熱、溫、涼四種性質(zhì)，是歸納藥物寒熱屬性的理論[4]，以藥物的偏性，糾正機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰，達(dá)到治療目的。即《本草經(jīng)集注》所言：“治寒以熱藥，治熱以寒藥?！比鐪?zé)崴幐阶?、干姜、肉桂等，用于治療手足厥冷、脾胃虛寒、陰寒?nèi)盛等寒性病證；寒涼藥如黃連、金銀花、知母等，用于治療火熱病證。藥之五味指酸、苦、甘、辛、咸五種最基本滋味，廣義之五味亦包括淡味和澀味。五味既指藥物本身之滋味，亦指藥物功能彰顯之味[5]。究其功效原因[6]，大致有以下五點(diǎn)：其一為藥物本身的滋味；其二為五行歸屬；其三為藥物的功效作用趨勢(shì)；其四為毒性反推；其五為以類相推。故此，五味之酸者能收能澀，可治遺精、遺尿、久咳等證；苦者能瀉能燥能堅(jiān)，可治大便不通、濕熱下注、陰虛火旺等證；甘者能補(bǔ)能和能緩，可治脾胃氣虛、吐瀉轉(zhuǎn)筋等證；辛者能行能散，可治外感、氣血壅滯等證；咸者能下能軟，可治癭瘤、瘰疬等證。

3 四氣五味與脾胃

3.1 升降既濟(jì)以平衡氣機(jī)

脾胃位居中焦，燮理氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞，氣血生化之源，諸家論著皆強(qiáng)調(diào)脾胃在人體起著舉足輕重的作用。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟?！薄毒霸廊珪芬嘌裕骸啊且晕迮K中皆有脾氣，而脾胃中皆有五臟之氣。”氣機(jī)在人體表現(xiàn)形式為升降出入，在藥物則體現(xiàn)在藥性的升降浮沉，升浮為陽(yáng)，沉降為陰[7]。四氣中，溫升熱浮屬于陽(yáng)，涼降寒收屬于陰；五味中，辛者散甘者緩為陽(yáng)，酸者收苦者泄咸者下為陰。《四圣心源》指出：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間，是謂中氣。中者，土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾?！比羝⒉簧覆唤?，中焦氣機(jī)升降失常，則生痞滿、?脹等病證，應(yīng)以性溫?zé)嵛缎粮手分⑸?，以性寒涼味酸苦咸之品以助胃降，而具體運(yùn)用時(shí)，需先準(zhǔn)確辨證，再依據(jù)四氣五味遣方擇藥，使氣機(jī)歸于平衡。

3.2 補(bǔ)虛瀉實(shí)以調(diào)整陰陽(yáng)

詳察疾病虛實(shí)，對(duì)認(rèn)知疾病及診治疾病具有重大意義。有關(guān)虛實(shí)理論的記載，醫(yī)家典籍探幽尋勝，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“百病之生，皆有虛實(shí)”“邪氣盛則實(shí)，精氣奪為虛”，皆強(qiáng)調(diào)了辨別虛實(shí)在分析疾病發(fā)生發(fā)展及診治中的重要性。其治療原則也已在《內(nèi)經(jīng)》提出：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”。脾胃系疾病亦須詳辨虛實(shí)，其虛者可用氣溫?zé)?、味甘補(bǔ)之，其實(shí)者可用氣寒涼、味辛、苦瀉之。誠(chéng)如《輔行訣臟腑用藥法要》所言：“脾德在緩，故經(jīng)云：以甘補(bǔ)之，辛瀉之。”又如《醫(yī)學(xué)心悟》謂：“脾欲緩，急食甘以緩之，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之。”“脾胃：味甘補(bǔ)，苦瀉；氣溫?zé)嵫a(bǔ)，寒涼瀉?！痹敳焯搶?shí)為辨病治病的基本準(zhǔn)則，然而，在臨證中往往病機(jī)虛實(shí)夾雜者多，純虛者或純實(shí)者少。故遣藥制方時(shí)，應(yīng)熟知藥性，以防重補(bǔ)重瀉之弊。

3.3 燥濕相濟(jì)以平衡陰陽(yáng)

脾胃燥濕既濟(jì)，以維持陰陽(yáng)平衡?！堕L(zhǎng)沙藥解》云：“太陰之濕濟(jì)陽(yáng)明之燥，陽(yáng)明之燥濟(jì)太陰之濕，燥濕調(diào)和，中氣輪轉(zhuǎn)，是以胃納脾消，吐利不作。”脾濕可潤(rùn)胃燥，使陽(yáng)明戊土潤(rùn)而不燥，則胃氣下降，并行傳導(dǎo)之職。胃燥可溫脾濕，使太陰已土溫而不寒，則脾氣上升，并行運(yùn)化之職[8-9]。脾為陰土，主濕，若運(yùn)化失職，清濁不分，則生飧瀉、水腫、帶下過多等水濕病證。濕為陰邪，應(yīng)選用辛、溫、苦之品祛濕?！杜K腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》將脾濕分為本濕和標(biāo)濕，本濕以燥中宮、潔凈府之法除之。燥中宮意指燥濕，用苦溫之品燥之，經(jīng)云：“脾苦濕，急食以苦燥之?！彼幦绨仔g(shù)、橘皮、白豆蔻之屬。潔凈府意指使?jié)駨男”沆钪?，用甘淡之品滲之，如茯苓、豬苓、木通之類。標(biāo)濕為脾之經(jīng)絡(luò)受濕困者，以開鬼門之法使?jié)駨暮苟猓眯翜刂L(fēng)藥勝之，經(jīng)云：“風(fēng)能勝濕”，藥如葛根、防風(fēng)、獨(dú)活等。胃為陽(yáng)土，主燥，多氣多血，易化熱化燥化火，傷津耗氣。胃火有虛實(shí)之別，實(shí)者亢盛，熱灼津液，則口干口渴；火熱之邪，灼傷血絡(luò)，則吐血、便血。虛火旺盛，則生中嘈雜、饑不欲食之證。實(shí)火者以苦寒之品瀉之，如大黃、黃連、芒硝等，陰火虛以甘寒清補(bǔ)，如麥冬、天冬、沙參等。

4 四氣五味指導(dǎo)病證用藥

4.1 甘溫以扶中焦之陽(yáng)

經(jīng)云：“形不足者，溫之以氣”，又云：“虛者補(bǔ)之，勞者溫之”，針對(duì)脾胃虛寒導(dǎo)致的脘痞納呆、脘腹冷痛、呃逆泄瀉、倦怠乏力等病證，應(yīng)予以溫養(yǎng)之法[10]。如補(bǔ)中益氣湯中之黃芪、人參、炙甘草；附子理中丸中之附子、干姜；黃芪建中湯中之黃芪、飴糖、生姜、大棗等。運(yùn)用甘溫扶陽(yáng)之法時(shí)，需據(jù)罹患病證采用多法結(jié)合，才能取得佳效，如合用辛、酸味之品，達(dá)辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰之效。

4.2 甘涼養(yǎng)胃陰清胃火

胃喜潤(rùn)惡燥，以通為補(bǔ)?！端貑枴吩疲骸霸镎咤χ?，葉天士則創(chuàng)立甘涼通補(bǔ)胃陰學(xué)說[11]，在《臨證指南醫(yī)案》指出：“甘濡潤(rùn)，胃氣下行”“甘涼養(yǎng)胃為穩(wěn)”。胃陰不足，則胃絡(luò)不通，胃氣不降，易生呃逆、不欲飲食、胃中嘈雜之證，運(yùn)用甘寒或甘涼之品滋胃津、養(yǎng)胃陰、清虛火，可效如桴鼓。如麥門冬湯重用麥冬以生胃津；益胃湯、沙參麥冬湯伍以沙參、玉竹、麥冬等養(yǎng)胃陰。然滋膩藥多用有礙胃之弊，可輔辛味藥如陳皮以求滋中兼通，補(bǔ)而不滯。

4.3 辛苦以祛中焦之濕

濕指因機(jī)體水液代謝障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又有內(nèi)濕與外濕之別[12]，前者與脾關(guān)系密切，后者多責(zé)之外邪。按寒熱劃分，又可分為寒濕及濕熱，寒濕予以辛苦溫以燥濕，濕熱以辛苦寒以燥濕。如《內(nèi)經(jīng)》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦溫”，又如《本草綱目》記載：“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛”，《臨證指南醫(yī)案》指出：“以苦辛寒治濕熱”，是故寒濕者，可用苦溫之蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮等，方如二陳湯、平胃散之類。濕熱者，可用黃連、黃柏、苦參等苦寒藥，方如連樸飲、二妙散，可伍甘寒類藥，淡滲泄之，從小便祛之，給邪之出路，方如六一散。

4.4 辛苦斡旋中焦氣機(jī)

“辛苦法”雛形始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[13]，后仲景創(chuàng)制半夏瀉心湯為辛開苦降法之代表方。誠(chéng)如《重訂廣溫?zé)嵴摗费裕骸拔缎临|(zhì)滑，流利氣機(jī)”，《臨證指南醫(yī)案》亦曰：“苦以降氣”。故此，辛苦之味可助氣機(jī)周流一身?！端氖バ脑础穼⒅袣庖暈闅庵荆菤鈾C(jī)升降之樞紐。辛為陽(yáng)，宣散開通，助脾之清氣左升；苦為陰，清泄降逆，助胃之濁氣右降。脾胃不和則五臟不安，五臟為一整體，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常，其余四臟則各司其職，各安其所，繼而使肝氣升發(fā)、肺氣下降、心火下移、腎水上升[14]。

4.5 寒熱并用平衡臟腑陰陽(yáng)

寒熱并用思想首見于《內(nèi)經(jīng)》，仲景則秉承《內(nèi)經(jīng)》之宗旨創(chuàng)立諸多寒熱合用方劑，如黃連湯、烏梅丸、大黃附子細(xì)辛湯等。寒熱并用法適用于寒熱錯(cuò)雜之病證，寒熱錯(cuò)雜證按其病變部位可分為上熱下寒、表熱里寒等；按其真假性包括真寒假熱、真熱假寒；在脾胃系疾病中則包含胃熱腸寒、胃熱脾寒[15]等，以上病機(jī)責(zé)之臟腑陰陽(yáng)失衡。故診療時(shí)，應(yīng)當(dāng)審察病證寒熱主次、病位主次、真假寒熱以遴選藥物。單純寒熱病證以“治熱以寒，治寒以熱”為診治宗旨，使用寒熱并行之劑，使藥物各循其道，以奏寒熱平調(diào)之效。針對(duì)真寒假熱或真熱假寒，可予以反佐法[16], 方如白通加豬膽汁湯。

綜上所述，四氣五味理論為醫(yī)者提供擇藥治病的新思路，正如繆希雍所云：“物有味必有氣，有氣斯有性”，李杲謂：“凡藥之所用，皆以氣味為主”。氣與味相互聯(lián)系，相互作用，既相輔相成，又相反相成，臨證需注重“性味合參”。本文根據(jù)四氣五味理論內(nèi)容，歸納總結(jié)出甘溫以扶中焦之陽(yáng)、甘涼養(yǎng)胃陰清胃火、辛苦以祛中焦之濕、辛苦斡旋中焦氣機(jī)、寒熱并用平衡臟腑陰陽(yáng)五種用藥法度，旨在為臨證用藥提供參佐。依據(jù)氣味制方遣藥，不可拘泥于脾胃系病證，用藥時(shí)亦不可拘泥一藥一氣一味，一種藥物往往集多種氣與味，須輔佐他藥，使藥性發(fā)揮到極致，臨證才可奏桴鼓之效。