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    認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具的研究進(jìn)展

    2022-12-21 06:33:38彭思意李旭英李金花
    全科護(hù)理 2022年32期
    關(guān)鍵詞:認(rèn)知障礙條目工具

    彭思意,魏 濤,李旭英,李金花,陳 勇

    認(rèn)知障礙(cognitive impairment,CI)是指病人對(duì)認(rèn)知領(lǐng)域如注意力、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和定向力等的認(rèn)知減退或無(wú)反應(yīng)[1],可能是先天性的染色體畸形或后天腦損傷、神經(jīng)退行性病變等多種原因引起,常表現(xiàn)為智力受損、發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)及語(yǔ)言障礙等[2]?;加姓J(rèn)知障礙的兒童比健康兒童更容易遭受疼痛,是多種疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群,如胃食管反流、髖關(guān)節(jié)脫位、肌肉痙攣等[3-4]。研究顯示,75%的中度重度認(rèn)知障礙患兒每周都會(huì)經(jīng)歷疼痛,持續(xù)時(shí)間每周平均10 h,其中有88%的兒童疼痛持續(xù)在1 d以上,腦癱患兒伴發(fā)疼痛者占到3/4,嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[5-7]。有效的疼痛評(píng)估是充分鎮(zhèn)痛治療的前提,而認(rèn)知障礙兒童溝通表達(dá)能力有限,導(dǎo)致評(píng)估難度增加。本文旨在對(duì)認(rèn)知障礙兒童特異性疼痛評(píng)估工具進(jìn)行綜述,以期為臨床有效識(shí)別認(rèn)知障礙兒童疼痛并為研發(fā)本土化評(píng)估工具提供指導(dǎo)。

    1 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估方式

    1.1 自我報(bào)告 自我報(bào)告的測(cè)量方法是兒童疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),同樣,在評(píng)估認(rèn)知障礙兒童疼痛中仍非常重要,雖然認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度會(huì)影響評(píng)估疼痛的準(zhǔn)確性,但輕度至中度認(rèn)知障礙兒童(尤其是年齡較大的兒童)是能夠反饋和傳達(dá)疼痛的[8]。Fanurik等[9]研究發(fā)現(xiàn),50%的邊緣認(rèn)知障礙兒童和35%的輕度認(rèn)知障礙兒童能夠正確使用數(shù)字疼痛評(píng)定量表。同時(shí),對(duì)于有識(shí)圖能力的認(rèn)知障礙兒童可以使用疼痛臉譜量表如改良版的面部表情疼痛量表[10],有文獻(xiàn)報(bào)告,該量表已成功用于唐氏綜合征的兒童和青少年[11]。因此,對(duì)于能夠理解和表達(dá)疼痛的邊緣或輕度至中度認(rèn)知障礙兒童可以嘗試使用自我報(bào)告疼痛的方式[12-13]。

    1.2 疼痛行為觀察 對(duì)于語(yǔ)言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的兒童,評(píng)估者需要通過(guò)觀察患兒的一些行為特點(diǎn)來(lái)達(dá)到評(píng)估疼痛的目的,兒童存在疼痛通常會(huì)發(fā)生一些生理變化(呼吸、膚色、發(fā)抖、出汗、小便、血壓和心率)或疼痛相關(guān)的行為(例如哭聲類(lèi)型、面部表情或言語(yǔ)、攻擊行為和身體姿態(tài)、動(dòng)作)。目前,國(guó)外已研制出多種成熟的疼痛行為觀察工具,由數(shù)量不一的生理變化條目或疼痛相關(guān)行為條目組成,有些觀察工具僅包含客觀的疼痛相關(guān)行為,有些則包含生理和行為兩者。其中一些觀察工具更適合由父母來(lái)評(píng)估患兒的疼痛情況,因?yàn)榕c醫(yī)護(hù)人員相比,父母與患兒相處的時(shí)間更多,他們對(duì)患兒的異常行為更為熟悉。有研究顯示,在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的情況下,父母可以借助疼痛行為觀察工具來(lái)評(píng)估患兒的疼痛程度[14]。Voepel-Lewis等[15]在一項(xiàng)研究中將父母與醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童疼痛程度的評(píng)估效果進(jìn)行了比較,結(jié)果表明,父母能夠?qū)純旱奶弁醋龀鲚^合理的評(píng)估。因此,評(píng)估患兒疼痛時(shí)應(yīng)重視父母及照顧者的作用,對(duì)其進(jìn)行評(píng)估工具使用方法等培訓(xùn),有利于改善認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估現(xiàn)狀。

    2 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具

    在正常兒童中使用的疼痛評(píng)估工具可能無(wú)法用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估認(rèn)知障礙或身體殘疾兒童的疼痛,本研究?jī)H對(duì)認(rèn)知障礙兒童中較常用的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行整理歸納。

    2.1 原始版和修訂版的FLACC量表 FLACC(The Face,Legs,Activity,Cry and Consolability,FLACC)是1997年由美國(guó)密歇根大學(xué)的Merkel等[16]通過(guò)對(duì)麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)中89例2個(gè)月至7歲的術(shù)后兒童進(jìn)行疼痛行為觀察而構(gòu)建的。是一種簡(jiǎn)單的疼痛行為觀察工具,用于評(píng)估無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)疼痛或顯著疼痛的兒童。該工具包括面部表情、腿部運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、哭泣和安慰5個(gè)條目,這說(shuō)明觀察者必須觀察兒童的四肢、腿等部位,同時(shí)評(píng)估患兒緊張程度和語(yǔ)調(diào),并在需要時(shí)給予一定的干預(yù)措施如安慰患兒。每個(gè)條目為0~2分,列出了每級(jí)評(píng)分的具體內(nèi)容,總分0~10分,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。FLACC具有較好的內(nèi)部一致性,且能在1~5 min內(nèi)完成評(píng)估,是評(píng)估兒童術(shù)后、創(chuàng)傷、癌癥或其他疾病引起疼痛的常用工具[17]。2006年,Malviya等[18]在52例術(shù)后認(rèn)知障礙兒童中開(kāi)發(fā)了FLACC修訂版(r-FLACC),條目與FLACC相同,但每個(gè)行為條目可通過(guò)增加個(gè)性化的描述詞和父母熟知的患兒獨(dú)特行為,使其評(píng)估認(rèn)知障礙兒童的急性疼痛更簡(jiǎn)便和個(gè)性化。該工具的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)值為0.76~0.90,評(píng)定者信度系數(shù)kappa值為0.44~0.57,具有良好的信效度。2012年,劉明等[19]將FLACC漢化并應(yīng)用于唇腭裂患兒術(shù)后病人,中文版FLACC量表Cronbach′s α系數(shù)為0.745,總體重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.946,各條目重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.868~0.955,內(nèi)容效度為1.000,具有較高的信效度。

    該量表的優(yōu)點(diǎn):FLACC考慮到了觀察者或照顧者“安慰”患兒的行為,F(xiàn)LACC修訂版適用于認(rèn)知障礙的兒童,能個(gè)性化地評(píng)估疼痛行為,這對(duì)于那些通過(guò)其他疼痛評(píng)估工具無(wú)法檢測(cè)到的非典型疼痛行為的兒童非常重要。缺點(diǎn):①該工具使用前需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員或照顧者進(jìn)行培訓(xùn)[20];②由于r-FLACC使用更簡(jiǎn)便和個(gè)性化,r-FLACC可能被錯(cuò)誤地使用在非認(rèn)知障礙的兒童身上。③兒童腿部有潛在的運(yùn)動(dòng)障礙(如痙攣)可能會(huì)影響該工具的使用效果[21]。

    2.2 兒科疼痛簡(jiǎn)表(Pediatric Pain Profile,PPP) 2001年,英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院Hunt[22]通過(guò)訪談21例患有嚴(yán)重神經(jīng)損傷的兒童父母和26名醫(yī)護(hù)人員,研制出PPP,通過(guò)回顧患兒在舒適和痛苦時(shí)的行為,形成了56項(xiàng)初始條目,之后在對(duì)46名患兒調(diào)查后簡(jiǎn)化為20個(gè)條目的量表,并對(duì)量表進(jìn)行了信度和效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75~0.89,ICC值為0.74~0.89,靈敏度及特異度分別為100%和91%。量表包括交流、日常生活、社交和運(yùn)動(dòng)能力4個(gè)維度,在任何給定的時(shí)間段內(nèi),分?jǐn)?shù)從0~3表示“沒(méi)有”到“經(jīng)常”,總分為0~60分,10~19分為輕度疼痛,20~29分為中度疼痛,≥30分為劇烈疼痛[23-24]。Hunt等[23]后期研究指出,疼痛監(jiān)測(cè)的臨界分?jǐn)?shù)與最初研究中報(bào)告的結(jié)果(14分)不一致。因此,作者表示,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用第1次評(píng)分作為基線,來(lái)監(jiān)測(cè)隨時(shí)間推移疼痛管理的效果,適用于患有慢性或復(fù)發(fā)性疼痛的嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童。量表已被翻譯成意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)、日語(yǔ)[25-26]等多個(gè)版本,但目前暫未見(jiàn)該量表的漢化研究。

    該量表的優(yōu)點(diǎn):①該量表可以描述和記錄疼痛行為,監(jiān)測(cè)疼痛和追蹤疼痛的干預(yù)效果;②促進(jìn)父母和護(hù)理人員就兒童疼痛問(wèn)題進(jìn)行溝通,同時(shí)能作為父母觀察兒童疼痛行為的記錄。③包括了自殘這項(xiàng)特定的疼痛相關(guān)行為。缺點(diǎn):①不適用于疼痛診斷;②由于條目的數(shù)量較多,評(píng)估較耗時(shí),對(duì)于急性發(fā)作和手術(shù)后的患兒并不適用[27]。③醫(yī)護(hù)人員或父母需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能熟練掌握使用方法。

    2.3 疼痛行為清單(Pain Behaviour Checklist,PBC) 1991年,Kerns等[28]編制了PBC,用來(lái)評(píng)估慢性疼痛病人疼痛行為出現(xiàn)的頻率,研發(fā)者在前期其他學(xué)者文獻(xiàn)回顧的63個(gè)“疼痛行為”的基礎(chǔ)上形成了25項(xiàng)初始條目,通過(guò)對(duì)126名慢性疼痛病人的調(diào)查后刪減5個(gè)條目,最終構(gòu)建17個(gè)條目。該量表包括4個(gè)維度:扭曲的行走或姿勢(shì)、負(fù)面情緒、面部/聽(tīng)覺(jué)痛苦表情和回避活動(dòng)。2003年,Terstegen等[29]基于原始版本,開(kāi)發(fā)了23項(xiàng)條目的PBC(23-item PBC),主要用于評(píng)估3~19歲嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童的術(shù)后疼痛。然而,作者指出23個(gè)條目中,只有10個(gè)條目很好地區(qū)分了“無(wú)疼痛”和“存在疼痛”,并且能充分代表疼痛行為的構(gòu)成。隨后2006年,Duivenvoorden等[30]開(kāi)發(fā)出縮減版PBC(10-item PBC),它由10個(gè)條目組成(眼淚、驚恐、不安的刺耳聲、輕聲哭泣、悲傷/快要流淚、做鬼臉、呻吟、鼻唇溝較深、擠壓眼睛、面部緊張)。每一項(xiàng)得分都是0分表示“否”和1分表示“是”,總分0~10分。該量表H-coefficient系數(shù)為0.62,可靠性估計(jì)值(p)為0.87,ICC為0.95,是具有單維結(jié)構(gòu)、可靠、有效的疼痛評(píng)估工具。目前,該量表已經(jīng)被翻譯成荷蘭語(yǔ)[31]、韓語(yǔ)[32]等多個(gè)版本,但尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者進(jìn)行漢化或使用。

    優(yōu)點(diǎn):①10-item PBC版本簡(jiǎn)單易用,可以區(qū)分“沒(méi)有疼痛”和“存在疼痛”。②能夠在急性疼痛及嚴(yán)重認(rèn)知障礙情況下使用。缺點(diǎn):①對(duì)于特定的行為項(xiàng)目(例如,擠壓眼睛),原版需要較長(zhǎng)的觀察時(shí)間。②臨床上疼痛可能是多維的,10-item PBC版本可能不如原始版本準(zhǔn)確。

    2.4 交流障礙兒童疼痛清單(Non-communicating Children′s Pain Checklist,NCCPC) NCCPC由加拿大學(xué)者M(jìn)cGrath等[33]于1998年通過(guò)對(duì)20名6~29歲交流障礙兒童的照顧者進(jìn)行質(zhì)性訪談后研制的,用于評(píng)估溝通交流障礙兒童在家庭環(huán)境中疼痛行為出現(xiàn)的頻率,包括聲音、飲食/睡眠、社交/個(gè)性、面部疼痛表情、活動(dòng)、身體/四肢以及生理7個(gè)維度,共31個(gè)條目。Breau等[34]于2002年將其修訂為30個(gè)條目的版本(NCCPC-R),采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目從“完全沒(méi)有”到“非常頻繁”分別賦0~3分,總分為0~90分,Cronbach′s α系數(shù)為0.93,具有良好的信效度。受試者操作特征曲線(ROC)表明,NCCPC-R評(píng)分≥7分,表明患兒存在疼痛,靈敏度及特異度分別為84%和77%。同年,Breau等[35]研制了NCCPC術(shù)后版本(NCCPC-PV),為避免術(shù)后患兒出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,該版本刪減了飲食/睡眠條目,因此共有6個(gè)維度,27個(gè)條目。同樣是采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分0~81分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒術(shù)后疼痛程度越高。由照顧者及護(hù)理人員同時(shí)在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行10 min的觀察,結(jié)果得出該量表具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.71~0.91,ICC值0.78~0.82。量表總分≥11分代表患兒有中、重度疼痛,其臨床敏感度為88%,特異度為81%。目前,NCCPC已被翻譯成法語(yǔ)、瑞典語(yǔ)等多個(gè)版本[36-37]。

    優(yōu)點(diǎn):①NCCPC-R量表的疼痛評(píng)估不受兒童發(fā)育水平的影響。②NCCPC-PV具有較高的評(píng)分者間信度,觀察者即使對(duì)患兒不熟悉,也能有效識(shí)別出患兒的疼痛。缺點(diǎn):①該量表的長(zhǎng)度和評(píng)分范圍可能使其難以應(yīng)用于臨床常規(guī)疼痛評(píng)估。②不同患兒的個(gè)體行為往往不同,超過(guò)半數(shù)的護(hù)理人員只評(píng)估到三分之一的條目,難以檢測(cè)到患兒的個(gè)體化行為。

    2.5 其他評(píng)估工具 除以上評(píng)估工具外,還有部分用于認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具,但未被廣泛使用。例如Mett和Abitan量表[38]是Mette和Abitan于1988編制,用于評(píng)估腦癱患兒疼痛,鑒于年代久遠(yuǎn)且未見(jiàn)外部驗(yàn)證,因此未被普及使用。Collignon等[39]2001年研發(fā)的圣薩爾瓦多重度腦癱兒童悲傷梯度量表(échelle Douleur Enfant San Salvador,DESS)是一種針對(duì)嚴(yán)重腦癱兒童的疼痛評(píng)估工具,該工具是由22個(gè)由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)闡述的原始條目中篩選出的10個(gè)最終條目構(gòu)成,每個(gè)條目采用從0分(沒(méi)有)至4分(非常頻繁)的5級(jí)評(píng)分制,≤5分代表無(wú)疼痛或輕度疼痛;>5分代表存在中度至重度疼痛,適用于6~33歲的兒童和成年人。雖然DESS具有較好的信效度,但外部驗(yàn)證研究中顯示,DESS需要觀察者對(duì)患兒十分熟悉,其臨床可行性低,且只適用于操作性疼痛的評(píng)估,因此未被廣泛使用。個(gè)體化數(shù)字評(píng)分量表(IndividualizedNumerical Rating Scale,INRS)是Solodiuk等[40]在0~10 NRS疼痛數(shù)字評(píng)分量表的基礎(chǔ)上改編的,該工具需要護(hù)理人員或父母將觀察到的疼痛行為描述添加到量表中,并與0~10級(jí)疼痛強(qiáng)度等級(jí)相關(guān)聯(lián),從而進(jìn)行疼痛評(píng)估,是具有個(gè)性化的評(píng)估工具。然而,INRS是根據(jù)父母和護(hù)理人員的觀察描述進(jìn)行疼痛程度評(píng)估的,評(píng)估的準(zhǔn)確性取決于他們觀察兒童疼痛行為的能力,因此未被廣泛應(yīng)用于臨床。

    3 認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具的比較分析

    國(guó)外開(kāi)展認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具研制工作較早,美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、加拿大等國(guó)開(kāi)發(fā)了一系列的評(píng)估工具。目前基于國(guó)內(nèi)本土人群建立認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工具的工作尚未見(jiàn)報(bào)告,大多是對(duì)國(guó)外開(kāi)發(fā)的工具漢化后進(jìn)行使用,其中具備代表性的評(píng)估工具是美國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的FLACC疼痛評(píng)估工具。該評(píng)估工具最初設(shè)計(jì)時(shí)并非是針對(duì)認(rèn)知障礙病人,雖然其在認(rèn)知障礙兒童中取得了較好的評(píng)估效果,改良版FLACC加入了認(rèn)知障礙患兒一些特有的疼痛表現(xiàn),如顫抖、抽搐等,更適用于認(rèn)知障礙的患兒,我國(guó)發(fā)行的兒童腦性癱瘓?zhí)弁垂芾韺?zhuān)家共識(shí)中也推薦其用于腦癱患兒的疼痛評(píng)估[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,無(wú)論是居家環(huán)境還是住院環(huán)境,改良版FLACC較PPP更易于被使用者接受,主要是由于PPP使用更為耗時(shí)[41-42]。在臨床適用性上,改良版FLACC優(yōu)于NCCPC[43],也有學(xué)者比較了NCCPC與DESS在認(rèn)知障礙兒童中的疼痛評(píng)估效果,發(fā)現(xiàn)NCCPC在臨床工作環(huán)境中應(yīng)用更方便[44]。目前尚未見(jiàn)報(bào)告比較PBC與其他工具的疼痛評(píng)估效果。

    4 啟示與展望

    兒童對(duì)疼痛的認(rèn)知受年齡、認(rèn)知障礙程度等的影響,同時(shí)認(rèn)知障礙兒童間存在個(gè)體差異,根據(jù)行為進(jìn)行疼痛評(píng)估的他評(píng)方法雖然是兒童疼痛評(píng)估的最好方法,但并不是所有行為疼痛評(píng)估工具均適用于不同程度認(rèn)知損害的病人[45],如嚴(yán)重認(rèn)知障礙時(shí)出現(xiàn)的凍結(jié)現(xiàn)象會(huì)掩蓋疼痛行為的表現(xiàn)。FLACC用于下肢受損的認(rèn)知障礙患兒會(huì)影響其疼痛評(píng)分,NCCPC與PPP評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)影響其臨床使用及推廣,所以在考慮對(duì)認(rèn)知障礙兒童的疼痛評(píng)估工作時(shí),不僅要考慮其年齡、認(rèn)知障礙程度、照護(hù)者反饋的兒童疼痛表現(xiàn)等多種因素,還需考慮評(píng)估工具本身是否方便易用。

    近年來(lái)國(guó)內(nèi)逐漸關(guān)注起兒童病人的疼痛管理[4,46-47],但在認(rèn)知障礙患兒疼痛評(píng)估方面還需深入研究。筆者認(rèn)為一個(gè)理想的認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具需具備以下幾點(diǎn):①簡(jiǎn)便、可靠,醫(yī)護(hù)人員、患兒的父母以及照顧者均能簡(jiǎn)單掌握并應(yīng)用于實(shí)踐中;②適用于多種環(huán)境,如家庭、醫(yī)療、學(xué)校等;③適用于各種性質(zhì)的疼痛,如急性、慢性疼痛等;④內(nèi)容全面,包含特定的疼痛相關(guān)行為(如自殘行為或冷凍反應(yīng))和生理變化;⑤具有特異性,研制針對(duì)不同類(lèi)型的認(rèn)知障礙兒童疼痛評(píng)估工具;⑥具有個(gè)性化,家長(zhǎng)能添加自己的想法和建議,促進(jìn)量表更適合自己的孩子。

    5 小結(jié)

    綜上所述,國(guó)外針對(duì)認(rèn)知功能障礙兒童疼痛評(píng)估工具的研制開(kāi)始于20世紀(jì)90年代,發(fā)展于21世紀(jì)初。歐美等國(guó)家陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)的研究,而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚,尚缺乏自行研究的針對(duì)認(rèn)知障礙兒童疼痛的本土化評(píng)估工具。鑒于認(rèn)知障礙患兒群體的特殊性,應(yīng)重視患兒父母或照顧者的作用,積極引進(jìn)并開(kāi)發(fā)適合我國(guó)認(rèn)知障礙患兒的疼痛評(píng)估工具,在準(zhǔn)確識(shí)別疼痛的基礎(chǔ)上保證醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)能夠熟練運(yùn)用,這有助于為患兒提供個(gè)性化護(hù)理措施,從而提高患兒生活質(zhì)量。

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