河北省二、三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師對(duì)肺栓塞診療情況的現(xiàn)狀及分析

張明明 張瑛琪 游道鋒 陳瑩

近年來(lái)我國(guó)肺栓塞診斷例數(shù)迅速增加，已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的身心健康，由于臨床表現(xiàn)極其不典型，導(dǎo)致較高的誤診漏診率[1-3]，又由于各級(jí)醫(yī)院及各級(jí)醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)水平參差不齊，加上診斷后治療不規(guī)范，從而導(dǎo)致肺栓塞診斷率低，誤診率及死亡率高。因此，早期的識(shí)別與診斷、及時(shí)的搶救與治療、規(guī)范的隨訪與管理至關(guān)重要[4]。為了降低急診肺栓塞誤診率、死亡率，本次通過(guò)問(wèn)卷方式對(duì)肺栓塞相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，了解河北省二、三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師對(duì)肺栓塞診治的實(shí)際情況，為合理組織不同級(jí)別醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞培訓(xùn)、推動(dòng)肺栓塞診療提供數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2020年河北省急診年會(huì)會(huì)場(chǎng)來(lái)自42家醫(yī)院的242名急診醫(yī)師進(jìn)行肺栓塞相關(guān)診療情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，本調(diào)查為橫斷面調(diào)查，調(diào)查對(duì)象涉及二級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師116人，三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師126人。

1.2 研究?jī)?nèi)容 該問(wèn)卷由研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)醫(yī)師的基本情況，如性別、職稱(chēng)、所在醫(yī)院，醫(yī)院級(jí)別、從事臨床工作年限；(2)問(wèn)卷設(shè)計(jì)臨床診療中是否明確接診過(guò)肺栓塞患者，是否應(yīng)用過(guò)相關(guān)量表進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷方法、治療措施等方面的知識(shí)。采用選擇備選答案的方式(是、否)判斷對(duì)所調(diào)查內(nèi)容的了解程度。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查方法進(jìn)行研究資料的收集。由調(diào)查員逐一發(fā)送問(wèn)卷，共發(fā)送問(wèn)卷252份，收回問(wèn)卷242份。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員要求具備高年資專(zhuān)業(yè)醫(yī)師資格及熟悉掌握本研究調(diào)查內(nèi)容，調(diào)查數(shù)據(jù)要求細(xì)致、真實(shí)及完整，資料收回后，由專(zhuān)人對(duì)調(diào)查表進(jìn)行檢查、編碼，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與主負(fù)責(zé)人聯(lián)系進(jìn)行解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率、構(gòu)成比等表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 共發(fā)放252份調(diào)查問(wèn)卷，其中242份有效問(wèn)卷，有效率為 96.0%。調(diào)查對(duì)象42家醫(yī)院涉及二級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師116人(47.9%)，三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師126人(52.1%)，其中高級(jí)職稱(chēng)急診醫(yī)師(主任醫(yī)師13% 副主任醫(yī)師38%)占51%，主治醫(yī)師占30%，住院醫(yī)師占16%，其他3%。見(jiàn)圖1。

圖1 問(wèn)卷調(diào)查者職稱(chēng)分布情況

2.2 二、三級(jí)醫(yī)院接診患者及應(yīng)用量表比較 三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師臨床診療中接診肺栓塞患者比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師診療中應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 二、三級(jí)醫(yī)院接診患者、應(yīng)用量表比較 例(%)

2.3 二、三級(jí)醫(yī)院診療項(xiàng)目比較 三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞診療項(xiàng)目比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 二、三級(jí)醫(yī)院診療項(xiàng)目比較 例(%)

2.4 二、三級(jí)醫(yī)院不同危險(xiǎn)分層檢查及治療比較 三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞不同危險(xiǎn)分層檢查及治療比例較二級(jí)醫(yī)院對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 二、三級(jí)醫(yī)院不同危險(xiǎn)分層檢查及治療比較 例(%)

3 討論

肺栓塞是因體循環(huán)栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致一系列呼吸循環(huán)功能障礙的病理生理表現(xiàn)，具有較高的致死率[5]，肺栓塞危險(xiǎn)因素廣泛存在于臨床[6]，加之肺栓塞臨床表現(xiàn)的非特異性，容易誤診為其他多種心肺疾病，誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的肺栓塞分別高達(dá)52.18%和4.95%[7]，且已成為臨床患者猝死的重要原因，隨之引發(fā)醫(yī)療糾紛，故目前肺栓塞已構(gòu)成醫(yī)療執(zhí)業(yè)的重大風(fēng)險(xiǎn)，所以減少漏診誤診和提高防患意識(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員越來(lái)越重要。我國(guó)過(guò)去對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不足，近年來(lái)，我國(guó)在肺栓塞領(lǐng)域開(kāi)展了一系列研究工作及推廣工作，呼吁要全方位提升對(duì)肺栓塞的預(yù)防和診治能力，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)[4]，并通過(guò)2018年 “肺血栓栓塞癥的診治與預(yù)防指南 ”的發(fā)表[8]，使得國(guó)內(nèi)肺栓塞的診斷意識(shí)、規(guī)范診治等方面取得了很大進(jìn)展，但臨床中仍存在誤診漏診或診斷不及時(shí)、治療不規(guī)范的情況，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[9，10]。肺栓塞作為臨床急危重癥，是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一，故急診醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)水平及防治意識(shí)至關(guān)重要，目前中國(guó)急診醫(yī)師對(duì)靜脈血栓栓塞癥相應(yīng)的診斷手段不足及該病診治中相關(guān)細(xì)節(jié)的欠缺是導(dǎo)致急診醫(yī)師不能盡快確診的一個(gè)客觀和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[11]。本研究調(diào)查河北省二、三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師對(duì)肺栓塞的了解狀況，可以有針對(duì)性地進(jìn)行繼續(xù)教育，防止誤診、漏診，降低該病的病死率。

目前急性肺栓塞的診斷與處理主要基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略。急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖也缺乏特異性，故容易被漏診和誤診。螺旋CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary arteriogra phy，CTPA)常能明確診斷，但費(fèi)用高，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，參照歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)急性肺栓塞診療指南，推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞患者采取三步走策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評(píng)估常用臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分，其Wells評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肺栓塞可能性評(píng)分方法[12]，簡(jiǎn)單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫(yī)院；一經(jīng)懷疑急性肺栓塞可行心電圖、胸片、血?dú)夥治觥⒊曅碾妶D、D-二聚體、肌鈣蛋白、腦鈉肽等進(jìn)一步檢查。D-二聚體檢測(cè)作為診斷急性肺栓塞 的可靠指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、高靈敏的特點(diǎn)，易在各級(jí)醫(yī)院推廣開(kāi)展，近年來(lái)推薦應(yīng)用與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平進(jìn)行急性肺栓塞的診斷和排除診斷[13,14]。心臟生物學(xué)標(biāo)志物肌鈣蛋白、腦鈉肽作為急性肺栓塞危險(xiǎn)分層指標(biāo)，在患者并發(fā)右心功能不全時(shí)兩者水平升高，同時(shí)該指標(biāo)升高提示患者預(yù)后不良，有研究報(bào)道肌鈣蛋白、腦鈉肽水平可以顯著評(píng)估肺栓塞患者的臨床病情，且中高?；颊咝枰扇【o急救治措施；診斷首選CTPA，該檢查具有無(wú)創(chuàng)、快速、圖像清晰的特點(diǎn)，可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度[15]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷敏感性和特異性均較高，是目前臨床確診肺栓塞的最常用的檢查方法[16]，如因患者或醫(yī)院條件所限無(wú)法行CTPA，則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)；關(guān)于治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后制定相應(yīng)的治療策略。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞為高危；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞，可根據(jù)是否合并右心功能不全和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常情況將肺栓塞患者分為中危和低危；對(duì)于出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程，一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是阿替普酶50～100 mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量；對(duì)于抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)，普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉均有即刻抗凝作用；對(duì)于靜脈濾器：不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的患者，可選擇靜脈濾器置入；對(duì)于介入溶栓、碎栓或開(kāi)胸手術(shù)治療等手段，一定是基于傳統(tǒng)的系統(tǒng)藥物溶栓治療存在禁忌證時(shí)方可考慮。

本調(diào)查問(wèn)卷來(lái)自42家醫(yī)院二三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師共242人，81%來(lái)自中高級(jí)職稱(chēng)，近半數(shù)以上(51%)來(lái)自高級(jí)職稱(chēng)，提示二三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師整體對(duì)肺栓塞的診治水平均差，應(yīng)在臨床中提高肺栓塞認(rèn)知能力并使診治過(guò)程規(guī)范化；研究也發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師臨床診療中接診肺栓塞病人比例、診療中應(yīng)用過(guò)相關(guān)量表進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例；輔助檢查心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心電圖、D-二聚體；診斷依據(jù)CTPA；治療抗凝溶栓方面較二級(jí)醫(yī)院均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院差距大，二級(jí)醫(yī)院肺栓塞診斷意識(shí)差，確診率低，治療方面掌握程度低，分析可能的原因：(1)認(rèn)為肺栓塞是少見(jiàn)病，對(duì)肺栓塞診斷意識(shí)差，對(duì)相關(guān)評(píng)分的認(rèn)知程度低。(2)對(duì)診斷手段知曉率較低，醫(yī)院條件所限尚未完全具備動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊曅碾妶D、CT肺動(dòng)脈造影檢查，導(dǎo)致急診醫(yī)師不能盡快確診。(3)治療方面，絕大多數(shù)急診科醫(yī)師不能夠了解現(xiàn)有指南推薦的治療原則，可能與肺栓塞知識(shí)培訓(xùn)欠缺及診斷經(jīng)歷不足有關(guān)。

本研究也發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)于肺栓塞危險(xiǎn)分層查心臟生物學(xué)標(biāo)志物及治療上中高?；颊呤欠裢扑]常規(guī)系統(tǒng)溶栓治療，如果血流動(dòng)力學(xué)趨于不穩(wěn)定的情況下，是否考慮溶栓治療；對(duì)急性肺栓塞患者不推薦常規(guī)置入腔靜脈濾器，如存在抗凝治療絕對(duì)禁忌，可考慮給予置入腔靜脈濾器較二級(jí)醫(yī)院無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院在肺栓塞危險(xiǎn)分層上及不同危險(xiǎn)分層治療方面認(rèn)識(shí)不夠，以致影響肺栓塞患者預(yù)后。

因此，提高肺栓塞認(rèn)知水平，進(jìn)一步行相關(guān)檢查篩查明確診斷對(duì)減少漏診具有重要意義，為了進(jìn)一步提高二級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞診斷意識(shí)及診治水平，建議從以下方面提高：(1)加強(qiáng)基層急診醫(yī)生肺栓塞相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高肺栓塞認(rèn)知水平及臨床診治能力。(2)通過(guò)5G智慧網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立安全的轉(zhuǎn)診流程，盡早轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，以使患者得到及時(shí)救治。(3)結(jié)合二級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況，制定容易實(shí)施、規(guī)范合理、適用于本院的肺栓塞診斷流程。為進(jìn)一步提高三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師診治水平，建議從以下方面提高：(1)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞診斷與治療指南規(guī)范培訓(xùn)，提高肺栓塞臨床診治能力。(2)建立多學(xué)科診療平臺(tái)即MDT，以提高三級(jí)醫(yī)院肺栓塞規(guī)范化治療水平，降低死亡率。

總之，應(yīng)加強(qiáng)急診醫(yī)師尤其二級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師肺栓塞相關(guān)診療知識(shí)的繼續(xù)教育，提高急診醫(yī)師對(duì)肺栓塞的診治水平，從而改善肺栓塞患者的預(yù)后。