術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)冠心病擇期PCI治療患者的心肌損傷、心臟血流灌注及室壁運(yùn)動(dòng)的影響

劉魁智 朱自強(qiáng)

鄭州市第七人民醫(yī)院 河南 鄭州 450016

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱為冠心病)是中、老年人群常見疾病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引發(fā)的心臟病。冠心病的發(fā)病因素與患者的年齡、性別、家族史、吸煙等因素有關(guān)，且男性發(fā)病率高于女性，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療是目前臨床治療冠心病的主要方法之一，但PCI術(shù)后造成的缺血再灌注損傷能夠引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，對(duì)心肌細(xì)胞形成不可忽視的損傷。因此，臨床中對(duì)冠心病患者采用PCI術(shù)治療受到一定程度的限制[2]，且目前臨床所采用的常規(guī)治療對(duì)冠心病擇期PCI治療患者的心肌保護(hù)作用難以達(dá)到預(yù)期水平[3]。尼可地爾是首個(gè)可用于臨床的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)敏感的鉀離子通道開放劑，其進(jìn)入人體后不影響血壓、心率及傳導(dǎo)，可解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量。臨床研究證實(shí)該藥物在各類心絞痛患者的治療中取得了顯著效果[4]，但有關(guān)該藥物對(duì)冠心病擇期PCI治療患者的影響尚未明確。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾治療冠心病擇期PCI患者，分析兩組患者心肌損傷、心臟血流灌注、室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2020年1月至2021年11月期間收治的107例冠心病擇期PCI治療患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均符合手術(shù)指征，且于我院擇期接受PCI治療；依從性良好；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾?。淮嬖跍贤ń涣髡系K者；拒絕接受隨訪者；中途退出研究者。兩組患者的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對(duì)照組在術(shù)前給予常規(guī)治療，常規(guī)治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗凝，給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等治療。安排有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[6]推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法完成PCI手術(shù)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾(國(guó)藥準(zhǔn)字為H11021797，規(guī)格為5 mg，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)，于術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者口服尼可地爾，3次/d，于術(shù)前2 h指導(dǎo)患者頓服10 mg尼可地爾，此后接受PCI手術(shù)治療同對(duì)照組。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心肌損傷指標(biāo) 采集兩組患者靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝、離心、分層等操作后取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀[型號(hào)為AU680，貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司]檢測(cè)兩組患者PCI手術(shù)前后24 h心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、磷酸肌酸激酶水平(creatine kinase-MB，CK-MB)，并統(tǒng)計(jì)cTnI水平升高超過5倍患者的人數(shù)。

1.3.2 心臟血流灌注指標(biāo) 于PCI手術(shù)前后24 h進(jìn)行心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)。TIMI3分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：TIMI3級(jí)，造影劑能快速且完全充盈患者遠(yuǎn)端血管，遠(yuǎn)端病變血管可在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈；TIMI2級(jí)，造影劑雖能充盈遠(yuǎn)端血管，但速度較緩慢，遠(yuǎn)端病變血管需超過3個(gè)心動(dòng)周期才可充盈；TIMI1級(jí)，部分造影劑可通過血管狹窄部分，遠(yuǎn)端血管無法完全充盈；TIMI0級(jí)，造影劑無法通過血管狹窄處。于術(shù)后24 h記錄兩組患者校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)水平，記錄造影劑充盈血管達(dá)70%以上時(shí)為第1幀，最后1幀以造影劑達(dá)血管末梢為準(zhǔn)，記錄總幀數(shù)，因右冠狀動(dòng)脈和回旋支長(zhǎng)度低于前降支，將所得幀數(shù)除以1.7得出最終CTFC水平。

1.3.3 室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能水平 于PCI手術(shù)前后1個(gè)月采用左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)評(píng)估患者室壁運(yùn)動(dòng)功能，WMSI分值范圍為1～5分，分值越低提示患者室壁運(yùn)動(dòng)功能越好，記錄兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.3.4 MACE情況 記錄兩組患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)梗死后心絞痛、靶病變?cè)侏M窄、再發(fā)心肌梗死等MACE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后cTnI、CK-MB水平和cTnI超過5倍患者數(shù)量均低于對(duì)照組，P<0.05或<0.01(表2)。

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較

2.2 兩組心臟血流灌注指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后CTFC水平和TIMI 0～2級(jí)患者數(shù)量低于對(duì)照組，術(shù)后TIMI 3級(jí)患者數(shù)量高于對(duì)照組，P<0.05或<0.01(表3)。

表3 兩組心臟血流灌注指標(biāo)的比較

2.3 兩組室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能水平的比較 觀察組術(shù)后WMSI評(píng)分低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，P<0.05(表4)。

表4 兩組室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能水平的比較

2.4 兩組MACE情況 對(duì)照組患者發(fā)生再發(fā)心力衰竭4例，梗死后心絞痛6例、再發(fā)心肌梗死4例。觀察組患者發(fā)生再發(fā)心力衰竭2例，梗死后心絞痛3例、再發(fā)心肌梗死2例。兩組患者再發(fā)心力衰竭、梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前在臨床常規(guī)治療下，患者經(jīng)PCI術(shù)后不可避免地發(fā)生不同程度心肌缺血再灌注損傷，常規(guī)治療的心肌保護(hù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平[7]。尼可地爾能夠有效地?cái)U(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈和正常冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量。同時(shí)，該藥物進(jìn)入人體后可以減少鈣內(nèi)流，舒張基質(zhì)，提高血管容積，促進(jìn)能量生成和心肌呼吸，從而發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用[8]。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾治療或許能夠彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足之處，進(jìn)而提高治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后cTnI、CK-MB水平和cTnI超過5倍患者數(shù)量均低于對(duì)照組。這提示，冠心病擇期PCI治療患者術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾能夠發(fā)揮心肌保護(hù)作用，有效地降低心肌損傷指標(biāo)。術(shù)前應(yīng)用尼可地爾治療能夠誘導(dǎo)機(jī)體生成具有抗炎作用的因子，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷效果[8]，并且尼可地爾作為鉀離子通道開放劑，能夠縮短動(dòng)作電位，減少鈣離子內(nèi)流，減輕因鈣超載引發(fā)的心肌細(xì)胞損傷，從而較好地發(fā)揮心肌保護(hù)作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后WMSI評(píng)分、CTFC水平和術(shù)后TIMI 0～2級(jí)患者數(shù)量低于對(duì)照組，術(shù)后TIMI 3級(jí)患者數(shù)量和LVEF水平高于對(duì)照組。這提示，冠心病擇期PCI治療患者術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾能夠調(diào)節(jié)心臟血流灌注狀態(tài)，改善室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能指標(biāo)。尼可地爾具有舒張血管和松弛血管平滑肌的作用，能夠降低患者心臟前負(fù)荷，減少心肌收縮做功，降低能量損耗，有利于維護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性[10]。尼可地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管系統(tǒng)和心膜外冠狀動(dòng)脈均具有舒張作用[11]，從而有效地調(diào)節(jié)心臟血流灌注狀態(tài)，改善室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者再發(fā)心力衰竭、梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與研究選取樣本量較少、患者個(gè)體體質(zhì)、患者生活方式等因素有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾對(duì)冠心病擇期PCI治療患者效果明顯，能夠降低心肌損傷指標(biāo)，調(diào)節(jié)心臟血流灌注狀態(tài)，改善室壁運(yùn)動(dòng)及左心功能指標(biāo)。本研究不足之處在于僅選用尼可地爾口服方式研究，不同給藥方式對(duì)PCI手術(shù)效果的影響仍需進(jìn)一步深入研究。