腹腔鏡子宮骶韌帶高位兩段四點懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂合并慢性盆腔痛*

田 夢 李紅娟 羅 新 相元翠 張 慧 王雅莉

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450007)

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)指骨盆及其周圍組織器官持續(xù)6個月以上的非周期性疼痛[1]。除外因泌尿、生殖系統(tǒng)等明確病因?qū)е碌穆耘枨惶弁?，約10%的疼痛病因不明[2]。研究顯示，85%～90%的慢性疼痛綜合征起源于肌肉及筋膜，持續(xù)的疼痛信號傳導(dǎo)影響中樞的痛閾引發(fā)中樞敏化[3,4]。解決肌肉及筋膜緊張導(dǎo)致的中樞敏化[5]，或許可成為治療原因不明CPP的切入點。盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)患者可合并CPP。對于CPP、POP等盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)，物理治療可改善或減輕59%～80%的女性盆底肌張力過高的癥狀[6]。物理治療CPP主要包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、生物反饋療法、手法治療、磁刺激治療、盆底肌肉鍛煉、射頻治療、肌筋膜療法等。因病情及個體差異，不同患者療程不同，療效也存在差異，且物理治療失敗率或疼痛復(fù)發(fā)率隨時間的推移而增加[2]。目前，腹腔鏡子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)為治療盆腔缺陷的一線治療方案。有學者提出女性嚴重的慢性盆腔疼痛可能是由于后穹隆的骶韌帶松弛所致[7]，松弛的骶韌帶無法保證T12～S1神經(jīng)維持在正常位置，重力和牽涉導(dǎo)致盆腔疼痛[8]。為進一步加強陰道頂端解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防或治療骶韌帶松弛，我們在經(jīng)典骶韌帶高位懸吊術(shù)基礎(chǔ)上，行骶韌帶高位兩段陰道頂端四點懸吊術(shù)。2019年1月～2021年1月，鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院因POP行腹腔鏡子宮骶韌帶高位兩段四點懸吊術(shù)共583例，其中52例POP合并CPP，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報道如下，探討在糾正解剖學異常的同時，慢性疼痛改善情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，年齡38～67歲，(54.3±8.5)歲。BMI 15.62～29.90，(23.2±3.4)。孕次2～7次，(3.9±1.5)次；產(chǎn)次1～4次，(2.1±1.0)次，其中巨大兒陰道分娩史9例，均無產(chǎn)鉗助產(chǎn)史。絕經(jīng)35例。均有陰道脫出物、腰酸、下墜感等脫垂癥狀，病程2～20年，(8.3±6.1)年。按POP-Q評分系統(tǒng)[9]，Ⅰ度21例，Ⅱ度22例，Ⅲ度9例，Ⅳ度0例。子宮脫垂37例，陰道前壁脫垂43例，陰道后壁脫垂32例。合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[10]13例。

CPP表現(xiàn)為性交痛、慢性腰痛、下腹痛、尿痛等，疼痛時間0.5～10年，(2.8±2.8)年。查體有會陰或盆底肌觸痛。4例有全子宮切除手術(shù)史，其中3例病因為子宮肌瘤，1例不詳，距離本次手術(shù)時間7～10年，(8.8±1.5)年。

22例合并其他疾病，包括高血壓14例，糖尿病8例，高脂血癥6例，陳舊性腦梗死3例，精神分裂癥1例。

納入標準：①POP-Q分度Ⅰ度及以上且有外陰腫物脫出、下墜感、腰酸等任一臨床癥狀，患者要求手術(shù)治療；②CPP達診斷標準[11]持續(xù)半年及以上，實驗室及影像學檢查等除外其他原因所致，物理治療無效。

排除標準：①有嚴重心腦血管等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；②有泌尿或結(jié)直腸等器質(zhì)性病變或盆腔器官惡性腫瘤；③生殖系統(tǒng)感染未控；④嚴重凝血功能障礙等不宜手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準備 完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能及電解質(zhì)等實驗室檢查，先行POP-Q評分、盆底肌肉疼痛評分[12,13]，再行陰道三維成像彩超檢查；術(shù)前陰道分泌物檢查排除陰道炎癥，TCT及HPV檢查排除宮頸病變；合并高血壓、冠心病、糖尿病或有血栓形成高危因素等，術(shù)前行心臟、頸部和四肢血管彩超及肺功能等檢查全面評估手術(shù)風險。手術(shù)前日麻醉醫(yī)師會診，進行全身麻醉評估。

盆底肌肉疼痛評分：檢測前排空膀胱，截石位，半仰臥位，雙腿腘窩用海綿枕襯墊，盡量放松。根據(jù)泌尿生殖系統(tǒng)疼痛圖譜(包括腹部及外陰26個檢測點)、膀胱疼痛圖譜(包括尿道旁區(qū)域至膀胱12個檢測點)、盆底肌肉疼痛圖譜(包括肛提肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌等15個檢測點)進行評價。描繪3張?zhí)弁磮D譜共53個觸診點(圖1)的以下2項信息：①疼痛數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale,NRS)評分，每點標記疼痛分值(0～10分)，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛；②利用疼痛圖譜記錄疼痛的特點及疼痛的區(qū)域分布，明確是否存在疼痛，疼痛產(chǎn)生的位點，疼痛性質(zhì)(如灼痛、刺痛等)，癥狀以及疼痛部位(局部或有其他部位牽涉痛)。最終總結(jié)每例患者陽性觸診點的平均分值(即總分/疼痛點數(shù))。

1.2.2 手術(shù)步驟 均行腹腔鏡手術(shù)，4例有子宮切除手術(shù)史，本次術(shù)中切除子宮36例，保留子宮12例。

切除子宮的骶韌帶兩段四點懸吊術(shù)：腹腔鏡下常規(guī)切除子宮，但盡量完整保留骶主韌帶復(fù)合體。打開側(cè)腹膜，游離并向外推開輸尿管，避免術(shù)后輸尿管折疊迂曲。充分暴露骶韌帶淺層和深層，游離至宮骶韌帶近骶骨端1/3處。使用2-0愛惜邦不可吸收線，采取左右兩側(cè)兩段四點縫合法縫合固定(圖2)：①于坐骨棘水平骶韌帶宮頸段遠端進針，第1段全層捆綁式縫合骶韌帶淺層和深層，于骶主韌帶復(fù)合體及陰道殘端側(cè)方出針，全層縫合，將骶韌帶固定至主骶韌帶復(fù)合體(左右兩點)；②高于坐骨棘水平骶韌帶宮頸段近端進針，第2段全層捆綁式縫合骶韌帶淺層和深層，固定于陰道殘端前后壁中點(左右兩點)，左右對稱不穿透陰道黏膜。完成“兩段四點的陰道頂端固定縫合”。

保留子宮的骶韌帶兩段四點懸吊術(shù)(圖3):舉宮令子宮前傾前屈，使骶韌帶盡量伸展。第1、2針自骶韌帶宮頸側(cè)遠端平坐骨棘水平進針，第3、4針在高于坐骨棘水平的骶韌帶骶骨側(cè)近端進針，四針分別于宮頸環(huán)兩側(cè)及后壁中部四點出針。一一縫合打結(jié)固定。

生理鹽水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無活動性出血，關(guān)腹。若合并POP-Q Ⅱ度及以上陰道壁膨出，婦科檢查陰道松弛，且患者有求治意愿，關(guān)腹后行陰道后壁或前后壁修補術(shù)[14,15]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后至出院前應(yīng)用Lifowave紅外治療儀于腹部切口局部照射，治療能量3～4級，每天2次，每次15 min，鎮(zhèn)痛并加速腹部切口愈合；若手術(shù)時間>3 h(4例)，術(shù)后給予抗生素靜脈輸注預(yù)防感染；指導(dǎo)踝泵運動，預(yù)防下肢血栓形成；術(shù)后1個月起盆底肌肉功能鍛煉，如Kegel鍛煉，至少堅持3個月[16]。

1.2.4 觀察指標及評價標準 ①術(shù)中指標：手術(shù)時間，出血量(根據(jù)紗布塊數(shù)量及吸引器中血量估計)，有無輸尿管、腸管、血管等損傷；②術(shù)后指標：拔除尿管時間(同時行陰道前后壁修補術(shù)等陰式手術(shù)者術(shù)后3 d拔除尿管，其余患者術(shù)后24 h常規(guī)拔除尿管[17])，術(shù)后住院時間(腹部切口愈合，無并發(fā)癥，可以出院)，發(fā)熱(體溫≥37.3℃)，腹部穿刺孔或陰道殘端感染(以血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白升高及陰道分泌物細菌培養(yǎng)陽性為診斷標準)；③術(shù)后3、6、12個月隨訪指標：POP-Q分期<Ⅱ期為POP客觀治愈[18]，盆底功能障礙問卷(short-form version of the Pelvic Floor Distress Inventory，PFDI-20短表)[19]所有項目評分≤60分為POP主觀治愈，盆底肌肉疼痛評分下降≥50%為CPP治療有效[20]，并記錄有無新發(fā)壓力性尿失禁[21]等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均順利完成，其中30例同時行陰式手術(shù)(陰道后壁修補術(shù)17例，陰道前后壁修補術(shù)13例)，無腸管、輸尿管、膀胱、血管及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間125～225 min，(157.7±27.0)min；術(shù)中出血量10～80 ml，(27.7±24.1)ml。術(shù)后拔除尿管時間1～12 d，(3.1±2.2)d，其中48例術(shù)后拔除尿管順利，留置尿管時間1～5 d，(2.6±1.3)d；4例拔除尿管后尿潴留，再次留置尿管，留置導(dǎo)尿時間7～12 d，(9.0±2.2)d。術(shù)后住院時間4～13 d，(6.2±2.1)d。

52例均完成術(shù)后12個月隨訪，無失訪，結(jié)果見表1。術(shù)后12個月48例脫垂分度降級，POP客觀治愈率88%(46/52)；49例PFDI-20量表所有項目評分≤60分，POP主觀治愈率94%(49/52)；49例盆底肌肉疼痛評分較術(shù)前下降≥50%，CPP治療有效率94%(49/52)。1例術(shù)后8個月新發(fā)壓力性尿失禁，行盆底康復(fù)治療，其余患者無術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

3.1 CPP的手術(shù)治療

CPP常表現(xiàn)為下腹牽拉痛(單側(cè)多見)、墜脹感、骶骨下部痛、深部性交痛及性交后痛等長期原因不明疼痛，此類癥狀符合子宮骶韌帶松弛學說理論。目前CPP的治療采用多學科綜合治療，若物理治療無效或腹腔鏡檢查陰性，可考慮行手術(shù)治療[22]。骶神經(jīng)切斷術(shù)治療CPP的有效率達50%～81%；對于原發(fā)性CPP的絕經(jīng)前婦女，術(shù)后3個月有效率達81%，6個月后為50%[23]。但疼痛會在骶韌帶切除術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，這提示應(yīng)警惕神經(jīng)再生在CPP中發(fā)揮的作用，根本病因未得到解決[24]。Sappenfield等[25]的研究顯示，合并CPP的POP患者在陰道修補和尿道中段懸吊術(shù)后3個月和12個月疼痛改善。關(guān)于腹腔鏡下子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)對于盆腔疼痛的治療效益的研究鮮見。本回顧性研究初步證明，骶韌帶折疊、全層縫合后，松弛的骶韌帶得以加強，對其內(nèi)神經(jīng)根的牽拉作用減輕，繼而減弱對高敏化中樞的刺激，因此改善CPP。我們將傳統(tǒng)的骶韌帶高位懸吊改為“兩段四點”規(guī)范縫合方法，進一步加強陰道頂端解剖結(jié)構(gòu)，治療或預(yù)防潛在的骶韌帶松弛，適用于所有POP患者，通過恢復(fù)解剖關(guān)系使CPP得到明顯改善，為物理治療無效的原因不明的CPP提供一種治療思路。本研究術(shù)后12個月內(nèi)患者主、客觀治愈率均較高，但隨訪時間僅1年，長期效果尚待繼續(xù)觀察。

圖1 盆腔疼痛評分圖譜：A.泌尿生殖疼痛圖譜；B.盆底肌肉疼痛圖譜(上面觀)；C.膀胱疼痛圖譜(冠狀面)(Umb-臍；Pu-恥骨；CI-陰蒂；U-尿道；Isc-坐骨海綿體肌；Cb-球海綿體??；V-前庭；Tp-會陰淺橫??；Pn-會陰體；A-肛門；Cx-尾骨；AR-肛尾縫；Pir-梨狀??；C-尾骨肌；IS-坐骨棘；IC-髂尾?。籔C-恥尾??；PR-恥骨直腸??；OI-閉孔內(nèi)??；R-右側(cè)；L-左側(cè)) 圖2 切除子宮的高位骶韌帶懸吊手術(shù)：A.第1、2針在坐骨棘水平由骶韌帶宮頸段近端進針；B.第1、2針由骶主韌帶復(fù)合體水平出針，縫合結(jié)扎；C.第3、4針在高于坐骨棘水平由骶韌帶宮頸段遠端進針,第3、4針由陰道殘端前后壁中點出針；D.兩段四點縫合完畢，盆腔上面觀(切除子宮)，a、b為四點縫合完畢后的第1、2針位置，c、d為四點縫合完畢后的第3、4針位置 圖3 保留子宮的高位骶韌帶懸吊手術(shù)：A.盆腔上面觀，游離骶韌帶，暴露輸尿管；B.第1、2針在坐骨棘水平骶韌帶宮頸側(cè)遠端進針，分別于宮頸環(huán)兩側(cè)出針；C.第3、4針在高于坐骨棘水平骶韌帶骶骨側(cè)近端進針，分別于宮頸環(huán)后部中點出針；D.兩段四點縫合收緊打結(jié)完畢，盆腔上面觀(保留子宮)，a、b為四點縫合完畢后第1、2針位置，c、d為四點縫合完畢后第3、4針位置

表1 術(shù)前及術(shù)后評分對比

3.2 子宮骶韌帶高位兩段陰道頂端四點懸吊術(shù)的特點

兩側(cè)子宮骶韌帶對稱起自S2～S3水平，逐漸縮窄、扇形下行，止于宮頸周圍環(huán)，長12～14 cm，分為子宮頸部、中間部和骶部。骶韌帶是骨盆支撐系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[26]，建立了子宮頸和陰道上部的一級支撐。體外研究顯示，子宮骶韌帶頸部正常情況下承受超過17 kg的負荷[27]。POP患者骶韌帶被拉長，其內(nèi)無髓神經(jīng)末梢同時受到牽拉而延伸甚至暴露在外。雖然POP不是CPP的直接病因，但脫垂的發(fā)生仍可導(dǎo)致盆腔疼痛[28]。手術(shù)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)后，此類牽拉對神經(jīng)根的刺激可減輕甚至消失，達到治療反復(fù)發(fā)作的CPP的目的。蘆珍珍等[29]報道髂恥韌帶懸吊術(shù)可通過恢復(fù)解剖關(guān)系，糾正脫垂，術(shù)后POP-Q評分及生活質(zhì)量評分均較術(shù)前明顯改善，為本研究手術(shù)方式設(shè)計起到一定指導(dǎo)作用，提示在抗脫垂手術(shù)中要注意全盆腔解剖關(guān)系的恢復(fù)。

結(jié)締組織異?？赡軐?dǎo)致POP[30]。骶韌帶組織穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素包括細胞外基質(zhì)蛋白的數(shù)量、超微結(jié)構(gòu)等，如膠原蛋白、纖維連接蛋白、彈性蛋白及其受體[31]。與正常人的骶韌帶相比，受機械應(yīng)力而拉長的骶韌帶中細胞數(shù)目減少，成纖維細胞也不同程度拉長、變形[32～34]。成纖維細胞可合成膠原蛋白的前體，包括COL1A1(α-Ⅰ型膠原)和COL3A1(α-Ⅲ型膠原)及彈性蛋白，它們被分泌到細胞外基質(zhì)中并組成膠原纖維。其中最重要的膠原亞型是Ⅰ型和Ⅲ型膠原，Ⅰ型膠原賦予結(jié)締組織的強度，Ⅲ型膠原和彈性蛋白賦予其靈活性。因此，膠原蛋白和彈性蛋白是子宮韌帶結(jié)締組織的重要成分[35]。過度的機械應(yīng)力可抑制人子宮骶韌帶成纖維細胞(human uterosacral ligament fibroblasts, hUSLFs)生長[36]，并降低細胞外基質(zhì)組分、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原和彈性蛋白的mRNA和蛋白表達水平。因此，骶韌帶松弛的患者，無論是因解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的POP，還是因牽涉導(dǎo)致的CPP，其成纖維細胞均發(fā)生相似的改變。Han等[37]的體外實驗顯示，低溫等離子處理液可減少hUSLFs細胞凋亡，促進成纖維細胞生長。該處理或其他類似手段是否可增強骶韌帶強度，進而減少對神經(jīng)根的刺激，改善CPP，有待進一步研究。

綜上所述，1年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮骶韌帶高位兩段四點懸吊術(shù)對POP合并CPP有良好的近期療效。